鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作規(guī)程

護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程目錄1、患者入院護(hù)理流程2、患者出院護(hù)理流程3、患者入院健康教育指導(dǎo)流程4、患者住院期間健康教育指導(dǎo)流程5、患者出院健康教育指導(dǎo)流程6、患者衛(wèi)生處置流程7、執(zhí)行長期醫(yī)囑流程8、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑流程9、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程10、患者術(shù)前護(hù)理工作流程11、術(shù)后患者護(hù)理流程12、患者床位調(diào)換工作流程13、患者輸液護(hù)理工作流程14、輸血反應(yīng)應(yīng)急流程15、心電圖機(jī)使用操作流程16、監(jiān)護(hù)儀操作流程17、呼吸機(jī)操作流程18、電動(dòng)吸引器操作流程19、搶救車管理操作流程20、危重病人護(hù)理工作流程21、基礎(chǔ)護(hù)理工作流程患者入院護(hù)理流程醫(yī)生開具住院通知單普通患者門診急癥或急診患者患者或家屬持住院通知單電話通知病房急診重癥患者醫(yī)護(hù)員陪護(hù)到住院處辦理手續(xù)辦理住院手續(xù)主班護(hù)士接待患者，安排床位通知醫(yī)生通知責(zé)任護(hù)士入科介紹測量生命體征衛(wèi)生處置執(zhí)行醫(yī)囑患者出院護(hù)理流程醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑責(zé)任護(hù)士注銷各種執(zhí)行單與床頭牌及標(biāo)識(shí)主班護(hù)士遵醫(yī)囑終止醫(yī)囑并核實(shí)費(fèi)用責(zé)任護(hù)士注銷各種執(zhí)行單與床頭牌及標(biāo)識(shí)主班護(hù)士遵醫(yī)囑終止醫(yī)囑并核實(shí)費(fèi)用領(lǐng)取出院帶藥，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)領(lǐng)取出院帶藥，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)出院指導(dǎo)發(fā)放滿意度調(diào)查表辦理出院手續(xù)發(fā)放滿意度調(diào)查表辦理出院手續(xù)整理病歷整理病歷患者結(jié)賬患者結(jié)賬責(zé)任護(hù)士送患者出院責(zé)任護(hù)士送患者出院終末處理終末處理患者入院健康教育流程患者入住病房主班護(hù)士熱情接待患者安排床位通知醫(yī)生通知責(zé)任護(hù)士，送患者至病房責(zé)任護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行自我介紹（熱情接待患者）評(píng)估患者，并針對(duì)性地進(jìn)行入科介紹評(píng)估患者基本情況介紹相關(guān)疾病填寫“住院患者護(hù)理計(jì)劃/健康教育單”評(píng)估健康教育效果患者住院期間健康教育流程責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估評(píng)估程序：病情、疾病知識(shí)的掌握和接受能力根據(jù)評(píng)估情況制定健康教育計(jì)劃(治療、護(hù)理、圍手術(shù)期、特檢)填寫“住院患者護(hù)理計(jì)劃/健康教育單”落實(shí)健康教育計(jì)劃評(píng)估健康教育效果根據(jù)評(píng)估結(jié)果強(qiáng)化指導(dǎo)患者出院健康教育流程患者康復(fù)期責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行康復(fù)期健康教育醫(yī)生通知出院責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者需求講解辦理出院手續(xù)步驟評(píng)估康復(fù)期健康教育效果進(jìn)行出院帶藥、復(fù)查及疾病保健、預(yù)防知識(shí)的強(qiáng)化指導(dǎo)患者衛(wèi)生處置流程患者入院普通患者危重患者責(zé)任護(hù)士將責(zé)任護(hù)士患者帶至床旁，評(píng)估患者病情及自理能力完成衛(wèi)生處置協(xié)助完成衛(wèi)生處置若因病情危重當(dāng)班不能完成需嚴(yán)格交接班愛護(hù)體貼患者，保護(hù)患者隱私定期評(píng)估患者，保持患者清潔舒適執(zhí)行長期醫(yī)囑流程醫(yī)生開具長期醫(yī)囑（下達(dá)電子醫(yī)囑或紙質(zhì)醫(yī)囑發(fā)送/交給護(hù)士）主班護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑，打印或抄寫治療處置單并在醫(yī)囑單上簽字治療班護(hù)士責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑將執(zhí)行單簽字后保存

執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑流程將執(zhí)行單簽字后保存主班護(hù)士打印或抄寫臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單臨時(shí)醫(yī)囑單上責(zé)任護(hù)士簽名治療班護(hù)士責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)囑

緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程將執(zhí)行單簽字后保存主班護(hù)士打印或抄寫臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單臨時(shí)醫(yī)囑單上責(zé)任護(hù)士簽名治療班護(hù)士責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)囑搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)后準(zhǔn)備藥物兩人核對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑，并記錄用藥，保留空安瓿搶救結(jié)束后，監(jiān)督醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑兩人核對(duì)空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字患者術(shù)前護(hù)理流程醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑值班護(hù)士接到手術(shù)通知通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一日病房責(zé)任護(hù)士手術(shù)室護(hù)士衛(wèi)生處置、備皮、藥物過敏試驗(yàn)、根據(jù)術(shù)前訪視制度交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、到病房訪視患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及相應(yīng)?？茰?zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日責(zé)任護(hù)士做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室人員核對(duì)患者信息，交接病歷、物品、藥物填寫手術(shù)/介入患者交接記錄單，雙方確認(rèn)簽字接患者入手術(shù)間，手術(shù)室護(hù)士熱情接待患者術(shù)后護(hù)理流程準(zhǔn)備接收術(shù)后患者責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備床單元及其它術(shù)后用物接患者，根據(jù)麻醉方式安置臥位，給予相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估患者、固定引流裝置、保持管路通暢與送患者人員交接并簽字觀察病情，執(zhí)行醫(yī)囑術(shù)后指導(dǎo)、心理護(hù)理做好記錄，嚴(yán)格交接班患者床位調(diào)換工作流程根據(jù)病房情況調(diào)換床位，由主班護(hù)士統(tǒng)一安排調(diào)整微機(jī)一覽牌、病歷夾至新床位根據(jù)病房情況調(diào)換床位，由主班護(hù)士統(tǒng)一安排調(diào)整微機(jī)一覽牌、病歷夾至新床位通知責(zé)任護(hù)士通知醫(yī)生及治療護(hù)士向患者說明目的，取得合作評(píng)估患者情況，正確搬運(yùn)患者觀察調(diào)床后患者病情認(rèn)真做好交接班更改腕帶、床頭牌及藥品等上面的床號(hào)整理原床單位，并進(jìn)行終末消毒更改治療單、護(hù)理單上的床號(hào)，與責(zé)任護(hù)士核對(duì)向患者及家屬介紹新環(huán)境境境患者輸液護(hù)理工作流程將靜脈輸液醫(yī)囑打印輸液單：放在治療本內(nèi)供護(hù)士在治療室內(nèi)備藥核對(duì)及交接班時(shí)使用輸液單：放在治療本內(nèi)供護(hù)士在治療室內(nèi)備藥核對(duì)及交接班時(shí)使用輸液卡片：輸液卡片：粘貼于輸液袋上護(hù)士掌握患者病情、藥物作用、副作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度配藥過程中嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌加藥時(shí)根據(jù)輸液卡片認(rèn)真核對(duì)所加藥物，加藥后在輸液單上注明加藥者、加藥時(shí)間床旁：認(rèn)真執(zhí)行“三查九對(duì)”，嚴(yán)格靜脈輸液操作調(diào)節(jié)滴速觀察患者情況，在床邊護(hù)理記錄卡上做好記錄保持給藥途徑暢通，加強(qiáng)巡視觀察用藥后的作用、副作用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處心電圖機(jī)使用操作流程向病人解釋（清醒病人）向病人解釋（清醒病人）準(zhǔn)備病人（平臥、四肢平放）準(zhǔn)備病人（平臥、四肢平放）胸導(dǎo)聯(lián)V1：胸骨右緣第四間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2與V4聯(lián)線的中點(diǎn)胸導(dǎo)聯(lián)V1：胸骨右緣第四間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2與V4聯(lián)線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線，與V4同一水平V6：左腋中線，與V4同一水平肢導(dǎo)聯(lián)右上肢：紅右下肢：黑左上肢：黃左下肢：藍(lán)酒精棉球清潔導(dǎo)聯(lián)接觸部位接上各導(dǎo)聯(lián)線接上各導(dǎo)聯(lián)線關(guān)機(jī)，從病人身上取下電極關(guān)機(jī)，從病人身上取下電極按START鍵開始記錄關(guān)閉電源開關(guān)按START鍵開始記錄關(guān)閉電源開關(guān)心電圖紙上標(biāo)導(dǎo)聯(lián)并寫上姓名、日期、時(shí)間心電圖紙上標(biāo)導(dǎo)聯(lián)并寫上姓名、日期、