泌尿男科腫瘤

泌尿男科腫瘤第1頁/共86頁泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤已是泌尿外科的常見病之一，大多數(shù)為惡性。最常見為膀胱癌、其次為腎癌、腎盂癌。陰莖癌隨著衛(wèi)生狀況改善已日趨減少，但前列腺癌在我國呈明顯的上升趨勢。第2頁/共86頁第一節(jié)腎腫瘤

腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性。在成人多為腎實質(zhì)發(fā)生的腎癌和腎盂腎盞發(fā)生的腎盂腫瘤，在小兒多為胚胎性腎組織發(fā)生的腎母細(xì)胞瘤。第3頁/共86頁腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性。在成人多為腎實質(zhì)發(fā)生的腎癌和腎盂腎盞發(fā)生的腎盂腫瘤，在小兒多為胚胎性腎組織發(fā)生的腎母細(xì)胞瘤。第4頁/共86頁一、腎癌

【病理】腎癌生長于腎小管上皮細(xì)胞，呈圓形、外有包膜；切面呈黃色。腫瘤內(nèi)可有出血、壞死和鈣化。鏡下多見透明細(xì)胞，還有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞，半數(shù)腎癌同時含兩種細(xì)胞，含梭形細(xì)胞者惡性度高。腫瘤可經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨、肝，也可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓。第5頁/共86頁【臨床表現(xiàn)】病人年齡多在50歲以上，男多女少。早期無明顯癥狀。往往在Ｂ超體檢時發(fā)現(xiàn)。常見表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)腫塊和疼痛第6頁/共86頁（一）血尿間歇性無痛肉眼血尿，表明腫瘤侵入腎盞、腎盂。（二）疼痛為腰部鈍痛或隱痛，如血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。（三）腎區(qū)腫塊腫瘤較大時腰部或腰腹部可觸及質(zhì)地較硬之腫塊。第7頁/共86頁（四）腎外表現(xiàn)在病變進(jìn)展期可因腫瘤壞死出血毒性物吸收以及內(nèi)生致熱原而引起低熱。也可出現(xiàn)高血壓、血沉快、紅細(xì)胞增多，腫瘤壓迫致同側(cè)的精素靜脈曲張。第8頁/共86頁【診斷】腎癌早期多無明顯癥狀，易誤診。一旦出現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊三大典型癥狀的任何一種或出現(xiàn)腎外表現(xiàn)者即應(yīng)重視，尤其是無痛性肉眼血尿者應(yīng)進(jìn)一步檢查。第9頁/共86頁第10頁/共86頁第11頁/共86頁第12頁/共86頁擠壓有不規(guī)則變形（圖45-1），腎動脈Ｂ型超聲檢查表現(xiàn)為腎實質(zhì)有占位性病變，而并非囊性改變。Ｘ線檢查平片可見腎外形不規(guī)則增大或者鈣化。排泄性或逆行性腎盂造影可見腎盞、腎盂受腫瘤造影、CT、MRI均有助于診斷。第13頁/共86頁【治療】行根治性腎切除。先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌擴(kuò)散，同時切除腎周脂肪及筋膜、上端輸尿管。術(shù)后配合放療、化療及免疫治療有一定的療效。第14頁/共86頁二、腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒常見的腹部腫瘤之一，亦稱Wilms瘤或腎胚胎瘤第15頁/共86頁【病理】腫瘤來源于胚胎性腎組織，是由上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，內(nèi)含腺體、肌肉、神經(jīng)，軟骨等。腫瘤增長極快，可囊性變和出血。也可穿破被膜侵入腎周圍組織或轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。經(jīng)血行多轉(zhuǎn)移到肺第16頁/共86頁【臨床表現(xiàn)】多發(fā)生在５歲以前，成人偶見，早期無癥狀。隨著腫瘤的增大，可發(fā)現(xiàn)虛弱嬰幼兒腹部巨大的包塊，多在給小兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)不對稱腹。常有發(fā)熱和高血壓，腫瘤侵入腎盞、腎盂時出現(xiàn)血尿，但不常見。第17頁/共86頁【診斷】５歲以下消瘦的幼兒腹部出現(xiàn)巨大包塊，應(yīng)想到本病的可能性。Ｘ線平片見大片軟組織塊影，造影見腎盞腎盂受壓或腫塊較大而不顯影。超聲、CT和MRI有助于鑒別腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎積水第18頁/共86頁【治療】手術(shù)切除腫瘤和術(shù)前術(shù)后放療、化療的綜合治療，已顯著提高治療生存率。第19頁/共86頁三、腎盂腫瘤

