病歷書寫管理制度3篇

病歷書寫管理制度篇【第】醫(yī)院病歷書寫基本范與管理制度）醫(yī)院病歷書寫基規(guī)范與管理制度)為切實(shí)提高我醫(yī)療質(zhì)量、管水平和醫(yī)務(wù)員的業(yè)務(wù)素促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷確保歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工提供客觀資料和重要依,根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、歷寫規(guī)范病歷是對(duì)病發(fā)生、展的客觀全面、系的科學(xué),醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、成的療動(dòng)錄此要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真事求寫的本求:(一病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水整份病歷應(yīng)量保一要寫的)(急診病歷和要的資料以使用藍(lán)黑水的,的病應(yīng)病歷保的要求。(病歷書寫使用醫(yī)學(xué)部分用式的用使用確方使用拉丁文或英文書寫。簡(jiǎn)化字按年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布字表寫不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。(三)項(xiàng)記錄必須有完整期。統(tǒng)一使用公歷年、月、日序填必要時(shí)注明刻。病歷書寫律使用阿拉伯字書寫日期和時(shí)間,用時(shí)記錄。(四,重點(diǎn)突,邏輯性,文字工整,字跡清晰標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字,應(yīng)用雙線在錯(cuò)字上,保留原記錄清、可辨并注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采刮、粘、涂等法掩蓋或去原來的字跡。(病案首和各種表記錄的必須逐項(xiàng)認(rèn)真填不得遺漏容"記錄表楣欄的患姓名號(hào)、號(hào)和用頁(yè)數(shù)填寫。()患者書方可行的應(yīng)當(dāng)患者簽書?；颊卟煌晷袝r(shí)應(yīng)當(dāng)法定人簽患者無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)人員簽;患者在法定人或人無法及時(shí)簽字的,人或者的人簽字。實(shí)保不者明的應(yīng)當(dāng)有患,患者簽并及記錄的或者患者法簽書的患者的法定人或者人簽。七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書并由醫(yī)務(wù)人員簽全。用期醫(yī)務(wù)人員書寫的應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況經(jīng)科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)后書寫病歷。3足24時(shí)出院的病包括死亡者不能隨便取住院號(hào),但可不書入院記錄,應(yīng)詳細(xì)書寫小入出(死亡記錄及病程記錄(如特定項(xiàng)目,需向醫(yī)務(wù)科書面申,批準(zhǔn)后才以免寫記過(過醫(yī)師名患者未辦入院手續(xù)在送病房中或病房,接,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。4錄中病史陳述者"醫(yī)師填寫,如有必要(如:病人購(gòu)買了業(yè)險(xiǎn))可請(qǐng)患在其后以避免醫(yī)療糾紛。5有手術(shù)者患者的記錄要有師病人的師書寫的記。有記要寫具不能術(shù)病,情及患者有況出。6救:有險(xiǎn)(病搶救,次搶救要有特別記錄病程記(包括搶救時(shí)間搶救經(jīng)過)記錄者不按搶救計(jì)。搶救次(1)急病人的性搶,其病情,搶救。經(jīng)搶的病人病穩(wěn)定時(shí)以上再次出危急情況需要搶救按第二次搶救計(jì)。如果病人有數(shù)次搶最后一次搶救失敗而死亡則前幾次搶救計(jì)為救成最后一次為搶救失敗。慢性消耗性疾病搶救算。搶救記錄是患者病情危采取搶救措時(shí)作的記錄救急未能及書寫病歷有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小內(nèi)實(shí),并加注明。內(nèi)包括病變化情、搶救時(shí)及措施加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)體分。()。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,改人姓并保持記錄楚可內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。(各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄提及的往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷采用通用的疾病名稱譯名應(yīng)以醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)一的名稱為學(xué)分如nacl),不寫不的(如、等。(一采計(jì)。(診斷名稱應(yīng),要疾病名定的。疾病名稱要分清按病應(yīng)最前診疾病后。診斷應(yīng)寫疾病,應(yīng)可能包括病因病和病的診。1診名使用初診、"入院診修正診斷"。住院師書寫入院錄時(shí)的診斷為初步診",治醫(yī)師首次查房所確診斷為入院診應(yīng)寫初步診斷方,如入院診與初診斷同則上級(jí)醫(yī)師在寫初步斷的醫(yī)師前面加簽自己姓即可若不一致主治醫(yī)師在初步診下方寫出院診并簽上姓與日期。2、修正診斷寫在入院記錄末記錄的左下方,注明修正日期(有相應(yīng)日期的病程記錄,修正說。()凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的稱。無藥物過敏者應(yīng)在欄未發(fā)現(xiàn)"。(三化驗(yàn)報(bào)單應(yīng)報(bào)告日順序疊瓦狀貼整齊,及識(shí)其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。住院體檢者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。