時(shí)間整理導(dǎo)聯(lián)線放回原處整理導(dǎo)聯(lián)線放回原處監(jiān)護(hù)儀操作流程準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物做好解釋工作做好解釋工作評(píng)估周圍環(huán)境及光照情況，有無電波干擾評(píng)估周圍環(huán)境及光照情況，有無電波干擾連接電源線，打開監(jiān)護(hù)儀連接電源線，打開監(jiān)護(hù)儀暴露病人胸部，選擇電極安放位置，局部用酒精脫脂暴露病人胸部，選擇電極安放位置，局部用酒精脫脂將電極片連接至導(dǎo)線上，按標(biāo)示貼電極片將電極片連接至導(dǎo)線上，按標(biāo)示貼電極片選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰無干擾，主波向上選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰無干擾，主波向上安慰體貼病人，交代注意事項(xiàng)調(diào)節(jié)心率、血壓、氧飽和度、呼吸上下限及血壓間隔時(shí)間調(diào)整心電圖的波形大小，QRS波形應(yīng)＞0.5mv安慰體貼病人，交代注意事項(xiàng)調(diào)節(jié)心率、血壓、氧飽和度、呼吸上下限及血壓間隔時(shí)間調(diào)整心電圖的波形大小，QRS波形應(yīng)＞0.5mv呼吸機(jī)操作流程呼吸機(jī)備用狀態(tài)觀察通氣效果（紫紺改善、血?dú)夥治銮闆r、血氧飽和度監(jiān)測）設(shè)置通氣參數(shù)（調(diào)整參數(shù)）選擇通氣模式（VOLUME/PRESSURE、A/CSIMV/CPAP）連接病人設(shè)置報(bào)警選擇（NIPPV/IPPV）濕化瓶加蒸餾水接通電源開啟（ON/OOF）呼吸機(jī)備用狀態(tài)觀察通氣效果（紫紺改善、血?dú)夥治銮闆r、血氧飽和度監(jiān)測）設(shè)置通氣參數(shù)（調(diào)整參數(shù)）選擇通氣模式（VOLUME/PRESSURE、A/CSIMV/CPAP）連接病人設(shè)置報(bào)警選擇（NIPPV/IPPV）濕化瓶加蒸餾水接通電源開啟（ON/OOF）電動(dòng)吸引器操作流程素質(zhì)要求素質(zhì)要求備吸引器、吸痰管、接電源、檢查吸引器性能、治療盤放到病人床旁備齊用物備吸引器、吸痰管、接電源、檢查吸引器性能、治療盤放到病人床旁備齊用物核對(duì)、解釋（對(duì)清醒者）病人頭轉(zhuǎn)向操作者病人準(zhǔn)備核對(duì)、解釋（對(duì)清醒者）病人頭轉(zhuǎn)向操作者病人準(zhǔn)備插管濕潤導(dǎo)管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉插管濕潤導(dǎo)管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉右手持鉗，將吸痰管插入（插管時(shí)，左手折疊導(dǎo)管末端避免產(chǎn)生負(fù)壓），然后左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸痰右手持鉗，將吸痰管插入（插管時(shí)，左手折疊導(dǎo)管末端避免產(chǎn)生負(fù)壓），然后左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸痰觀察面色、吸吸道是否通暢觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情及痰量、性質(zhì)記錄病情及痰量、性質(zhì)協(xié)助病人取舒適體位（告知注意事項(xiàng)），整理床單位協(xié)助病人取舒適體位（告知注意事項(xiàng)），整理床單位用物清洗并消毒，定時(shí)消毒貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）用物清洗并消毒，定時(shí)消毒貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）清理用物清理用物搶救車管理操作流程↗專人負(fù)責(zé)：工作認(rèn)真，落實(shí)交接班制度準(zhǔn)備→搶救物品：定點(diǎn)、定數(shù)量↘搶救藥品：定點(diǎn)、定數(shù)量↗專人管理，定期檢查管理↘護(hù)士長每周檢查一次，有記錄、簽名交接班班交接，有記錄，有簽名↗有無過期、變質(zhì)藥品檢查→藥品固定數(shù)↘性能是否良好，清潔、消毒情況補(bǔ)充每班補(bǔ)充好固定數(shù)量使用推車至病人旁→遵醫(yī)囑使用搶救藥品及物品→用后推回原處清理→當(dāng)班補(bǔ)充

危重病人護(hù)理工作流程1、抽搐的護(hù)理流程初步判斷抽搐立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，積極治療原發(fā)??；3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測：1、生命體征及意識(shí)水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3初步判斷抽搐立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，積極治療原發(fā)病；3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測：1、生命體征及意識(shí)水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3、感、知覺；4、血電解質(zhì)；5、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專人救護(hù)；5、護(hù)欄保護(hù)。