類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二是一種病因不明的自身免疫性疾病多見于中年女性我國患病率約為

0.32-0.36%第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二臨床特征以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二RA足第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5）

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3＞10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測（0-3）

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低低度陽性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高低度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1）＜6周0≥6周1急性期反應(yīng)物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)6分或以上肯定RA診斷第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二治療方案—藥物治療NSAIDsDMARD/SAARD/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素植物藥第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)關(guān)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”、“痹病”、“風(fēng)濕病”范疇。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)尙有多種病名稱呼與RA相關(guān)。歷節(jié)：《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐?！睔v節(jié)風(fēng)：《諸病源候論》“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二“白虎病”、“白虎歷節(jié)”

《濟(jì)生方》“白虎歷節(jié)……其痛徹骨，如虎之嚙，故名白虎也”。近代又稱為“尫痹”、“頑痹”。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二金實(shí)老師習(xí)醫(yī)已五十載，于類風(fēng)關(guān)證治小有心得，簡言之：一個(gè)原則，六個(gè)要點(diǎn)。

第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二一個(gè)原則：以辯證為主結(jié)合辨病的治療原則——辯證論治是基礎(chǔ)中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，從無一方包括百病，一病只限一方之說。證變方變，藥隨證轉(zhuǎn)?！Y(jié)合辨病治療中醫(yī)病的特點(diǎn)：風(fēng)濕痹阻骨節(jié)肌肉脈絡(luò)。西醫(yī)病的特點(diǎn)：結(jié)締組織自身免疫損害。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二六個(gè)治療要點(diǎn)：（一）、風(fēng)濕相搏，當(dāng)先發(fā)汗《金匱》：“風(fēng)濕相搏，一身盡痛，法當(dāng)汗出而解?！膘铒L(fēng)除濕可貫穿使用于RA全過程，但不一定發(fā)表取汗。發(fā)表取汗法適應(yīng)證：RA初起，氣候驟變，腫痛驟然加重。功效：微微汗出，汗出痛減，可用一周，甚至一、二個(gè)月。常用藥：輕者羌、獨(dú)、荊、防等，重者非麻黃、桂枝、細(xì)辛莫屬。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二（二）、病情活動(dòng)多用清法清法適應(yīng)證（1）風(fēng)濕熱痹當(dāng)清：急性活動(dòng)常見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，身熱煩渴——風(fēng)濕熱痹（2）腫痛急劇加重，ESR、RF明顯上升，只要無明顯寒象，即可作熱證處理，亦當(dāng)清。功效：有利于抑制病勢，緩解病情。常用藥：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黃柏、水牛角、鬼箭羽、黃芩、山梔、桑枝等。（3）溫清并用急性活動(dòng)期既有關(guān)節(jié)冷痛，畏寒喜溫等寒象，又兼有發(fā)熱煩渴，苔黃，ESR、RF明顯升高等表現(xiàn)，應(yīng)溫清并用。功效：減輕癥狀，控制病情。常用藥：桂枝、芍藥、知母、制附片、黃柏、防風(fēng)、靈仙、白芷、忍冬藤、尋骨風(fēng)等。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二（三）痹從絡(luò)治，剔絡(luò)和絡(luò)經(jīng)絡(luò)是氣血津液運(yùn)行的通道，也是邪氣侵襲人體的途徑。絡(luò)脈有廣義與狹義之分，廣義的絡(luò)脈泛指人體整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)；狹義的絡(luò)脈是指由十五絡(luò)分出的網(wǎng)絡(luò)全身的細(xì)微氣血津液運(yùn)行通道。RA以小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，滑膜炎為基本病理改變，血管翳，骨破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，病情迀延反復(fù)，以上病變特點(diǎn)均與絡(luò)病有關(guān)。葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二1、蟲類剔絡(luò)葉天士：“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動(dòng)物藥使血無凝著，氣可宣通。”吳鞠通：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。除去部分珍稀保護(hù)動(dòng)物，價(jià)格昂貴，藥源稀少動(dòng)物，作用緩和，食療動(dòng)物藥。常用藥：全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蠐螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角膠、晚蠶砂、螞蟻、壁虎等。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二《本草綱目》52巻，記載動(dòng)物藥243種，其中有關(guān)袪風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，治痹定痛藥物45味?！吨腥A本草》記載袪風(fēng)濕，治痹痛的動(dòng)物藥100余種。按動(dòng)物來源分類涉及哺乳動(dòng)物，節(jié)肢動(dòng)物，環(huán)節(jié)動(dòng)物、爬行動(dòng)物、兩棲動(dòng)物、魚類、鳥類等。上述藥物各具特性，宜辨證選用。動(dòng)物藥應(yīng)用要點(diǎn)：辨證選藥合理配伍，協(xié)同增效，切忌堆砌組方。審察利弊，減少毒副作用。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二2、化瘀通絡(luò)血絡(luò)痹阻，不通則痛，當(dāng)化瘀通絡(luò)。RA病期與瘀血關(guān)系：早期瘀滯、中期瘀結(jié)、晚期瘀積。常用藥：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鱉蟲、全蝎、水蛭等蟲類藥。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二3、化痰開絡(luò)RA病期與痰關(guān)系：早期痰濕，中期痰濁，晚期老痰頑痰。常用藥：南星、白芥子、半夏、茯苓、蒼術(shù)、白附子、陳皮、枳殼、竹茹、石菖蒲、僵蠶、地龍、全蝎、蠶砂等蟲類藥。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二4、藤類入絡(luò)藤類緾繞蔓延，無所不至。《本草便讀》：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。常用藥：雞血藤、忍冬藤、大血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雷公藤等。各具特點(diǎn)，選擇使用。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二5、養(yǎng)血和絡(luò)《醫(yī)學(xué)心悟》：痹者“散風(fēng)為主，而以除寒袪濕佐之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。”常用藥：當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃、阿膠、鹿角膠、龜板膠等。個(gè)人體會(huì)：治血強(qiáng)于補(bǔ)腎。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二（四）疼痛劇烈，強(qiáng)力定痛。常用藥：川草烏、穿山甲、徐長卿、馬錢子、細(xì)辛