血流動力學監(jiān)控

血流動力學監(jiān)控第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

大綱要求了解動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓和肺動脈契壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、外周血管阻力和肺血管阻力監(jiān)測的方法及臨床意義；熟悉圍術(shù)期血流動力學調(diào)控的意義及圍術(shù)期低心排的診斷和治療；掌握控制性降壓的概念，了解控制性降壓對生理的影響。熟悉控制性降壓的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥和實施方法。第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二引子：血流動力學基本監(jiān)測最重要！血壓心率皮膚尿量CVPSwan-Ganz導管第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)

血流動力學的臨床監(jiān)測第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二一、動脈壓監(jiān)測

（1）聽診測壓法（2）自動無創(chuàng)測壓法（ANIBP或NIBP）

2．有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法（二）臨床意義1．無創(chuàng)、間接測壓法（一）測定方法第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二聽診測壓法

（auscultatorymethod）第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

放氣過程中聽到：第一響亮的柯氏音

——收縮壓柯氏音變音——舒張壓最標準的測壓法第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二自動無創(chuàng)測壓法

（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）

是當今臨床、臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

優(yōu)點無創(chuàng)傷性操作簡便適用范圍廣按時按需袖套式測壓測平均動脈壓尤為準確第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

缺點不可能迅速、實時、連續(xù)地了解動脈壓力的改變危重病人搶救時不能滿足臨床的需要外周血管嚴重收縮血容量不足低血壓不易準確測定動脈血壓第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二有創(chuàng)直接動脈內(nèi)測壓法

能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。

常用測壓的部位：橈動脈足背動脈股動脈第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二橈動脈穿刺方法及示意圖第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)證心血管手術(shù)血流動力學波動大的手術(shù)大量出血病人手術(shù)各類休克、嚴重高血壓、危重病人手術(shù)術(shù)中需血液稀釋和控制性降壓需反復抽取動脈血樣作血氣分析第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二Allen’s試驗目的：判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈插管后的阻塞或栓塞而影響手部的血流灌注。結(jié)果：正常時小于5～7s，平均3s；8～15s為可疑；>15s為供血不足。大于7s為Allen’s試驗陽性，禁止該側(cè)橈動脈穿刺。

穿刺部位皮膚感染及嚴重凝血功能異常病人禁忌動脈置管。第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二Allen’s試驗方法第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

動脈穿刺的并發(fā)癥栓塞感染出血動脈瘤動靜脈瘺第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

有創(chuàng)動脈測壓的注意事項常規(guī)做Allen’s試驗；測壓導管系統(tǒng)內(nèi)不可有空氣和回血；壓力換能器置于第四肋間腋中線水平（平臥時右心房水平），測壓前壓力換能器通大氣，調(diào)零點；測壓導管系統(tǒng)肝素鹽水沖洗；直接測壓較間接測壓高5-20mmHg第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二維持血壓的相關(guān)因素（二）臨床意義心排出量外周血管阻力

血容量血管壁彈性血液粘度維持血壓的基本因素：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液充盈、心臟射血。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床意義

動脈壓是由左心室射血進入動脈血管時形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的結(jié)果。

動脈壓＝心排血量×外周血管阻力

動脈壓隨動脈干的不同而有所差異：收縮壓舒張壓升主動脈外周動脈mmHg第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床意義

平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）反映一個心動周期中動脈血壓的平均值，它取決于心排血量、血管的彈性和阻力。

MAP＝(收縮壓+舒張壓×2)÷3

＝舒張壓+l／3脈壓

外周動脈平均壓與中央動脈平均壓基本相同，所以外周平均動脈壓可以準確、可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機體的灌注情況。第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床意義收縮壓反映左室最大壓力，用于監(jiān)測左心室后負荷。舒張壓反映動脈系統(tǒng)流速和彈性，取決于舒張期壓力下降的速率和時程。舒張壓決定著冠脈的灌注壓。第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測

（CentralVenousPressure,CVP）

中心靜脈壓是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力，是反映右心前負荷的指標。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測（一）測定方法穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈（導管深達第二肋間，約8～12cm）鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈、股靜脈影響因素：導管的位置是否標準零點胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓（經(jīng)股靜脈置管時）測壓系統(tǒng)的通暢程度第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測穿刺包第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二頸內(nèi)靜脈穿刺點定位（中路）第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二體表零點位置：第4肋間腋中線部位平均壓4～8mmHg第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測