進(jìn)修醫(yī)師、低年資住醫(yī)師、試用期醫(yī)師即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)輪轉(zhuǎn)個(gè)業(yè)應(yīng)寫入記錄(往史須系統(tǒng)回體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性不上級(jí)醫(yī)師在進(jìn)查修并簽。()診醫(yī)師須定書寫門診病歷門診病歷書寫應(yīng)。1)診病歷內(nèi)容()診病歷首頁(yè)(門)診病歷記錄、化驗(yàn)(檢驗(yàn)報(bào))、醫(yī)檢查資。2)診病歷頁(yè)內(nèi)容應(yīng)者姓名日、診藥物過敏史等項(xiàng)目3(診病歷記錄分為初病歷記錄和復(fù)診病記錄。史陽(yáng)性體征陰性體征和輔助檢查結(jié)診斷及治療意見和師名的體查和檢查果、、治理意和醫(yī)名等急診病歷書寫就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀期間的記錄重記觀期病變和療,記并注明搶危患,應(yīng)書搶記。門(診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求行(查危(重)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。1后查,并料書成的錄。分入院記錄、或入院記錄24時(shí)內(nèi)入院記錄24內(nèi)入院死記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者院后時(shí)完成時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后時(shí)內(nèi)完小內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小內(nèi)完。2入院記錄的要求及內(nèi)容。者一般情況包括姓名性別、年齡、民族、婚狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間記錄時(shí)間、病史陳者。主訴是指促使患就診的主要癥或體及持續(xù)間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方的詳細(xì)情況應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)般情況的變化,以及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病情記錄發(fā)病的間、地點(diǎn)、病緩急、前驅(qū)狀、可能的因誘。主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情:按發(fā)生的先后順描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及變發(fā)展情況。伴隨癥記錄隨癥描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治過及結(jié)記錄患者發(fā)病后到入院,在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效患者提供的藥斷和術(shù)名稱加引以。⑤發(fā)病以一般情簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、眠、食的其他病情可在現(xiàn)病史另起一段予以記。往史是指患者過去的健和疾病情況。內(nèi)容包括往一般健食物或藥物敏史等。人婚史、經(jīng)家族史。①個(gè)人記錄出生地及長(zhǎng)期居留,生活習(xí)慣及有無藥物等嗜好職業(yè)與工作條件有無工業(yè)毒物塵射性物質(zhì)接觸,有無游史。②婚史月經(jīng)婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子時(shí)間或閉經(jīng)年月經(jīng)、痛經(jīng)生育等情況。③家族父母、兄弟姐妹健康狀有無與患類似疾有無家族遺傳傾的疾病。系。內(nèi)容包括、、、血,一般、其、、血),外神系。情況需要記錄情況。作關(guān)。時(shí),系在應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患入院時(shí)情綜合析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列可能性較大的診斷。(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。3多次入院記是指患者因同種疾病再次或多次入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫的記錄求內(nèi)容本同院記訴是記錄患者本次入院的主要癥(或征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病中要求首對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。4錄是指繼入院記錄之,對(duì)患者病和診療程所進(jìn)的連續(xù)記錄容包括患者的病情變化情況要的輔助檢查結(jié)果及采取的診療措施及效果囑更及理由患者及其近親屬告知的要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容:(首次病程記是指患者入院由經(jīng)治醫(yī)師或班醫(yī)師書寫的第次程,應(yīng)當(dāng)在患者入院時(shí)內(nèi)完成。首病程記的內(nèi)容包括病例點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及別診、診計(jì)等。1、病例特當(dāng)在病、體檢查和助查行析和理后寫出本病例特征,包括性現(xiàn)和有鑒別診斷意義的性癥狀體征等。、擬診討診斷依據(jù)鑒別診斷):根據(jù)病例特,出初診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析并對(duì)一步治措施進(jìn)行分析3診療計(jì)提出具體的檢及治療措施安排。(二日常病程記錄是指對(duì)患住院期間診療過程的經(jīng)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員寫但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄,先標(biāo)明記錄時(shí),另起一行記錄具體內(nèi)容患者應(yīng)根據(jù)病變化隨書寫病程記錄每天至少1記錄時(shí)間應(yīng)體到分鐘。對(duì)病重患者,記錄一病程記錄。對(duì)病穩(wěn)定的患者至少3記錄一次病程記錄。(上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者情斷別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步療意見等的記錄。