臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第03單元：心臟驟停和心臟性猝死

第三單元心臟驟停和心臟性猝死重點(diǎn)提示

1.定義：心臟驟停最常見(jiàn)的病因

2.診斷：早期診斷；最準(zhǔn)確診斷

★3.心臟驟停的處理：

★初級(jí)心肺復(fù)蘇一、定義

心臟驟停：是指心臟射血功能突然完全停止

概念誤區(qū)：

心臟驟停≠心臟停止收縮

理解心臟射血功能的突然終止

1.心臟停止收縮

2.心臟雖然收縮，但有效射血為零——室顫

二、病理生理機(jī)制

最常見(jiàn)的是快速型室性心律失常（室顫和室速）

其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見(jiàn)的為無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）?！纠}】

心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是

A.心室顫動(dòng)

B.室性心動(dòng)過(guò)速

C.電機(jī)械分離

D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.心室停頓

『正確答案』A心臟性猝死

指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。三、臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期

終末事件期

★心臟驟停期

生物學(xué)死亡期

舉例

心梗前

心梗發(fā)生

心臟功能停止

死亡1.前驅(qū)期

病人在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏及心悸等非特異癥狀。

2.終末事件期

指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上是指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。

3.心臟驟停期

意識(shí)完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，臨床表現(xiàn)：

①意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐

②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失

③呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止

④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺

⑤心音消失

三大消失：

循環(huán)

呼吸

意識(shí)4.生物學(xué)死亡期

從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡

時(shí)間就是生命??！

4～6分鐘

四、心電圖表現(xiàn)

1.心室顫動(dòng)：系非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的心律失常；

2.室性心動(dòng)過(guò)速；

3.心臟停搏；

4.無(wú)脈電活動(dòng)。五、心臟驟停的處理

1.識(shí)別心臟驟停

2.呼救

3.初級(jí)心肺復(fù)蘇

4.高級(jí)復(fù)蘇1.識(shí)別心臟驟停

①意識(shí)消失

②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失

③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣

④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺

⑤心音消失

早期診斷臨床征象是：意識(shí)突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

三大消失：

循環(huán)

呼吸

意識(shí)

【例題】

心臟驟停早期診斷最佳指標(biāo)是

A.瞳孔突然明顯散大

B.測(cè)不到血壓

C.頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失

D.呼吸停止

E.面色蒼白和口唇發(fā)紺

『正確答案』C男，66歲。發(fā)作性胸痛1小時(shí)。在問(wèn)病史過(guò)程中突然跌倒，對(duì)呼喚和推搡無(wú)反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)立即采取的措施是

A.做超聲心動(dòng)圖B.送往搶救室

C.觸診大動(dòng)脈D.做心電圖

E.查看瞳孔

『正確答案』C2.呼救

在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

3.初級(jí)心肺復(fù)蘇

初級(jí)心肺復(fù)蘇：一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇的CAB三步曲。

——C：Circulation人工循環(huán)

——A：Airway開(kāi)放氣道

——B：Breathing人工呼吸

循環(huán)第一！

初級(jí)心肺復(fù)蘇的步驟

①胸外按壓

病人體位：置水平位，頭部應(yīng)低于心臟水平

按壓部位：胸骨中下1/3交界處。劍突為定位標(biāo)志，將食、中指兩指放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓處

部位簡(jiǎn)易確定：

兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位

按壓方法：

按壓深度為胸骨壓低約5～6cm

速率約100～120次/分

按壓與通氣的比例為30：2，即按壓30次給予2次人工呼吸。以掌根按壓

兩手手指蹺起（扣在一起）離開(kāi)胸壁

按壓方法

按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓

100～120次/分

【例題】

胸外心臟按壓時(shí)手掌的正確部位是

A.左鎖中線第四肋間

B.劍突與胸骨交界處

C.胸骨中下部，雙乳頭之間

D.胸骨左緣第四肋間

E.心臟前方的胸壁

『正確答案』C②開(kāi)通氣道

采用仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一手的食中兩指抬起下頦，使下頦尖、耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。

清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動(dòng)應(yīng)取下。

③口對(duì)口人工呼吸

術(shù)者用放在前額的手的拇指和食指捏緊患者雙側(cè)鼻孔，深吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)在2秒以上，確保有胸廓起伏。

單人及兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇則可每30次胸外按壓連續(xù)給予2次通氣。

4.高級(jí)復(fù)蘇

即高級(jí)生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。

①通氣與氧供

自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

②電除顫

采用雙向相波電除顫可以選擇150～200J，使用單相電除顫應(yīng)選擇360J。

一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。

③起搏治療

對(duì)心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對(duì)有癥狀心動(dòng)過(guò)緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。④藥物治療

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速、心臟停搏或無(wú)脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復(fù)1次。

心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無(wú)脈室速，考慮給予抗心律失常藥。

常用藥物胺碘酮、利多卡因。難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動(dòng)，可試用靜脈β受體拮抗劑。

異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)室速。

當(dāng)室顫或無(wú)脈室速與長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時(shí)，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時(shí)行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療?！纠}】

對(duì)于電擊無(wú)效的反復(fù)室顫或無(wú)脈性室速，應(yīng)

A.靜脈注射利多卡因B.心內(nèi)注射利多卡因

C.再次電復(fù)律D.人工心臟起搏

E.靜脈注射腎上腺素

『正確答案』E

『答案解析』腎上腺素：使細(xì)顫變?yōu)榇诸潯澮谆?/p>

六、心肺復(fù)蘇后的處理

維持有效循環(huán)

維持呼吸：機(jī)械通氣，吸氧治療。

腦復(fù)蘇：防治腦缺血和腦水腫，是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、促進(jìn)早期腦血流灌注。

防治急性腎衰竭：維持心臟和循環(huán)功能。

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防繼發(fā)感染。【例題】

復(fù)蘇后治療，保