評(píng)估：突然意識(shí)喪失；頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。2、高熱的護(hù)理流程初步判斷高熱立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對(duì)因治療，糖皮質(zhì)激素；2、增加液體攝入：多飲開水，>2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液；3、必要時(shí)留取血標(biāo)本。監(jiān)測：1、降溫效果；初步判斷高熱立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對(duì)因治療，糖皮質(zhì)激素；2、增加液體攝入：多飲開水，>2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液；3、必要時(shí)留取血標(biāo)本。監(jiān)測：1、降溫效果；2、生命體征及意識(shí)水平；3、伴隨癥狀及熱型；4、皮膚狀況；5、營養(yǎng)狀況；6、液體出入量。緊急處理：1、物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦浴；2、心理安慰。評(píng)估：T≥39℃；皮膚潮紅、灼熱；心率加快；呼吸加強(qiáng)、加快。3、過敏性休克的護(hù)理流程過敏性休克立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測：1、意識(shí)；2過敏性休克立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測：1、意識(shí)；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：1、保持病室安靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護(hù)理；3、保持營養(yǎng)供給；4、提供心理支持；5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。緊急處理：1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、平臥或低半臥位；3、保暖；4、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。評(píng)估：接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷4、空氣栓塞的護(hù)理流程評(píng)估：輸液、輸血時(shí)出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；評(píng)估：輸液、輸血時(shí)出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。初步判斷空氣栓塞確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、激素；2、氣管解痙劑；3初步判斷空氣栓塞確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對(duì)癥處理。緊急處理：1、關(guān)閉輸液、輸血管道；2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背；3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；4、吸氧；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生監(jiān)測：監(jiān)測：1、生命體征；2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟體征；5、面色、胸悶、氣促、出汗等。5、室速、室顫的護(hù)理流程室速、室顫立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測：1、意識(shí)水平；2、心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；3、生命體征；4、復(fù)律效果及并發(fā)癥；5、藥物療效及副作用。保持舒適：1、環(huán)境安靜，減少探視；2室速、室顫立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測：1、意識(shí)水平；2、心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；3、生命體征；4、復(fù)律效果及并發(fā)癥；5、藥物療效及副作用。保持舒適：1、環(huán)境安靜，減少探視；2、保持大便通暢；3、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。緊急處理：1、絕對(duì)臥床休息；2、叩擊心前區(qū)，胸外按壓；3、心電監(jiān)護(hù)；4、開放兩路以上的靜脈通路；5、吸氧；6、做好電復(fù)律準(zhǔn)備；7、心理安慰。評(píng)估：黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難；心率150～300次/分，心電圖示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動(dòng)波；低血壓或血壓測不到；意識(shí)喪失、抽搐、休克。常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。初步判斷6、輸液發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理流程評(píng)估：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38評(píng)估：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38。