（一）注意事項：確定導管在深靜脈換能器和玻璃管零點置于第四肋間右房水平確保測壓系統(tǒng)通暢遵守無菌操作第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測（二）適應(yīng)證1．嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性心血管功能不全等危重病人2．長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療5．為靜脈安裝起搏器提供途徑3.各類大手術(shù)or手術(shù)本身引起血流動力學變化4．需接受大量、快速輸血補液的病人第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測

（三）臨床意義正常值為5～12cmH2O主要反映右心室對回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內(nèi)壓等因素影響。不能直接反映左心室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)。CVP的連續(xù)動態(tài)變化，特別是對快速補液的反應(yīng)，比單次的測定值更有指導意義。平均動脈壓和中心靜脈壓差決定回心血量。第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二BP和CVP關(guān)系的意義CVP

BP臨床意義

處理原則 低低血容量不足 充分補液低正常血容量輕度不足 適當補液高低心功不全/容量相對多 強心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補液試驗 第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓（一）測定方法

漂浮導管(Swan-Ganz導管)可測得:右房壓（RAP）右室壓（RVP）肺動脈肺動脈楔壓（PAWP）肺毛細血管楔壓（PCWP）收縮壓（PASP）舒張壓（PADP）平均壓（PAP）第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈壓力正常值收縮壓：15~28mmHg舒張末壓：8~15mmHg平均壓：10~20mmHg異常：收縮壓>30mmHg舒張壓>20mmHg平均壓>25mmHg第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈楔壓（肺毛細血管壓）

正常值平均壓6~12mmHg異常>12mmHg為異常>18mmHg發(fā)生肺淤血，不宜擴容>25-30mmHg發(fā)生肺水腫第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二漂浮導管（Swan-Ganz導管）第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二Swan-Ganz導管可測得的壓力圖形第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥1、心律失常2、氣囊破裂3、肺動脈破裂和出血4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導管打結(jié)等。第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓（二）適應(yīng)證1．心臟疾?。盒墓Σ蝗?，急性心肌梗死2．非心臟疾?。憾嗥鞴偎ソ撸ˋRDS，休克）3．大手術(shù)：第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓（三）臨床意義肺血管無病變：PADPPCWP高1～3mmHgPADP可反映PCWP二尖瓣功能正常：評價肺循環(huán)阻力和左心室前負荷PCWPLAP高1～2mmHg第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二三、肺動脈壓和肺動脈楔壓（三）臨床意義左心室功能不全——CVP不能反映左心室功能

PAP和PCWP監(jiān)測肺毛細血管靜水壓——左心衰竭或輸液過量PAWP>18mmHg——肺淤血PAWP>25mmHg——心源性肺水腫PAWP、心排出量左心功能曲線圖調(diào)整方案、指導治療升高第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二心排出量

（cardiacoutput，CO）

心排血量是單位時間內(nèi)心臟的射血量，CO是反映心泵功能的重要指標。影響因素：心肌收縮性前負荷后負荷心率第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二心排出量（CO）（一）測定方法

可分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩大類。無創(chuàng)性心排血量測定

包括心阻抗血流圖、超聲心動圖和多普勒技術(shù)心排血量測定等。有創(chuàng)性心排血量測定

包括Fick氧耗量法、指示劑稀釋法和熱稀釋法。

心臟指數(shù)（CI）＝CO／BSA（體表面積）

CO＝每搏量（SV）×HR第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二心排出量（CO）1.監(jiān)測心泵功能靜息狀態(tài)下的正常值：

心排血量（CO）5～6L／min

每搏量（SV）70ml

心排出量指數(shù)（CI）3.0～3.5L·min-1·m-2

射血分數(shù)（EF）0.55（二）臨床意義第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二心排血量（CO）（二）臨床意義2.計算血流動力學參數(shù)

CI、SV等3.判斷組織氧供需平衡

氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二外周血管阻力和肺血管阻力（一）外周血管阻力

心臟射血面臨的阻力為后負荷，左室后負荷用外周血管阻力（systemicvascularresistance，SVR）表示。

SVR就是指小動脈和微動脈對血流的阻力。

SVR＝80（MAP－RAP）/CO

心力衰竭、心源性休克時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)張力增加，以維持一定的灌注壓，此時外周血管阻力顯著升高。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二外周血管阻力和肺血管阻力（二）肺血管阻力

