期中檢查課件exe等多個文件0204copd肺心病

慢性阻塞性肺病COPD慢性阻塞性肺病(COPD)進行性發(fā)展、不完全可逆的氣流受限。判定標準：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%典型癥狀：呼吸困難結(jié)局：呼吸衰竭，（肺源性心臟病→右心衰竭）慢性支氣管炎肺心病COPD阻塞性肺氣腫支氣管哮喘？慢性支氣管炎

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。

患者15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物有效。近2年出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫，呼吸困難夜間顯著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。

查體：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音。劍突下搏動增強，心率90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6級收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾肋下未及。雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.1x109/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239x109/L慢性支氣管炎概念：氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要癥狀：咳嗽，咳痰，喘息。病程特點：長期，慢性，反復。結(jié)局：→肺氣腫，COPD，→肺源性心臟病發(fā)病機制（病理，病理生理）早期：上皮細胞和纖毛損傷，鱗狀上皮化生，杯狀細胞增多，黏液腺增生，大量黏液潴留；黏膜、黏膜下層充血，淋巴細胞浸潤，輕度纖維增生。急性發(fā)作：中性粒細胞浸潤，黏膜上皮壞死。進展：炎癥向周圍組織發(fā)展,黏膜下層平滑肌斷裂萎縮。晚期：黏膜萎縮，周圍組織增生，軟骨片萎縮變性，管腔僵硬或塌陷。累及細支氣管和肺泡壁：毛細血管基底膜增厚，內(nèi)皮損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞，肺泡壁纖維增生結(jié)果：氣道狹窄，阻力增加，氣流受限，可逆性小。病因吸煙大氣污染感染→急性加重寒冷遺傳過敏，氣道高反應性癥狀病程：緩慢起病，少數(shù)為上感后遷延不愈起病。病程長，反復急性發(fā)作，逐漸加重。1.咳嗽：開始：冬春、氣體刺激發(fā)作。后：四季均咳。晨起較重，睡眠時陣咳。2.咳痰：白色黏液/漿液泡沫痰。晨起痰多。晚期痰少，粘稠不易咳出。感染時膿痰，量多，可帶血。3.喘息：喘息性支氣管炎，與支氣管哮喘有關(?)，支氣管痙攣，伴哮鳴音。體征早期：無。急性發(fā)作期：散在干、濕啰音，多在背部、肺底，程度和位置不固定，咳嗽后可消失。喘息者：哮鳴音。并發(fā)肺氣腫：肺氣腫體征。COPD者：呼氣音延長。分型，分期分型：單純型，喘息型。分期

急性發(fā)作期

慢性遷延期

臨床緩解期輔助檢查1.X線：肺紋理增粗，紊亂輔助檢查2.肺功能：發(fā)展為COPD時明顯。3.血常規(guī)：急性發(fā)作時WBC↑，N↑，喘息型患者嗜酸性粒細胞↑4.痰細菌檢查診斷標準咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年以上。每年發(fā)病不足3個月，但有X線、肺功能檢查支持。以上標準需排除其他心、肺疾病（肺結(jié)核，塵肺，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，肺癌，肺膿腫，心功能不全）鑒別診斷支氣管哮喘：幼年起病，無慢性咳嗽咳痰，喘息為發(fā)作性，發(fā)作時布滿哮鳴音，緩解后無癥狀，有過敏史。但支氣管哮喘發(fā)展為不可逆性氣道阻塞時，鑒別困難。支氣管擴張癥：痰量多，常為膿性，常反復咯血。X線可鑒別。肺癌：可慢性咳嗽咳痰，應警惕。治療急性發(fā)作期1.控制感染：青霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類，頭孢菌素類。左氧氟沙星0.4g,qd，羅紅霉素0.3g,bid，阿莫西林2-4g/d，分2-4次口服，頭孢呋辛1.0g/d，分兩次。2.祛痰：溴己新，乙酰半胱氨酸，鹽酸氨溴索。痰多者不宜使用鎮(zhèn)咳劑。3.喘息型：支氣管擴張劑：氨茶堿，β2受體激動劑。緩解期戒煙，避免病因，適當鍛煉，增強體質(zhì)預后部分控制良好部分發(fā)展為COPD阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡的組織彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞。常與慢性支氣管炎并存。肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。病理，病理生理（后果）呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡擴張，肺泡壁變薄，肺泡間隔變窄或斷裂，肺泡毛細血管明顯減少。肺組織彈性回縮力↓→呼氣流速↓→COPD病因吸煙呼吸道感染大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體吸入慢性支氣管炎肺心病COPD阻塞性肺氣腫支氣管哮喘？發(fā)病機制（原因）1.蛋白酶與抗蛋白酶失衡。

