加速康復(fù)外科應(yīng)用(劉志華醫(yī)生)

加速康復(fù)外科應(yīng)用

——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例劉志華中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科ERASProbiotics——ERAS——Surgery醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師劉志華醫(yī)生原創(chuàng)1現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三■患者：XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史：●3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時發(fā)現(xiàn)直腸息肉，

后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉●2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)，

病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變●2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤●為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐，

無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹2現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三■既往史：3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊■家庭史：外婆——胃癌，姨母——甲狀腺癌病例介紹3現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三■?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著腹壁平坦，呼吸運動正常，無皮疹、條紋、疤痕、包塊

無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波

腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及

肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性

腸鳴音正常，4次/分?！龈貦z：左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm

表面光滑，指套無血染病例介紹4現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三■血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見明顯異常。輔助檢查5現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡6現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三■胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡7現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三■胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。輔助檢查8現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷疾病特點常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變9現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三特點·換位多·牽拉少全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除10現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三全大腸切除手術(shù)方式——順時針切除特點·換位少·牽拉多11現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除特點·換位多·牽拉多12現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三■腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì)術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管術(shù)后第二天拔除肛管術(shù)后第三天拔除尿管術(shù)后第三天拔除腹腔引流管術(shù)后情況活動：術(shù)后第一天床邊活動術(shù)后第二天病房活動出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用

術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術(shù)后維持3天14現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三手術(shù)標(biāo)本DC15現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚，

均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié)

6枚，均呈反應(yīng)性增生3.（近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀

腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘

膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理16現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用·哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。

17現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史18現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因19現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點20現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三KehletH,etal.Lancet.

2003;362(9399):1921-8■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<24小時乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀21現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險22現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三■加速康復(fù)外科可縮短住院時間2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：縮短患者住院時間23現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間■根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐25現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補充。26現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性

刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、

使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；

藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、

腸道功能早期恢復(fù)和早期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；

術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS28現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備29現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS30現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科我院開展NOTES手術(shù)ERAS31現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三腸黏膜屏障功能包含：

黏膜屏障、

免疫屏障、

生物屏障（蠕動、消化液、

酸堿度以及黏液等）

黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障，

它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位——

敗血癥。胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護(hù)ERAS腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。

32現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三腸道菌群ERAS有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競爭性黏附營養(yǎng)爭奪產(chǎn)生抑菌物質(zhì)

促進(jìn)消化吸收合成營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的合成與分泌，

維持粘膜屏障33現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三胃腸外科術(shù)后——臨床問題你是否發(fā)現(xiàn)——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到——術(shù)后不能正常飲食，延長住院時間，

增加住院費用，床位周轉(zhuǎn)不開？ERAS34現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三機(jī)制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素

手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)——“二次打擊”第一次打擊腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊外科手術(shù)帶來“第二次打擊”——導(dǎo)致缺血－

再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

ERAS胃腸外科術(shù)后——臨床問題原因——35現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三正常時與機(jī)體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)胃腸外科——術(shù)后腸屏障功能ERAS36現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥等術(shù)后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少

ERAS瀉藥37現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三Then,whatcanwedo?選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制

術(shù)后預(yù)防性補充益生菌，對抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS38現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三益生菌——正確的選擇直接補充機(jī)體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細(xì)胞ERAS益生菌抑制致病菌的繁殖防止細(xì)菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，

可作為圍手術(shù)期用藥首選39現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三益生菌——正確的選擇促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用ERAS40現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三ERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PHCa2+

疏水性益生菌上皮細(xì)胞MucusECMLTASLPEPS益生菌——競爭粘附，生物拮抗Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201141現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測結(jié)果15vs7ERASLiuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201142現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERASLiuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201143現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三44對腸屏障的影響ERAS降低致病菌易位提高電阻抗降低腸上皮通透性Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201144現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三LassenK,etal.ClinNutr.2012;31(6):817-30NygrenJ,etal.ClinNutr.2012;31(6):801-162012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南》建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預(yù)定的運動目標(biāo)ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會2012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南》建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運動2h，

之后運動6h加速康復(fù)外科指南推薦ーー術(shù)后當(dāng)天下床運動ERAS現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三ERAS南京軍總經(jīng)驗46現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三※※※※※ERAS南京軍總經(jīng)驗47現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三ERAS南京軍總經(jīng)驗48現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三BrJAnaesth1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激

——ERAS理念的核心ERAS49現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于