右室后負荷用肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）表示，PVR是反映肺循環(huán)狀態(tài)的重要指標。

PVR＝80（PAP－LAP）/CO肺血管阻力升高：可逆的：心力衰竭低氧血癥不可逆的：原發(fā)性肺動脈高壓重度左向右分流的先天性心臟病第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)

血流動力學的調(diào)控第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

血流動力學變化的主要因素取決于心臟的前負荷、后負荷和心肌收縮力。這三個因素的動態(tài)平衡保證了心臟正常泵血、維持正常血壓以及確保組織的血流灌注。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二前負荷的調(diào)節(jié)1.前負荷過低調(diào)整體位，頭低腳高位/平臥抬高下肢補充有效血容量調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓，機械通氣患者適當降低Paw/PEEP解除急性的靜脈回流受阻，如孕婦仰臥位綜合征第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二前負荷的調(diào)節(jié)2.前負荷過高調(diào)整體位，半臥位/垂腿坐位利尿劑血管擴張藥——硝酸甘油最為常用調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓，提高Paw/PEEP超濾其他第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二后負荷的調(diào)節(jié)1.后負荷過高的調(diào)節(jié)主要是擴血管藥物的應(yīng)用硝普鈉鈣拮抗劑——尼卡地平α1受體阻滯劑——酚妥拉明，主要用于嗜鉻細胞瘤患者的術(shù)前準備術(shù)中高血壓危象的處理前列腺素E1和西地那非和一氧化氮（NO）：為相對選擇性肺血管擴張劑，常用于肺動脈高壓的治療第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二后負荷的調(diào)節(jié)2.后負荷過低的調(diào)節(jié)縮血管藥物——去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、血管加壓素必要時可合用正性肌力藥治療感染性休克，若對液體復蘇和血管加壓藥物不敏感時，應(yīng)考慮使用糖皮質(zhì)激素第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二心臟收縮力的調(diào)節(jié)正性肌力藥的應(yīng)用洋地黃類：西地蘭、地高辛擬交感胺類正性肌力藥：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)負性肌力藥的應(yīng)用β受體阻滯劑：艾司洛爾和拉貝洛爾鈣通道阻滯劑：其中維拉帕米的心肌抑制作用最強第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)：控制性降壓概念：麻醉和手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，有意識地將平均動脈壓（MAP）控制在50~65mmHg，不致造成重要器官缺血缺氧性損害，從而使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少的一種臨床醫(yī)療技術(shù)。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓目的控制性降壓血壓下降出血量減少手術(shù)野清晰滿足特殊要求第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓控制性降壓“安全”低限：重要臟器血流量自身調(diào)節(jié)的血壓范圍腦：MAP:50-150mmHg（ICP高、高血壓）心：舒張壓＞40mmHg（冠心病患者不宜進行控制性降壓）腎：SBP:80-180mmHg，腎血流量維持恒定第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓——適應(yīng)癥1預計出血較多、止血困難的手術(shù)，如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù)2血管手術(shù)：主動脈瘤、A導管未閉、顱內(nèi)血管畸形3顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小要求術(shù)野清晰精細的手術(shù)：如中耳手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)4麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓過高可導致嚴重不良后果的手術(shù)5大量輸血有困難、有輸血禁忌癥6宗教信仰拒絕輸血第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制形降壓——禁忌癥1重要臟器實質(zhì)性病變：腦血管疾病、嚴重心、腎、肝功能不全2血管病變：嚴重高血壓、動脈硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良3低血容量和嚴重貧血4麻醉醫(yī)生對該技術(shù)不熟悉（絕對禁忌！?。。?有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓——并發(fā)癥1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓方法原則血管擴張藥以起效快、半衰期短的藥物作為首選主張輔以揮發(fā)性吸入麻醉藥等多種藥物聯(lián)合用藥根據(jù)具體情況選擇不同方法，注意藥物的副作用并及時調(diào)整劑量。第67頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓方法吸入麻醉藥降壓常用藥物：七氟烷、異氟烷血流動力學效應(yīng)：抑制心肌收縮力擴張外周血管第68頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二控制性降壓——常用藥物與方法血管擴張藥：硝普鈉（首選：0.5~8μg.kg.min-1）硝酸甘油鈣通道阻滯藥（尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶）腎上腺素能受體阻滯藥：酚妥拉明烏拉地爾（壓寧定）：首劑10~15mg，持續(xù)20~25