C；惡心、嘔吐、頭痛、脈速。初步判斷輸液發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對(duì)癥處理。監(jiān)測：1、、生命體征；2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。初步判斷輸液發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對(duì)癥處理。監(jiān)測：1、、生命體征；2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩余液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時(shí)保暖；5、心理安慰。7、哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程+哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測：1、生命體征及意識(shí)；哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測：1、生命體征及意識(shí)；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血?dú)夥治觯?、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；7、藥物的作用和副作用。保持舒適：1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼；3、保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。緊急處理：1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰。評(píng)估：極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分；表情痛苦，大汗淋漓；呼氣時(shí)雙肺布滿哮鳴音；常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。初步判斷8、心源性休克的護(hù)理流程初步判斷低血容量性休克立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、血管活性藥；2、強(qiáng)心藥3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。監(jiān)測：1、生命體征；2、意識(shí)、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；初步判斷低血容量性休克立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、血管活性藥；2、強(qiáng)心藥3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。監(jiān)測：1、生命體征；2、意識(shí)、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；4、尿量；5、CVP；6、血?dú)夥治觥１３质孢m：1、避免過多搬動(dòng)；2、休息，減少干擾；3、原發(fā)病的治療。緊急處理：1、去枕平臥位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立靜脈通路；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。評(píng)估：焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；尿量<30ml/h；收縮壓<10.6kPa(80mmHg),脈壓差<2.7kPa(20mmHg)；呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。9、心臟驟停的護(hù)理流程評(píng)估：突然意識(shí)喪失或伴有抽搐；嘆息樣呼吸，呼吸停止；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到；瞳孔散大，發(fā)紺明顯；聽診心音消失；心電圖：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無脈搏的室速。初步判斷心臟驟停立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2配合完成點(diǎn)擊除顫；3、積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4、備臨時(shí)起搏器；5評(píng)估：突然意識(shí)喪失或伴有抽搐；嘆息樣呼吸，呼吸停止；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到；瞳孔散大，發(fā)紺明顯；聽診心音消失；心電圖：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無脈搏的室速。初步判斷心臟驟停立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2配合完成點(diǎn)擊除顫；3、積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4、備臨時(shí)起搏器；5、采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫。監(jiān)測：1、心率，心律、心電圖；2、血壓、脈搏、呼吸、體溫；3、意識(shí)、瞳孔、面色；4、尿量；5、血?dú)夥治觯?、CVP；7、末梢循環(huán)。