股骨髁上骨折診治

股骨髁上骨折診治第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折定義：

髁上骨折是指發(fā)生在股骨下端腓腸肌起點以上2-4厘米范圍內(nèi)的骨折。股骨下端延續(xù)為股骨內(nèi)外側(cè)髁?！澳N平面”，腘動脈位置最深，自收肌腱裂孔進(jìn)入腘窩，開始位于脛神經(jīng)內(nèi)側(cè)，后位于深面，至腘肌分脛前后動脈。好發(fā)于20～40度。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折發(fā)病特點：股骨髁上和股骨遠(yuǎn)端骨折占所有股骨骨折的4－7%，如果除外髖部骨折，股骨遠(yuǎn)端骨折占剩余股骨骨折的31%。35歲以下男性占主導(dǎo)。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折發(fā)病特點：直接暴力和間接暴力青壯年高能量創(chuàng)傷，能常為開放性粉碎性，屈膝位前外側(cè)高能量打擊或伸膝位側(cè)方直接打擊的結(jié)果。多見于摩托車車禍，也發(fā)生于工廠事故或摔傷。

老年人低能量創(chuàng)傷，比如從站立位屈膝摔倒。老年人組女性占絕對多數(shù)。直接暴力多為粉碎或短斜形骨折；間接暴力多為斜形或螺旋形骨折。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】分屈曲型骨折和伸直型骨折，屈曲型多見。㈠屈曲型骨折多為斜形，從前下斜向后上。遠(yuǎn)端—向后移位（腓腸肌及關(guān)節(jié)囊緊縮）；近端—如尖銳并向前伸出，可刺上髕上囊及前面皮膚。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】㈡伸直型骨折骨折線從后下斜向前上。如腘窩有血腫和足背動脈減弱或消失，應(yīng)考慮腘動脈損傷，及早手術(shù)探查。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折伴發(fā)損傷合并其它部位骨折神經(jīng)血管膝關(guān)節(jié)周圍韌帶第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折伴發(fā)損傷：特別是在年輕人組，常伴發(fā)其他的骨折，胸部和腹腔臟器損傷。

常合并同側(cè)髖臼骨折，髖脫位，股骨頸骨折，股骨干骨折。對這些多發(fā)創(chuàng)傷的病人要仔細(xì)評估，做出合適的術(shù)前計劃，按順序治療所有的損傷。股骨遠(yuǎn)端骨折還可能伴隨脛骨平臺或脛骨干骨折，這復(fù)合損傷又稱為浮膝。要注意間室綜合征的發(fā)生。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折伴發(fā)損傷：股骨遠(yuǎn)端骨折可能伴各種各樣的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。

20%的患者會伴發(fā)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，這些損傷在骨折固定之前可能很難診斷，常需在骨折固定后仔細(xì)的體檢，必要時進(jìn)行應(yīng)力下的X線或MRI檢查。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機(jī)】股骨髁上骨折伴發(fā)損傷另外，股動脈和腘動脈在收肌管和腘窩均靠近股骨，移位的高能量骨折使動脈損傷的危險性明顯增加。不僅由于動脈靠近骨折，而且由于動脈近端被收股管固定，遠(yuǎn)端被比目魚肌固定而活動性差。伴有明顯的同側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人，腘動脈損傷的危險性上升到40%。如果有同側(cè)肢體脈博減弱或缺血的表現(xiàn)，必須立即手術(shù)探查或進(jìn)行血管造影。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)和診斷】㈠外傷史；㈡臨床表現(xiàn)和體征；㈢影像學(xué)方面：