遺傳；

感染、吸煙、粉塵、空氣污染使中性粒細胞聚集并釋放蛋白酶。2.慢性支氣管炎→肺氣腫

慢支→管腔狹窄、塌陷→吸氣時氣流尚可，呼氣時氣流明顯受限→肺泡充氣過度

炎癥→炎性細胞釋放蛋白酶→肺泡壁破壞

肺泡壁毛細血管受壓→組織營養(yǎng)障礙→肺泡壁彈性減退癥狀早期：無COPD：（勞力性）氣促，呼吸困難。體征桶狀胸，呼吸運動減弱，呼吸淺、快。觸覺語顫減弱、消失。叩診過清音，心界縮小或叩不出，肺下界與肝濁音界下移，肺下界活動度減少。呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠。典型者已屬COPD。輔助檢查1.X線：胸廓膨大，肋間隙增寬，肺紋理減少，隔面低平，心影狹長CT有更大價值。輔助檢查2.肺功能檢查：確診意義。

功能殘氣量(FRC)，殘氣量(RV)，肺總量(TLC)↑

殘氣量(RV):肺總量(TLC)

>40% COPD表現(xiàn)3.動脈血氣分析：PaO2↓，PaCO2↑，呼吸性酸中毒并發(fā)癥自發(fā)性氣胸：突然加劇的呼吸困難，胸痛，發(fā)紺，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，胸部X線可確診呼吸衰竭慢性肺源性心臟病診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：病史，癥狀，體征，X線與CT，肺功能。鑒別診斷：左心功能不全：勞力性氣促治療避免致病因素慢支的治療COPD的治療慢性支氣管炎肺心病COPD阻塞性肺氣腫支氣管哮喘？慢性阻塞性肺病COPD慢性阻塞性肺病(COPD)進行性發(fā)展、不完全可逆的氣流受限。判定標準：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導致COPD的最常見疾病。病因吸煙粉塵空氣污染感染遺傳氣道高反應性發(fā)病機制（原因）1.炎癥→管壁增厚，分泌物增多→管腔狹窄→氣道阻力↑2.肺氣腫→肺組織彈性回縮力↓→呼氣流速↓病理生理（后果）1.氣道阻塞和氣流受限→肺通氣↓2.肺泡壁斷裂→毛細血管破壞→毛細血管減少肺泡膨脹→毛細血管受擠壓→毛細血管減少肺泡破壞+毛細血管減少→肺換氣↓3.通氣障礙+換氣障礙→缺氧+CO2潴留→呼吸衰竭4.缺氧→肺血管收縮→肺血管重構(gòu)→肺動脈高壓→肺心病

癥狀1.多數(shù)有慢支癥狀（慢性咳嗽，咳痰）2.標志性癥狀：氣短，呼吸困難體征1.肺氣腫體征2.感染：濕啰音3.合并哮喘：哮鳴音4.肺心病早期：劍突下搏動增強，心音較心尖部增強輔助檢查1.肺功能檢查（持續(xù)氣流受限的主要客觀指標）

第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）（如：FEV1=80%預計值）

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）（如：FEV1/FVC=70%）持續(xù)氣流受限的界限：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%。輔助檢查1.肺功能檢查：肺容積

功能殘氣量(FRC)，殘氣量(RV)，肺總量(TLC)↑ RV:TLC↑

肺活量(VC)↓2.胸部X線：常規(guī)檢查。慢支，肺氣腫表現(xiàn)。3.血氣分析：低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭。4.針對感染：WBC，痰細菌培養(yǎng)診斷標準

吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%。并排除其他疾病。嚴重程度分級（GOLD分級）<30%30%~50%50%~80%≥80%FEV1%預計值<70%<70%<70%<70%FEV1/FVCIV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）分級支氣管擴張劑β2受體激動劑 SABA：沙丁胺醇，特布他林：短效定量霧化吸入，每次劑量100～200ug(每噴100ug)，24h內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。 LABA：福莫特羅：長效定量吸入劑，常用劑量為4.5～9ug，每日2次。茚達特羅：每日1次吸入，150或300ug?？鼓憠A藥 SAMA：異丙托溴銨，定量吸入，40～80ug(每噴20ug)，每日3～4次。 LAMA：噻托溴銨：吸入劑量為18ug，每日1次。茶堿類吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS多與β2受體激動劑聯(lián)用

氟地卡松/沙美特羅

布地奈德/福莫特羅治療穩(wěn)定期1.戒煙，避免粉塵、刺激性氣體。2.支氣管擴張劑（主要治療藥物）

抗膽堿藥：短效：異丙托溴銨氣霧劑。長效：噻托溴銨。

β2腎上腺素受體激動劑：短效：沙丁胺醇氣霧劑。長效：沙美特羅，福莫特羅。

茶堿類：茶堿緩釋/控釋片；氨茶堿。3.祛痰藥：不易咳出者。效果不確切。治療穩(wěn)定期4.長期家庭氧療（LTOT）：并發(fā)慢性呼吸衰竭者。5.糖皮質(zhì)激素：合并哮喘；III級以上且癥狀反復加重者，用法為：吸入激素與β2腎上腺素受體激動劑聯(lián)用：如：氟地卡松/沙美特羅，布地奈德/福莫特羅。治療急性加重期1.確定加重原因。2.氧療，吸入氧濃度28-30%。30-60min后血氣分析。目標88-92%氧飽和度，且無CO2潴留。3.抗生素4.支氣管擴張劑：適當增加原治療藥物課題。嚴重者大劑量霧化吸入，如沙丁胺醇2500ug，異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加用異丙托溴銨250-500ug，每日2-4次5.糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈6.機械通氣：嚴重呼吸衰竭時。

