糖尿病患者阿司匹林應(yīng)用指征

糖尿病患者阿司匹林應(yīng)用指征第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療規(guī)范應(yīng)用更多獲益最佳劑型選擇正確用藥時(shí)間第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)糖尿病患病人群基數(shù)大

心血管疾病危害嚴(yán)重心血管疾病是糖尿病患者的首要死亡原因，報(bào)道顯示糖尿病患者近80%的死亡歸因于心血管疾病DiabetesCare1999,22(Suppl.2):B89-B96糖尿病死亡原因心血管疾病其他最新流調(diào)研究顯示我國(guó)目前糖尿病患者發(fā)病人數(shù)高達(dá)1.14億JAMA.2013;310(9):948-958.第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者高達(dá)75%的CVD發(fā)生歸因于高血壓Furthermore,upto75%ofCVDindiabetesmaybeattributabletohypertensionHypertension.2001;37:1053-1059數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者高達(dá)75%的心血管疾病是由高血壓導(dǎo)致的，因此，因加強(qiáng)對(duì)糖尿病合并高血壓患者心血管疾病的管理。高血壓導(dǎo)致糖尿病患者CVD事件第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床常見(jiàn)糖尿病患者合并高血壓數(shù)據(jù)顯示目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率為11.6%，糖尿病患者高達(dá)1.14億2013中國(guó)心血管病報(bào)告估算我國(guó)高血壓患者已達(dá)2.7億JAMA.2013;310(9):948-9582013中國(guó)心血管病報(bào)告63.8%的男性糖尿病患者合并高血壓62.1%的女性糖尿病患者合并高血壓高血壓2.7億糖尿病1.14億每5例糖尿病患者中至少3例合并高血壓SingaporeMedJ.

2008Nov;49(11):868-73第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病合并高血壓患者

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加與血壓正常非糖尿病患者相比，糖尿病和高血壓顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)：高血壓可使糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加2倍糖尿病患者高血壓患者糖尿病合并高血壓患者JHypertens.1993Mar;11(3):319-25CVD風(fēng)險(xiǎn)2倍CVD風(fēng)險(xiǎn)CVD風(fēng)險(xiǎn)2倍4倍第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者僅進(jìn)行降壓治療獲益有限NEnglJMed.2010;362:1575-85119.3133.5樣本：n=4733，2型糖尿病，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）和常規(guī)降壓組（SBP<140mmHg）主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和腦卒中，或心血管源性死亡，中位數(shù)隨訪4.7年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率年年119.3133.5ACCORD研究：與常規(guī)降壓治療相比，糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療后不增加臨床獲益，患者仍存在一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療規(guī)范應(yīng)用更多獲益最佳劑型選擇正確用藥時(shí)間第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多項(xiàng)指南均推薦糖尿病患者進(jìn)行綜合防治2013AACE2型糖尿病綜合管理流程圖2015ADA糖尿病指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南綜合防治第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Steno-2研究顯示：綜合因素強(qiáng)化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001隨訪年限

（年）常規(guī)治療組綜合因素強(qiáng)化治療組

任意心血管事件累積發(fā)生率（%）020406080012345678910111213樣本：研究共納入160例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及綜合因素強(qiáng)化治療組；綜合因素強(qiáng)化治療包括強(qiáng)化降糖、調(diào)脂治療、降壓治療、應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和阿司匹林主要終點(diǎn)：全因死亡第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中國(guó)人群研究顯示：對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化

多因素干預(yù)，可達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防作用研究樣本：共納入150例病程小于1年，通過(guò)超聲掃描3條大動(dòng)脈不伴有臨床動(dòng)脈硬化性疾病或亞臨床動(dòng)脈硬化跡象的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組。強(qiáng)化干預(yù)組治療包括強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制及阿司匹林100mg/d。研究結(jié)果：通過(guò)對(duì)病程短的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可以達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防研究提示：對(duì)糖尿病患者盡早給予強(qiáng)化多因素干預(yù)可使獲益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常規(guī)干預(yù)組強(qiáng)化干預(yù)組亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化%﹡與常規(guī)干預(yù)組相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567隨訪時(shí)間（年）403020100第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2001年，美國(guó)糖尿病教育計(jì)劃（NDEP）提出ABC策略：以糖尿病患者為中心，改善各個(gè)危險(xiǎn)因素的ABC項(xiàng)目正式啟動(dòng)。ABC——綜合防治的新理念/media/ABCsFlyer.pdf第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013中國(guó)2型糖尿病指南：

2型糖尿病患者ABC標(biāo)準(zhǔn)治療篩查和臨床決策路徑A

阿司匹林B血壓C血脂中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2015ADA糖尿病指南同樣肯定

多危險(xiǎn)因素綜合管理在心血管疾病防治的地位2015ADA糖尿病指南強(qiáng)調(diào)綜合控制多重危險(xiǎn)因素是有效預(yù)防和延緩糖尿病患者心血管病的重要手段DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57綜合管理糖尿病高血壓血脂異?？寡“逯委煹?4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2015ADA新指南仍強(qiáng)調(diào)心血管病綜合防治：