腎盂、輸尿管、膀胱和尿道均為移行上皮，因組織結(jié)構(gòu)和腫瘤病因、病理類同，故可同時或先后在以上部位生長腫瘤第20頁/共86頁【病理】以移行細(xì)胞乳頭狀瘤為多見。可單發(fā)或多發(fā)，良性與惡性之間無明顯界限，瘤細(xì)胞分化和基底浸潤各異。其轉(zhuǎn)移途徑除經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到骨、肝、肺等器官外，常于早期轉(zhuǎn)移到腎周圍淋巴結(jié)，或在同側(cè)輸尿管，膀胱內(nèi)發(fā)生。腎盂鱗狀細(xì)胞癌可因長期結(jié)石、感染的刺激而誘發(fā)。第21頁/共86頁【臨床表現(xiàn)和診斷】血尿是腎盂腫瘤的主要表現(xiàn)，早期多為間歇無痛性肉眼血尿?？梢蜓獕K阻塞輸尿管導(dǎo)致腎絞痛。尿細(xì)胞學(xué)檢查有助于早期診斷。膀胱鏡檢可見輸尿管口噴血性尿液。尿路造影可見腎盂內(nèi)充盈缺損、變形(圖45-2)。超聲檢查、輸尿管腎鏡及CT檢查對診斷亦有重要價值第22頁/共86頁【治療】應(yīng)切除病側(cè)腎、輸尿管及其輸尿管口周圍的膀胱壁。術(shù)后５年生存率30％～60％。隨診中注意其余尿路上皮器官是否發(fā)生腫瘤第23頁/共86頁第二節(jié)膀胱腫瘤

膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤，多見于50～70歲，男性發(fā)病率較女性高3～4倍。近年發(fā)病率呈增高趨勢。病因雖不完全清楚，但認(rèn)為與長期接觸B-萘胺、聯(lián)苯胺等苯胺染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老化劑4-氨基聯(lián)苯有關(guān)。糖精及吸煙是輔助致癌物。此外體內(nèi)色氨酸、菸酸代謝異常以及膀胱腔內(nèi)埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎等可能為膀胱癌的發(fā)病誘因。第24頁/共86頁近來認(rèn)為遺傳基因及免疫狀態(tài)改變在膀胱腫瘤的發(fā)生中也起重要作用。第25頁/共86頁【病理】上皮腫瘤占95％以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤或乳頭狀癌，鱗癌和腺癌極少。非上皮腫瘤罕見，多為間葉組織發(fā)生的肉瘤。上皮腫瘤分化程度按瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、核改變及核分裂分為三級：Ⅰ級分化良好，Ⅲ級分化不良，Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ級之間。分級越高惡性程度越大。第26頁/共86頁按生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌。浸潤的程度是腫瘤病理（P）和臨床（T）分期的依據(jù)，可分為：原位癌TiS；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤膀胱鄰近組織或前列腺T4（圖45-3）。第27頁/共86頁腫瘤多發(fā)生于膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)及頂部，可單發(fā)亦可多發(fā)，也可為多中心。腫瘤擴(kuò)散主要是深部浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，多為肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。第28頁/共86頁【臨床表現(xiàn)】（一）血尿絕大多數(shù)為無痛性、間歇性、全程肉眼血尿，并有終末加重，有時伴有血塊。血尿可以自行停止或減輕所以常被誤認(rèn)為病人以血尿為第一癥狀且多“治愈”或“好轉(zhuǎn)”而勿視第29頁/共86頁（一）血尿絕大多數(shù)為無痛性、間歇性、全程肉眼血尿，并有終末加重，有時伴有血塊。血尿可以自行停止或減輕所以常被誤認(rèn)為病人以血尿為第一癥狀且多“治愈”或“好轉(zhuǎn)”而勿視第30頁/共86頁（二）膀胱刺激癥及排尿困難如腫瘤壞死、潰瘍和合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。腫瘤大或因血塊、腫瘤因血塊、腫瘤堵塞膀胱出口時引起排尿困難，甚至尿潴留。第31頁/共86頁（三）其他膀胱癌晚期下腹部可出現(xiàn)腫塊、嚴(yán)重貧血、浮腫。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫、腎積水第32頁/共86頁【診斷】（一）病史有間歇性、無痛性血尿病史，特別是年齡在40歲以上者，應(yīng)想到泌尿系腫瘤，作詳細(xì)檢查。第33頁/共86頁（二）實驗室檢查尿常規(guī)可見到紅細(xì)胞，合并感染時有白細(xì)胞。新鮮晨尿脫落細(xì)胞檢查，有些病人可檢查出腫瘤細(xì)胞。此外，流式細(xì)胞光度術(shù)是通過測定細(xì)胞DNA含量異常來診斷膀胱上皮性腫瘤的新方法，并能幫助療效的判定。但目前臨床尚未推廣。第34頁/共86頁（三）膀胱鏡檢是診斷膀胱腫瘤最可靠的方法，可直觀其腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目，并可取活組織檢查。第35頁/共86頁第36頁/共86頁第37頁/共86頁（四）Ｘ線檢查排泄性尿路造影可以了解腫瘤是否在腎盂、輸尿管呈多中心發(fā)生，以及腎功能情況，是否因腫瘤壓迫輸尿管而引起腎積水。膀胱造影可見充盈缺損。CT、MRI檢查，可了解腫瘤浸潤的深度以及局部轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方式的選擇有幫助。第38頁/共86頁第39頁/共86頁第40頁/共86頁第41頁/共86頁第42頁/共86頁第43頁/共86頁第44頁/共86頁第45頁/共86頁第46頁/共86頁（五）超聲檢查可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤，亦可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度。（六）膀胱雙合診檢查可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度及是否侵犯側(cè)韌帶。第47頁/共86頁【治療】以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理和臨床分期并結(jié)合病人的全身情況選擇最佳方法。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。手術(shù)方法可為經(jīng)尿道電切，膀胱切開腫瘤切除，膀胱部分切除。較大的、多發(fā)的、反復(fù)發(fā)生的及T2、T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除。第48頁/共86頁因膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)，保留膀胱的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)每３個月復(fù)查膀胱鏡一次。一年無復(fù)發(fā)者適當(dāng)延長復(fù)查時間，以利及時治療第49頁/共86頁（一）表淺膀胱腫瘤(TisTaT1)可經(jīng)尿道電烙或電切，亦可切開膀胱行電烙或切除。術(shù)后應(yīng)用卡介苗（BCG）、噻替派、羥基喜樹堿、阿霉素膀胱灌注?，F(xiàn)認(rèn)為卡介苗灌注效果最好。方法是上尿管排空膀胱，如BCG120mg～160mg溶于等滲鹽水60ml，注入膀胱后，每15分鐘仰、俯、左右側(cè)臥更換體位保留２小時，每周一次，５次為一療程第50頁/共86頁（二）浸潤性膀胱腫瘤(T2,T3,T4)局限的T2期腫瘤除可經(jīng)尿道電切外,一般選擇膀胱部分切除或膀胱全切除術(shù)。膀胱部分切除應(yīng)距腫瘤２cm的膀胱壁全層切除。如侵犯輸尿管需做輸尿管口膀胱移植。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)宜行膀胱全切除術(shù)和尿流改道手術(shù)。T4期則以動脈栓塞或化療以及姑息性放射性治療或全身化學(xué)治療第51頁/共86頁第52頁/共86頁第53頁/共86頁第54頁/共86頁第55頁/共86頁第56頁/共86頁第57頁/共86頁第58頁/共86頁第59頁/共86頁第60頁/共86頁第61頁/共86頁第62頁/共86頁第63頁/共86頁第64頁/共86頁第三節(jié)陰莖癌