主治醫(yī)師次查房記應(yīng)當(dāng)于患入院時(shí)內(nèi)成。內(nèi)容包括別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)日常查記錄間時(shí)間病情和療情況定,容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的析和診療意見等?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)以上專業(yè)術(shù)職務(wù)任職格醫(yī)師查的記錄,內(nèi)包括查房醫(yī)師的姓名、業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的析和診療意見等。(疑難病例討記錄是指由科任或具有副主醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資的醫(yī)師主持關(guān)醫(yī)務(wù)人對(duì)確診困難或療效不確業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意等(五接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之交班醫(yī)和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要結(jié)的記錄錄當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)于接班后24小時(shí)內(nèi)完。班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班期姓別齡訴院況院斷療經(jīng)前情目前、交注意或接療計(jì)、醫(yī)名等(六轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同接收由轉(zhuǎn)出科和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)分別書寫的記。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患轉(zhuǎn)入后時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄容包括入日期、轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室患者姓名、性、年齡、主訴入院情況、院診斷、診療醫(yī)師名等(七階段小結(jié)指患者院時(shí)間,經(jīng)治醫(yī)師每所作病情診情總的內(nèi)包括入院期患者姓名、交。八)有創(chuàng)診療作記錄是指在床診療活動(dòng)程中進(jìn)行的各診作()者記錄過程是順利良反,后意事項(xiàng)及是患者說明操作醫(yī)師簽名。(九錄含會(huì)診意是指患者在住院期間需要其他科室或,別由會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等診意見記錄當(dāng)由會(huì)診醫(yī)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后時(shí)內(nèi)完,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱診時(shí)間會(huì)診師簽。申應(yīng)在病錄中錄會(huì)執(zhí)行情。(十術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù),由經(jīng)治醫(yī)師患者病所作的總結(jié)括簡(jiǎn)病情斷征術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式、注意事,并記錄手術(shù)者術(shù)前看患者相關(guān)情況等。()術(shù)前討論記錄是因患者情較重手術(shù)難度手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方和術(shù)中可能出現(xiàn)的應(yīng)對(duì)施所作的討論包括術(shù)前情況可能出現(xiàn)的意及討論者的名術(shù)討論意見及主持小結(jié)見、討論期、記錄者簽名等。十二麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施由麻醉師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記。麻醉術(shù)前訪視可另立也可在病程中記錄容包括姓名別別案號(hào)患一般況、字填日。(三麻醉記錄指麻醉醫(yī)在麻醉實(shí)中書寫麻醉經(jīng)過理措施的錄。麻醉錄應(yīng)當(dāng)另書寫,內(nèi)容包括患一般情況、術(shù)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間用藥名稱、醉醫(yī)師名等。(四手術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記應(yīng)當(dāng)在術(shù)后時(shí)內(nèi)完成情況下由第一助手書寫,應(yīng)有手術(shù)者簽名錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫內(nèi)容包括一般項(xiàng)患者姓名、性別科別、病房、床位、住院病歷號(hào)病案、手術(shù)日、術(shù)前診斷、中診斷、手術(shù)稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的況及處理等。(五手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施術(shù)開始前和病人離室共同對(duì)病人身份術(shù)核的病人應(yīng)對(duì)行對(duì)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字(六手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血敷料的記應(yīng)當(dāng)在手結(jié)束后即時(shí)完。手術(shù)清點(diǎn)記應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(病案、手術(shù)日期、手術(shù)名稱中所用各種器械和敷料量的清點(diǎn)核對(duì)回護(hù)士和手術(shù)械士名(七術(shù)后首次程記錄是參加手術(shù)醫(yī)師在者術(shù)后即成病記括手術(shù)時(shí)斷式式手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、后處理措施、術(shù)應(yīng)當(dāng)特別注意觀的事項(xiàng)等。()麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻實(shí)施后,麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)況進(jìn)行訪的記錄。醉術(shù)后訪可另立也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名性別、年齡、科別、病患者一況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期(九出院記是指經(jīng)醫(yī)師對(duì)患此次住院間診療情的總結(jié)應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)成容主要包括入院日期院醫(yī)囑、醫(yī)簽名等。()死亡記錄是指經(jīng)醫(yī)師對(duì)亡患者住期間診療搶救經(jīng)過的記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24時(shí)內(nèi)完成容包入院日期亡時(shí)間、入院情況、院診斷、診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變、搶經(jīng))死亡原因、死亡診斷等。記錄死時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(十一)亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)由科主或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主對(duì)死亡例進(jìn)業(yè)技務(wù)、討論見及人小見、錄者名等(二)重(危)患者護(hù)理記錄是指士根據(jù)醫(yī)囑和情對(duì)重病)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄病患者理或病案等病情觀察措施和效果簽等記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。1意書指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向者告知擬手術(shù)的關(guān)情況并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、意并簽名、經(jīng)治醫(yī)和術(shù)者簽名等。2意書指麻,麻醉醫(yī)向患者告擬施麻醉相關(guān)情況并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書括患者姓名、方式患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影的特情麻醉擬行有和麻醉險(xiǎn)生的并發(fā)癥及意情患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)簽名并寫日期。療知情同意書是指輸血,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的關(guān)情并由患者簽署否同意輸血的學(xué)文書。輸治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名號(hào)指征擬輸成份關(guān)檢查結(jié)果及可產(chǎn)生不后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期4前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情并由患簽署名稱、目的、可出現(xiàn)的并發(fā)癥及險(xiǎn)、患者簽名、師簽名等。5危(重)通知書是因患者病情危由經(jīng)治醫(yī)或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者,目前診及病危重,簽名并填寫日期。一式兩,一份交患方保存,另份歸病歷中保存6醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。號(hào)(或病案號(hào)內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽等。楚每項(xiàng)醫(yī)囑當(dāng)只包一個(gè)內(nèi),并注明下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)體到鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水取。一般情況下,醫(yī)不得下達(dá)口頭囑。因搶救急患者需要下口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍束醫(yī)師當(dāng)即據(jù)實(shí)記醫(yī)囑。7輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)驗(yàn)、檢查結(jié)果的(或病案)查項(xiàng)目、檢查果、報(bào)告日期報(bào)告人員簽或者印章等。8體溫單為表格式日病歷(或病案)后天數(shù)、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、重、住院周數(shù)等。(八病歷書寫質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容并作為晉考核必項(xiàng)。二、歷管理()立病歷質(zhì)量控制體系。1一質(zhì)小組由科主任、質(zhì)控委(主治醫(yī)以上稱的醫(yī)、護(hù)長(zhǎng)組成負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評(píng)分。2二質(zhì)小組由我院醫(yī)質(zhì)量控制理委員會(huì)有人員組,負(fù)責(zé)病歷、住病歷、案等,一次檢查評(píng)床科室查住院歷、病案檢結(jié)果并病歷書寫質(zhì)量入室及醫(yī)務(wù)人員目評(píng)內(nèi)容理。(病歷案的質(zhì)量。、病歷中的首次病程記錄、術(shù)談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,第助為進(jìn)醫(yī)師須由本院醫(yī)師審查簽名2診患者入院,主管師應(yīng)8時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄診重者5鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)時(shí),因搶救患者能及時(shí)完成的有關(guān)醫(yī)務(wù)員在救束6時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí),并加以明3,時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記,一般患者每周應(yīng)有副以醫(yī)或科主任)查房記并以注明。