X線的正側(cè)位片，是標(biāo)準(zhǔn)體位。

對骨折的分類和治療最重要的信息還要從牽拉像獲得。

CT對診斷髁上骨折粉碎程度，關(guān)節(jié)面涉及程度，有重要的補(bǔ)充作用。同樣我們還應(yīng)準(zhǔn)確判斷冠狀面和矢狀面上關(guān)節(jié)的受累情況，制定術(shù)前計劃。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)和診斷】體查注意：①休克—大出血，面色蒼白，血壓輕度升高，脈搏加快；②腘動脈損傷—腫脹或不腫，小腿前側(cè)麻木或疼痛，肢體發(fā)涼，感覺障礙，足趾及踝不能運動，足背動脈搏動消失；③脛神經(jīng)損傷—足跖屈、內(nèi)收、趾屈活動受限，跟腱反射消失，足背皮膚感覺減弱。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】無移位骨折采用夾板或石膏超膝關(guān)節(jié)固定。有移位采用牽引加手法整復(fù)、夾板固定治療，難以復(fù)位切開內(nèi)固定。保守治療；保守治療目的不是解剖復(fù)位而是恢復(fù)長度和力線。保守治療最低要求：冠狀面上不超過7度畸形，矢狀面不超過7-10度畸形，短縮1-1.5厘米，關(guān)節(jié)面移位小于2毫米。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】㈠整復(fù)方法以牽引和手法相結(jié)合，糾正骨折移位。1.骨牽引伸直型骨折—脛骨結(jié)節(jié)牽引；屈曲型骨折—股骨髁上牽引或雙牽引。2.手法復(fù)位配合牽引糾正殘余移位。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】⑴屈曲型骨折膝關(guān)節(jié)屈曲90度，助手握小腿，向下牽引，術(shù)者包小腿近腘窩處向前牽引，糾正重疊、成角移位，然后術(shù)者兩手把骨折近端向前提托，或用手相對擠壓糾正前后或側(cè)方移位。⑵伸直型骨折把膝關(guān)節(jié)屈曲20度～30度位，兩助收分別握住大腿中下段及小腿近段，對抗?fàn)恳?，術(shù)者一手將近端向前提托，另一手向后按壓骨折遠(yuǎn)端，把小腿的助手逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)至90度～110度，骨折即可復(fù)位。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】㈡固定方法無移位的骨折采用帶活動軸的超膝關(guān)節(jié)夾板，大腿小腿分別捆扎固定，便于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。固定6～8周。有移位骨折由于配合牽引固定一般選用不超過膝關(guān)節(jié)的股骨下段夾板固定。第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】㈢練功活動整復(fù)固定后，即可練習(xí)股四頭肌及踝、趾關(guān)節(jié)的屈伸活動，為6～8周。骨折臨床愈合后，可以扶雙拐杖下地活動。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】㈣藥物治療初期—活血化瘀、消腫止痛-活血止痛方；中期—接骨續(xù)筋、和營止痛-生血補(bǔ)髓方；后期—補(bǔ)肝腎、壯筋骨-健步虎潛丸。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折治療手術(shù)治療手術(shù)目的是達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，早期活動和早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折治療手術(shù)治療的適應(yīng)證移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)損傷，多數(shù)開放骨折，合并血管損傷需要修補(bǔ)，嚴(yán)重同側(cè)肢體損傷，合并膝重要韌帶損傷，不能復(fù)位的骨折和病理骨折。

相對適應(yīng)證：移位關(guān)節(jié)外骨折，明顯肥胖，年齡大，全膝置換后骨折。注意：懷疑有腘動脈損傷者，應(yīng)在傷后6小時內(nèi)盡早手術(shù)探查，單純脛神經(jīng)損傷多可逐漸恢復(fù)，后根據(jù)情況而定。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療內(nèi)固定選擇髓內(nèi)釘（順行，逆行）外固定支架鋼板第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁上骨折順行髓內(nèi)釘固定適應(yīng)癥適用于股骨遠(yuǎn)1/3的骨干骨折。禁忌證股骨髁存在冠狀面的骨折第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折倒置釘（GSH）固定適應(yīng)證適用于股骨遠(yuǎn)端合并股骨干骨折或脛骨平臺骨折禁忌證膝關(guān)節(jié)活動屈曲小于40度，膝關(guān)節(jié)損傷前存在關(guān)節(jié)炎和感染病史和局部皮膚污染第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二外固定支架固定第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二鋼板固定第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁部骨折術(shù)后處理第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁部骨折術(shù)后處理閉合骨折。術(shù)前半小時應(yīng)用靜脈抗菌素，術(shù)后繼續(xù)用1-2天。股四頭肌等長收縮運動帶動髕骨上下活動應(yīng)于術(shù)后第一日開始，手術(shù)后5天內(nèi)，由于機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫，此時皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口尚未愈合，應(yīng)臥床休息，患肢膝關(guān)節(jié)制動。但此時應(yīng)及時進(jìn)行股四頭肌等長收縮的功能鍛煉，每日200～300次。術(shù)后第5天后，關(guān)節(jié)腫脹基本消退，傷口初步愈合，此時應(yīng)開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的自主屈伸活動每日200～300次。也可用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器（CPM），進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。CPM從屈膝30°開始，逐漸增加角度，每日持續(xù)4小時以上。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁部骨折內(nèi)固定取出時間老年人如有局部持續(xù)疼痛癥狀，可以取出，年輕患者無與內(nèi)固定相關(guān)癥狀，不應(yīng)常規(guī)取出。內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-24個月，取出后應(yīng)扶雙拐負(fù)重4-6周。內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-24個月，取出后應(yīng)扶雙拐負(fù)重4-6周。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥骨折不愈合內(nèi)固定失效膝關(guān)節(jié)活動受限感染第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥骨折不愈合：