陰莖癌曾是我國最常見的腫瘤。而現(xiàn)在由于人民生活和衛(wèi)生保健的不斷提高，發(fā)病率逐漸降低。第65頁/共86頁大多數(shù)陰莖癌發(fā)生于包莖或包皮過長者。主要是因包皮垢積聚的長期刺激引起。因此，盡早做包皮環(huán)切術(shù)，保持陰莖龜頭處清潔、干燥，可以減少陰莖癌的發(fā)生。病因第66頁/共86頁大多數(shù)陰莖癌發(fā)生于包莖或包皮過長者。主要是因包皮垢積聚的長期刺激引起。因此，盡早做包皮環(huán)切術(shù)，保持陰莖龜頭處清潔、干燥，可以減少陰莖癌的發(fā)生。病因第67頁/共86頁多數(shù)為鱗癌，基底細(xì)胞癌和腺癌罕見。常見為乳頭型，即在陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生，向外生長，呈菜花狀（圖45-4），可穿破包皮。少數(shù)為結(jié)節(jié)型，向深部浸潤，扁平有潰瘍、壞死，由于陰莖筋膜和白膜堅韌，一般不侵犯尿道海綿體，故不影響排尿。淋巴轉(zhuǎn)移到腹股溝、股部、髂淋巴結(jié)等。血行轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨。病理第68頁/共86頁有包莖或包皮過長，起初表現(xiàn)為紅斑，腫物，硬結(jié)或長期不愈的潰瘍，以后有血性分泌物自包皮口流出，并可見到菜花樣物，表面壞死，滲出物惡臭。腫瘤繼續(xù)生長可侵犯全部陰莖，附近有淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)第69頁/共86頁有包莖和包皮過長者在陰莖頭處出現(xiàn)菜花狀物，滲出液惡臭，潰瘍久治不愈，可診斷為陰莖癌。與包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹鑒別，主要依據(jù)取小塊活組織檢查來鑒別，腹股溝淋巴結(jié)腫大亦可取活檢來鑒別炎癥或腫瘤轉(zhuǎn)移。診斷第70頁/共86頁治療手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。腫瘤小、局限在包皮可行包皮環(huán)切；距腫瘤處２cm切除且能保留陰莖根部約３cm者可行部分陰莖切除；如殘留陰莖不能站立排尿和性交，需行陰莖全切除，加尿道會陰移植。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)在原發(fā)灶切除術(shù)后２～６周行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。第71頁/共86頁放射治療和化學(xué)治療對早期和年青人陰莖癌可行放射治療。化學(xué)治療多應(yīng)用博來霉素。第72頁/共86頁第四節(jié)睪丸腫瘤

睪丸腫瘤雖不多見，但多為惡性，并多見于青壯年。第73頁/共86頁病因不清楚，與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物、損傷及內(nèi)分泌有關(guān)。90％以上為生殖細(xì)胞瘤，根據(jù)分化情況分精原細(xì)胞瘤（多見）和非精原細(xì)胞瘤。精原細(xì)胞瘤多見于30～50歲，而非精原細(xì)胞瘤即胚胎癌、畸胎癌常見于20～35歲。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而絨毛膜上皮癌則早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)第74頁/共86頁睪丸腫大、質(zhì)堅硬，表面光滑，睪丸有下墜感，輕度疼痛。臨床表現(xiàn)第75頁/共86頁睪丸腫大迅速、疼痛輕而質(zhì)硬者要考慮為睪丸腫瘤，需與鞘膜積液、附睪和睪丸炎鑒別。診斷第76頁/共86頁以手術(shù)治療為主。精原細(xì)胞瘤行根治性睪丸切除術(shù)后再配合放射治療和/或化療可提高療效。胚胎癌和畸胎癌還應(yīng)包括腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，再配合化學(xué)治療如順氯氨鉑、長春花堿、博來霉素、更生霉素等治療。治療第77頁/共86頁第五節(jié)前列腺癌前列腺癌在我國有上升在歐美國家發(fā)病率極高早期前列腺癌無癥狀50歲以上男性第78頁/共86頁病因50歲以上男性發(fā)病的危險因素有---生活習(xí)慣改變?nèi)展庹丈溟L期接觸鎘