保持舒適：1、保持病室安靜，減少探視；2、保持大便通暢，勿用力排便；3、少量多餐，忌飽餐；4、提供心理支持，重視病人的主觀感受。緊急處理：1、立即胸外按壓；2、開放氣道或人工氣道、供氧；3、酌情直流電除顫；4、心電監(jiān)護(hù)；5、建立靜脈通路；6、床邊特別護(hù)理。11、異物窒息的護(hù)理流程10、異物窒息的護(hù)理流程評(píng)估：突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；面色發(fā)紺。異物窒息緊急呼叫醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、排出異物者立即給予吸氧；2、不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準(zhǔn)備氣管切開；3評(píng)估：突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；面色發(fā)紺。異物窒息緊急呼叫醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、排出異物者立即給予吸氧；2、不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準(zhǔn)備氣管切開；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇。監(jiān)測：1、生命體征及意識(shí)水平；2、皮膚色澤；3、肺部體征。初步判斷初步判斷緊急處理：緊急處理：1、意識(shí)清醒者：立即讓病人的頭低到胸下水平，鼓勵(lì)咳嗽，背部扣擊法，腹部加壓沖擊法；2、昏迷者：立即將病人放置成水平臥位，腹部擠壓法。

基礎(chǔ)護(hù)理工作流程1、整理床單位流程洗手、準(zhǔn)備用物、護(hù)理車上備床單、被套、枕套、床刷及套問候患者，評(píng)估患者病情及合作程度，向患者詳細(xì)說明來意洗手、準(zhǔn)備用物、護(hù)理車上備床單、被套、枕套、床刷及套問候患者，評(píng)估患者病情及合作程度，向患者詳細(xì)說明來意處理用物詢問病人需要移回床頭柜及床邊凳，開窗通風(fēng)視情況更換床單，保持各種管道通暢，避免受壓協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化，自上而下濕式掃床單位，保持床上無渣屑兩名護(hù)士從床頭兩側(cè)開始操作，拉平床單、中單、被套，整理床上雜物床頭搖平，移開床邊凳，用隔簾遮擋病人，床頭柜保持一杯一瓶處理用物詢問病人需要移回床頭柜及床邊凳，開窗通風(fēng)視情況更換床單，保持各種管道通暢，避免受壓協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化，自上而下濕式掃床單位，保持床上無渣屑兩名護(hù)士從床頭兩側(cè)開始操作，拉平床單、中單、被套，整理床上雜物床頭搖平，移開床邊凳，用隔簾遮擋病人，床頭柜保持一杯一瓶

2、面部清潔及梳頭流程洗手，準(zhǔn)備用物洗手，準(zhǔn)備用物問候患者，評(píng)估患者的病情及合作程度，向患者說明目的問候患者，評(píng)估患者的病情及合作程度，向患者說明目的床頭搖平，倒溫水，測水溫床頭搖平，倒溫水，測水溫松衣領(lǐng)，鋪大毛巾于被面松衣領(lǐng)，鋪大毛巾于被面洗眼：由內(nèi)眥到外眥，操作時(shí)動(dòng)作輕柔洗眼：由內(nèi)眥到外眥，操作時(shí)動(dòng)作輕柔洗臉：順序額部、鼻翼、面部、耳后、頰下、頸部洗臉：順序額部、鼻翼、面部、耳后、頰下、頸部協(xié)助病人梳頭，保持頭發(fā)整潔協(xié)助病人梳頭，保持頭發(fā)整潔詢問病人需要詢問病人需要處理用物處理用物3、協(xié)助患者床上移動(dòng)流程問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、評(píng)估患者病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等固定床腳剎車，妥善處置各種管路固定床腳剎車，妥善處置各種管路護(hù)士將雙手放于患者臀部，雙手平行將患者移動(dòng)至舒適臥位護(hù)士將雙手放于患者臀部，雙手平行將患者移動(dòng)至舒適臥位觀察患者面色，檢查各種導(dǎo)管是否通暢觀察患者面色，檢查各種導(dǎo)管是否通暢詢問病人需要詢問病人需要4、壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程評(píng)估患者的皮膚和營養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素洗手，準(zhǔn)備用物評(píng)估患者的皮膚和營養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素洗手，準(zhǔn)備用物出現(xiàn)壓瘡者難免壓瘡按申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào)出現(xiàn)壓瘡者難免壓瘡按申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào)完全減壓完全減壓完全減壓完全減壓根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施來處理創(chuàng)面根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施來處理創(chuàng)面全減壓溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無汗液溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無汗液每2小時(shí)變換體位，翻身一次，視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔，每2小時(