阿司匹林推薦不變，其他控制目標(biāo)有所調(diào)整2014年ADA指南12015年ADA指南2A+糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.0%餐前血糖：70–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L＜7.0%餐前血糖：80–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L使用阿司匹林（Aspirin）75-162mg/d高?；颊撸耗行裕?0歲，女性＞60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*中?；颊撸耗行裕?0歲，女性＞60歲或男性＜50歲，女性＜60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*B+血壓(Bloodpressurecontrol)＜140/80mmHg＜140/90mmHgC+血脂（Cholesterol）未合并CVDLDL-C＜2.6mmol/L無(wú)血脂控制目標(biāo)值，僅按患者危險(xiǎn)水平進(jìn)行血脂治療推薦合并CVDLDL-C＜1.8mmol/L*心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿+A代表A1c和Aspirin;B代表Bloodpressure；C代表Cholesterol，引自2013中國(guó)2型糖尿病防治指南1.Diabetes

Care.

2014

Jan;37Suppl1:S14-802.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療規(guī)范應(yīng)用更多獲益最佳劑型選擇正確用藥時(shí)間第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生

大血管病變的重要原因JThrombHaemost2004;2:1282–91糖尿病可通過(guò)增強(qiáng)患者血小板活性，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)：第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓同樣可導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)

增加血栓風(fēng)險(xiǎn)MPA:單核細(xì)胞-血小板聚集；PDNO：血小板衍生一氧化氮；RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)；SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)AmJHypertens2010;23:229-236高血壓血管內(nèi)皮損傷—?jiǎng)用}粥樣硬化病變凝血和纖溶途徑異常血液粘稠度增高血小板活化粘附MPA形成聚集剪力SNSRASPDNO血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林是預(yù)防心血管事件的重要防線

——預(yù)防血栓形成血栓素A2途徑阿司匹林環(huán)氧化酶（COX）抑制劑血小板抑制血栓素A2受體血栓素A2無(wú)血栓即無(wú)事件發(fā)生?。?！DiabetesCare26:2181–2188,2003第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Lancet1998;351:1755–62.

心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)36%15%HOT研究證實(shí)阿司匹林顯著降低伴糖尿病的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)p=0.03p=0.002主要心血管事件：致死性和非致死性心肌梗死，致死性和非致死性卒中，以及其他原因的心血管死亡N=18790，50-80歲高血壓患者。在降壓治療的基礎(chǔ)上，阿司匹林75mg/d，目標(biāo)DBP分別為≤90mmHg,≤85mmHg,≤80mmHg，隨訪3.8年。結(jié)果顯示伴糖尿病的高血壓患者獲益與HOT整體人群獲益一致第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013中國(guó)2型糖尿病防治指南國(guó)內(nèi)外糖尿病指南一致推薦10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%的高?；颊呤褂冒⑺酒チ诌M(jìn)行一級(jí)預(yù)防2013中國(guó)2型糖尿病防治指南高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10%）：包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）推薦小劑量阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防2015ADA指南10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>10%(大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?的糖尿病患者DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二男性＞50歲或女性＞60歲糖尿病合并高血壓患者

屬于高危人群，使用阿司匹林更多獲益高危應(yīng)使用阿司匹林高血壓男性＞50歲或女性＞60歲糖尿病Circulation1998;97;1837-1847以男性為例，按照Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算，年齡大于50歲以上至少積3分；血壓如高于140/90mmHg則至少積2分；糖尿病積2分；總計(jì)至少7分，換算為10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10%。2015ADA指南推薦糖尿病高危人群（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%）應(yīng)使用阿司匹林DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療規(guī)范應(yīng)用更多獲益最佳劑型選擇正確用藥時(shí)間第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低結(jié)果顯示，阿司匹林腸溶片胃腸道不良反應(yīng)（主要是上腹不適，惡心／納差）發(fā)生率明顯低于普通阿司匹林臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林組：100～300mg／d，1次／d，口服3～6個(gè)月；阿司匹林腸溶片組：80～300mg／d，1次／d，口服3～6個(gè)月；最佳劑型選擇第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林腸溶片顯著降低胃部損害AlimentPharmacolTher1999;13:1109-111441例志愿者隨機(jī)分至阿司匹林腸溶片100mg或普通阿司匹林100mg。結(jié)果顯示，與普通阿司匹林相比，阿司匹林腸溶片100mg/d對(duì)胃腸道損害明顯減少43.532.521.500.51P=0.009P=0.0002P=0.006P=0.037胃竇胃體胃底胃竇胃體胃底第1天第7天阿司匹林腸溶片阿司匹林平片平均胃粘膜損傷評(píng)分（±SD）最佳劑型選擇第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二日本研究提示：長(zhǎng)期使用腸溶劑型100mg