保守治療，不愈合的發(fā)生率高達(dá)22%

最近的文獻(xiàn)報道ORIF的不愈合率為0－4%

骨折不愈合最常見于髁上區(qū)域，很少發(fā)生在髁間部位。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥骨不愈合的原因1.明顯的骨缺損

2.高能量損傷，尤其是伴隨開放污染和骨膜剝脫

3.骨折固定不合適

4.沒有進(jìn)行有效的自體植骨

5.傷口感染

第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥不愈合的治療：

非常困難，最有效的處理措施是預(yù)防，包括穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期關(guān)節(jié)活動。髁上區(qū)域骨折常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，進(jìn)而在不愈合的部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，產(chǎn)生接近關(guān)節(jié)部位的活動。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥不愈合的治療，可采用切復(fù)內(nèi)固定，皮質(zhì)骨剝除或去除周圍增生骨后進(jìn)行大量自體骨植骨。加用拉力螺釘或通過加壓器在不愈合部位產(chǎn)生加壓，都會明顯增加固定的穩(wěn)定性。對所有的病例，充分的膝關(guān)節(jié)松解和膝關(guān)節(jié)活動鍛煉對減少髁上區(qū)域的應(yīng)力非常重要。如果遠(yuǎn)端沒有足夠的骨質(zhì)應(yīng)用內(nèi)固定器械，則進(jìn)行挽救性治療，對老年病人進(jìn)行全膝置換，對年輕病人用長的跨關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥固定失效：

任何類型的手術(shù)方法和內(nèi)固定物都可能會發(fā)生。失效因素：

1.髁上明顯粉碎

2.存在明顯骨質(zhì)減少的老年病人

3.低位髁上和髁間骨折而難以得到堅強(qiáng)固定

4.患者對康復(fù)訓(xùn)練計劃依從性差

5.感染

第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥內(nèi)固定失效：如果術(shù)中判斷骨折固定穩(wěn)定性不足，應(yīng)認(rèn)真考慮是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或內(nèi)側(cè)鋼板。如果仍不能得到合適的固定，應(yīng)推遲功能鍛煉，嚴(yán)密觀察制動肢體是否出現(xiàn)固定失效。

如果確認(rèn)出現(xiàn)了固定失效，則根據(jù)原始損傷和固定失效的類型判斷進(jìn)行翻修術(shù)還是繼續(xù)觀察。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥內(nèi)固定失效無論何時出現(xiàn)固定失效，都應(yīng)考慮感染的問題，尤其是在晚期診斷的固定失效。在治療前，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前工作，包括血常規(guī)，ESR，CRP，穿刺物培養(yǎng)和革蘭氏染色。如果懷疑或確診感染，要考慮進(jìn)行分期重建。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)活動受限：關(guān)節(jié)周圍骨折后活動受限是常見的并發(fā)癥，預(yù)防是最有效的治療方法。堅強(qiáng)內(nèi)固定后早期功能活動對避免后期僵直和攣縮非常重要。這在髁間受累時尤為明顯第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二股骨髁上骨折并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)活動受限活動受限的原因：

1.關(guān)節(jié)面復(fù)位差

2.內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)

3.關(guān)節(jié)粘連

4.關(guān)節(jié)囊或韌帶瘢痕形成

5.關(guān)節(jié)外肌肉攣縮

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁上骨折并發(fā)癥感染最常見的早期并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，降低到7%甚至更低。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁上骨折并發(fā)癥感染感染的因素：

高能量損傷伴明顯的軟組織剝離或無血供骨折塊出現(xiàn)，開放骨折，手術(shù)操作過大，時間過長，骨折固定不合適第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁部骨折并發(fā)癥感染降低感染的措施：

手術(shù)入路應(yīng)該細(xì)致進(jìn)行，提倡銳性分離，皮瓣盡可能不用自動牽開器，圍手術(shù)期應(yīng)給予靜脈用抗生素，有些研究者提出間接復(fù)位，生物學(xué)固定技術(shù)可降低感染率。

術(shù)中仔細(xì)的止血后放置引流，在完成骨折的復(fù)位固定后應(yīng)能夠允許術(shù)后早期主被動活動，這對降低感染率非常重要。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二髁部骨折并發(fā)癥感染降低感染措失對于開放骨折，應(yīng)首先緊急清創(chuàng)，必要時將傷口敞開，進(jìn)行一系列的擴(kuò)創(chuàng)，直到可以關(guān)閉傷口?？股刂殒湹膽?yīng)用可以明顯降低開放骨折感染率，還可能減少后期清創(chuàng)手術(shù)的次數(shù)，從而降低費用。

防止這個并發(fā)癥的關(guān)鍵是在整個圍手術(shù)期都要保持高度的警惕。

第46頁，共49頁，2023