shí)變換體位，翻身一次，視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔，注意骨突處皮膚對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施5、床上使用便器流程評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況準(zhǔn)備并檢查便器表面有無破損、裂痕等準(zhǔn)備并檢查便器表面有無破損、裂痕等拉上隔簾，注意保暖拉上隔簾，注意保暖將便盆置于患者臀下，詢問患者有無不適將便盆置于患者臀下，詢問患者有無不適便后觀察排泄物性狀及骶尾部的皮膚，清潔會(huì)陰部并保持干燥便后觀察排泄物性狀及骶尾部的皮膚，清潔會(huì)陰部并保持干燥正確處理排泄物，清潔便器正確處理排泄物，清潔便器保持床單位清潔、干燥保持床單位清潔、干燥洗手記錄洗手記錄

6、會(huì)陰護(hù)理流程核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑洗手，準(zhǔn)備用物：會(huì)陰擦洗盤一個(gè)洗手，準(zhǔn)備用物：會(huì)陰擦洗盤一個(gè)整理床單位，處理用物詢問病人需要操作過程中注意觀察病情，做好保暖，與患者溝通處理用物處理用物撤去用物，協(xié)助患者取合適臥位撤去用物，協(xié)助患者取合適臥位協(xié)助患者取仰臥位，雙腿彎曲向外展操作前用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人，注意不過度暴露核對(duì)患者床號(hào)、姓名，問候患者，說明目的處理用物按自上向下、由外向內(nèi)的順序消毒會(huì)陰部的皮膚整理床單位，處理用物詢問病人需要操作過程中注意觀察病情，做好保暖，與患者溝通處理用物處理用物撤去用物，協(xié)助患者取合適臥位撤去用物，協(xié)助患者取合適臥位協(xié)助患者取仰臥位，雙腿彎曲向外展操作前用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人，注意不過度暴露核對(duì)患者床號(hào)、姓名，問候患者，說明目的處理用物按自上向下、由外向內(nèi)的順序消毒會(huì)陰部的皮膚按自上向下的順序擦洗尿管按自上向下的順序擦洗尿管

7、足部清潔流程洗手，準(zhǔn)備用物洗手，準(zhǔn)備用物告知患者做好準(zhǔn)備告知患者做好準(zhǔn)備評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇適宜的清潔方法評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇適宜的清潔方法按需準(zhǔn)備用物，環(huán)境、水溫適宜按需準(zhǔn)備用物，環(huán)境、水溫適宜取舒適臥位，進(jìn)行足部浸泡和擦洗取舒適臥位，進(jìn)行足部浸泡和擦洗清潔過程中注意觀察病人的病情，做好溝通交流清潔過程中注意觀察病人的病情，做好溝通交流按需要修剪指甲按需要修剪指甲詢問病人需要詢問病人需要整理床單位，處理用物整理床單位，處理用物8、指/趾甲護(hù)理流程問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度評(píng)估患者病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度選擇合適的指甲刀選擇合適的指甲刀指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲修剪過程中與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對(duì)于特殊患者(如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者)要特別小心；對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。修剪過程中與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對(duì)于特殊患者(如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者)要特別小心；對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。操作后保持床單位整潔操作后保持床單位整潔

9、床上溫水擦浴流程問候患者，告知患者，洗手，準(zhǔn)備問候患者，告知患者，洗手，準(zhǔn)備評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等準(zhǔn)備用物及環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者的隱私，盡量減少暴露，注意保暖準(zhǔn)備用物及環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者的隱私，盡量減少暴露，注意保暖擦洗順序：面部擦洗順序：面部→近側(cè)上下肢→對(duì)側(cè)上下肢→胸腹部→會(huì)陰及肛周→背部，動(dòng)作輕柔，敏捷觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚碛^察患者反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚頇z查和妥善固定各種管道，保持其通暢檢查和妥善固定各種管道，保持其通暢保持床單位清潔干燥保持床單位清潔干燥保持床單位清潔干燥保持床單位清潔干燥收拾用物收拾用物洗手記錄洗手記錄10、協(xié)助進(jìn)餐流程問候患者，告知患者，詢問大小便問候患者，告知患者，詢問大小便詢問病人需要整理床單位協(xié)助漱口，進(jìn)行交流溝通進(jìn)餐，關(guān)注餐量，觀察病情協(xié)助患者服用餐前藥協(xié)助洗手，放置餐板，根據(jù)病情取適