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要及時(shí)審核簽字案必須由主治以上醫(yī)師簽名確認(rèn)。4件如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄同時(shí)將治療文件附本院病歷中影像資料需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì),寫出書面會(huì)診意存于院院歷出院病應(yīng)在7內(nèi)科室內(nèi)病室。加病歷,、丟失、等病歷,應(yīng)由醫(yī)人員同病案室;,由住院醫(yī)師知病案室患所需復(fù)印項(xiàng)住院醫(yī)師要在便條上簽名同時(shí)做好登記。(依據(jù)有關(guān)求與規(guī)建立科室個(gè)人病書寫質(zhì)量?jī)r(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。1現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)醫(yī)務(wù)科將根我院醫(yī)療質(zhì)量控管理委員會(huì)對(duì)案的抽查結(jié)對(duì)出現(xiàn)缺的病歷每下發(fā)一缺陷催補(bǔ)科室人員必須及時(shí)到病案室修改。所有被抽查病歷必須達(dá)到甲級(jí)水對(duì)出現(xiàn)缺陷病歷、乙級(jí)及級(jí)病歷的個(gè)人科室將從績(jī)效中進(jìn)處罰。病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)病90為甲病歷病案書寫能按規(guī)、規(guī)定內(nèi)容書寫能及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房、及時(shí)簽名首頁(yè)、病案內(nèi)容無重要遺醫(yī)療也失病整潔。級(jí)病分為級(jí)病)有以任何一項(xiàng)缺陷存在,即屬乙病:①首頁(yè)項(xiàng)自然項(xiàng)除);漏報(bào)病;記在院記中格查分漏整個(gè)要;院記中缺要的重;缺首次程記或無特原因在時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的;搶救病歷無搶救記;缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記;缺死討記;擇期手術(shù)缺術(shù)前總;病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記;院錄;缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整缺與主要診斷相的輔助檢查報(bào);創(chuàng)查療的情意署或病近)的名。級(jí)病歷(75為丙病歷有以下任何一項(xiàng)缺陷存即屬級(jí)病:①主要項(xiàng)目造病歷不完整如入院記錄病程記錄…②院錄的主要疾病漏;缺麻醉記錄單;缺手記;缺手術(shù)知情同意署書或缺病(近親屬簽。2病案量缺陷的處理醫(yī)院對(duì)違反歷書寫規(guī)與管理制的科室在績(jī)中進(jìn)行處。出現(xiàn)缺陷的病科室除績(jī)效元。出現(xiàn)級(jí)病歷科扣除效。出現(xiàn)級(jí)病歷科扣除效。門診醫(yī)師未書寫門診病科室除績(jī)效。每份病歷包括病記錄未及時(shí)完科室除績(jī)效。每份病歷未及時(shí)上科室除績(jī)效每延時(shí)一天加依次類推。對(duì)一內(nèi)出現(xiàn)例以上級(jí)級(jí)病歷的科取消年終評(píng)優(yōu)資格一年內(nèi)出現(xiàn)以上乙級(jí)丙級(jí)歷的個(gè)取消年終評(píng)優(yōu)資予停方一,調(diào)病案室學(xué)習(xí)。第】市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與理制度（三）醫(yī)院病歷書寫基規(guī)范與管理制度)(病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形的文字影像、切片等資料的總,包門(急)診病歷和住院歷。(療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。(病歷書寫內(nèi)容應(yīng)觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、時(shí)、完重點(diǎn)突,層次分格式規(guī)范語句通順、簡(jiǎn)文字整、字;點(diǎn)號(hào)確文格;出現(xiàn)字應(yīng)在句(),(,,ca,(;(();(六級(jí)務(wù)人員有審查修改下級(jí)務(wù)人員修改紅,持晰并修段落下簽注明修改日期斷操符類10)要求入再次入均患者入后24時(shí)內(nèi)成搶救危重患者未完成,救結(jié)束后6時(shí)內(nèi)實(shí)補(bǔ),并注明搶救完成時(shí)間補(bǔ)時(shí)間24時(shí),24小時(shí)內(nèi)24時(shí)24時(shí)死亡死亡24時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入死亡各種具小時(shí)分(九對(duì)照有關(guān)取患者同意活動(dòng),,(),()施保護(hù)施宜說明將通知,種,托知(所三大規(guī)故說明原間化報(bào)告單化粘貼單化報(bào)告單常常間報(bào)告(種,報(bào),報(bào)告單十四費(fèi)品指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)等,均要患者近親簽署同意書后可施行。書寫各種記錄每自然段起始行必須空二以后頂格。急診病歷和住院歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。醫(yī)療文書中的各簽名均不得代也不得摹仿他人簽名。為用頁(yè)裝訂。(九度量衡單位和間均用阿拉伯?dāng)?shù)字示。(》要求書寫。急病歷一、本要求()門(急)、狀位等。急內(nèi)、單位住、藥。)診診,治醫(yī)別,急診病歷書寫診時(shí)間應(yīng)者診時(shí)必須記錄要記錄,人名、時(shí)間、診等。),(,()(():次特治療效并簡(jiǎn)既往婚姻月經(jīng)生育家族等體:般,性體征有鑒義陰性輔助:輔助不需列題7疾