較緩沖劑型81mg更安全Riskoferosionwaslowerwithenteric-coatedaspirinthanwithbufferedaspirin:oddsratio(OR)0.47(0.32–0.70,p=0.0002).阿司匹林緩沖劑型*81mg阿司匹林腸溶劑型100mg潰瘍糜爛未見(jiàn)胃十二指腸粘膜破損患者比例*阿司匹林緩沖劑型（bufferedaspirin）指將碳酸鈣或氧化鎂與阿司匹林混合，以中和（緩沖）胃內(nèi)酸性環(huán)境，起到胃保護(hù)的作用胃十二指腸粘膜糜爛風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林腸溶劑型100mg較阿司匹林緩沖劑型81mg53%p=0.0002日本全國(guó)范圍內(nèi)多中心注冊(cè)研究，N=1454,使用阿司匹林≥1個(gè)月的CVD高?；颊撸ń?0%有心腦血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林腸溶劑型，其中92.8%使用100mg，10.6%的患者使用阿司匹林緩沖劑型，其中96.2%使用81mg，阿司匹林平均療程為4.6年。所有患者均行胃鏡檢查有無(wú)胃十二指腸潰瘍和糜爛。MAGIC（

阿司匹林致胃腸道并發(fā)癥治療）研究JGastroenterol.2014May;49(5):814-24.最佳劑型選擇第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二拜耳公司阿司匹林腸溶片

腸道內(nèi)緩慢釋放中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。拜耳公司阿司匹林腸溶片最佳劑型選擇第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二*胃腸道不良反應(yīng)：上腹不適、腹脹、反酸、噯氣等納入404例近3年服用阿司匹林腸溶片（100mg,1次/d）≥3個(gè)月、年齡>65歲的老年患者，按服用藥物不同分為拜耳公司阿司匹林腸溶片組232例和普通阿司匹林腸溶片組172例。結(jié)果顯示，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道影響明顯低于普通阿司匹林腸溶片。中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):55-57較國(guó)產(chǎn)阿司匹林腸溶片，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道黏膜的影響顯著降低P＜0.01最佳劑型選擇第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二-79%-85%拜耳公司阿司匹林腸溶片100mg可降低胃刺激發(fā)生率研究開(kāi)始拜耳公司阿司匹林腸溶片100mg治療24個(gè)月后患者（%）胃燒灼感DariusH.Aspirinprotect.AnwendungsbeobachtungdokumentiertguteVertr?glichkeit.PharmZtgAugust20062739例患者予腸溶阿司匹林100mg/天初始治療或從普通阿司匹林平片不耐受改服腸溶劑。隨訪2年。胃部不適最佳劑型選擇第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二進(jìn)食延長(zhǎng)阿司匹林腸溶片在胃內(nèi)停留時(shí)間CLINPHARMACOLTHER1987;41:11-7交叉研究，八名健康受試者（4名男性和4名女性）空腹或進(jìn)食后（早餐，4小時(shí)后午餐）接受阿司匹林腸溶片（648mg）,評(píng)估阿司匹林腸溶片吸收變異與胃停留時(shí)間（GRT）的關(guān)系。結(jié)果顯示：進(jìn)食后GRT的明顯延長(zhǎng)（0.8±0.5vs5.9±3.3小時(shí)；P＜0.005）。胃內(nèi)滯留時(shí)間（hr）男性禁食男性進(jìn)食女性禁食女性進(jìn)食禁食進(jìn)食最佳用藥時(shí)間第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二進(jìn)食延遲阿司匹林腸溶片的吸收吸收達(dá)峰值時(shí)間（h）進(jìn)食后阿司匹林在體內(nèi)吸收達(dá)峰值的時(shí)間明顯延遲，未進(jìn)食組和進(jìn)食組阿司匹林腸溶片吸收達(dá)峰值的時(shí)間分別為8.3±2.9和13.8±4.5小時(shí)。P<0.025CLINPHARMACOLTHER1987;41:11-7禁食進(jìn)食最佳用藥時(shí)間8.313.8第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二餐前服用阿司匹林腸溶片可降低

胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率選擇晚餐后服用阿司匹林腸溶片100mg出現(xiàn)腹部不適癥狀和大便潛血陽(yáng)性的患者(n=43)，經(jīng)過(guò)停藥及相應(yīng)的保護(hù)胃粘膜治療至癥狀完全消失、大便潛血陰性至少1周后重新服用，改為晚餐前20-30min。觀察不同時(shí)間給予阿司匹林后患者出現(xiàn)胃腸道副作用的情況。服藥時(shí)間上腹痛燒灼感反酸噯氣飽脹不適大便潛血（+）晚餐后服藥161484126晚餐前服藥130140P<0．001中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2005年5月第8卷第5期最佳用藥時(shí)間第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林改為睡前服用

并未能達(dá)到直接臨床獲益然而此研究以血小板活性為觀察指標(biāo)，而非臨床終點(diǎn)，故不能將其結(jié)果直接引申至臨床效應(yīng)，且樣本量小，研究期限短，因此臨床價(jià)值不大，還需要未來(lái)更多深入研究。ThrombHaemost.