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。

患者15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物有效。近2年出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫，呼吸困難夜間顯著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。

查體：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音。劍突下搏動增強，心率90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6級收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾肋下未及。雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.1x109/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239x109/L慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎肺心病COPD阻塞性肺氣腫支氣管哮喘？病因1.COPD，支氣管哮喘，支氣管擴張，間質(zhì)性肺病2.胸廓畸形3.原發(fā)性肺動脈高壓4.睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病機制肺泡低氧，動脈血低氧（低氧血癥）→肺動脈收縮；肺血管器質(zhì)性改變；血液黏滯；血容量增加，肺毛細血管減少?！蝿用}高壓→右心后負荷增加；室壁張力↑,心肌氧耗↑,心肌供氧↓→右心室肥厚（代償）→右心功能不全→右心衰竭（失代償）臨床表現(xiàn)-代償期癥狀1.呼吸：COPD表現(xiàn)（咳嗽，咳痰，喘息，呼吸困難）。2.循環(huán)：活動后心悸，勞動耐力下降。體征1.呼吸：發(fā)紺，肺氣腫體征，啰音。2.循環(huán)：P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強（肺動脈高壓，右心擴張）。3.其他：肺氣腫→胸腔內(nèi)壓↑→腔靜脈回流受阻→頸靜脈充盈。隔肌下降→肝下界下移。臨床表現(xiàn)-失代償期呼吸衰竭癥狀：呼吸困難，神經(jīng)精神癥狀（頭痛，嗜睡，譫妄，肺性腦?。w征：發(fā)紺，球結(jié)膜充血，視乳頭水腫（顱內(nèi)壓升高）。右心衰竭癥狀：心悸，食欲下降，惡心，腹脹體征：發(fā)紺，心率↑，可心律失常，雜音，頸靜脈怒張，肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，下肢水腫。輔助檢查1.X線

肺動脈高壓： 1.右下肺動脈干橫徑≥15mm，或與氣管橫徑比值≥1.07，或動態(tài)增寬>2mm。 2.肺動脈段明顯突出或高度≥3mm。 3.中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成殘根征。 4.圓錐部顯著凸出或高度≥7mm。 5.右心室增大。肺心病胸部X線表現(xiàn)右下肺動脈干肺動脈段右心室輔助檢查2.ECG

額面電軸右偏 V1導聯(lián)：R/S≥1 V5導聯(lián)：R/S≤1（順鐘向轉(zhuǎn)位） V1～V3導聯(lián)出現(xiàn)QS波或Qr波 RV1+SV5≥1.05mV aVR導聯(lián)：R/S或R/Q≥1

肺型P波

電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，V1呈qR，V5R/S<1，RV1+SV5=1.5mV5.心電軸通過I，III導聯(lián)計算6.心臟(循長軸)轉(zhuǎn)位輔助檢查2.ECG

額面電軸右偏 V1導聯(lián)：R/S≥1 V5導聯(lián)：R/S≤1（順鐘向轉(zhuǎn)位） V1～V3導聯(lián)出現(xiàn)QS波或Qr波 RV1+SV5≥1.05mV aVR導聯(lián)：R/S或R/Q≥1

肺型P波

輔助檢查3.超聲心動圖

右室流出道內(nèi)徑≥30mm

右室內(nèi)徑≥20mm

右室前壁厚度≥5mm或搏幅明顯增強

左/右心室內(nèi)徑比值<2

右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm

右室流出道/左房內(nèi)徑比值>1.4

肺動脈高壓，右室肥厚、增大。輔助檢查4.血氣分析：

低氧血癥？

呼吸衰竭？5.血常規(guī)：RBC↑，Hb↑。感染時…。6.肝、腎功能，電解質(zhì)。診斷COPD病史體征：肺動脈高壓，右心擴大，右心衰竭輔助檢查：X線，超聲心動圖，心電圖：肺動脈增寬，右心肥大鑒別診斷1.冠心?。盒慕g痛病史，ST改變，心律失常持久。2.原發(fā)性心肌?。合嗨疲河倚乃ソ?。不同：無COPD病史，無肺氣腫、肺動脈高壓體征，B超示各心腔增大。3.風濕性心臟?。鹤蠓繑U大，瓣膜病變，B超鑒別4.先天性心臟?。築超鑒別治療代償期

控制COPD進展

預防感染

營養(yǎng)，鍛煉

必要時氧療治療失代償期 1.控制感染 2.控制呼吸衰竭

改善通氣：支氣管擴張劑，祛痰，機械通氣

吸氧 3.以上治療不能緩解的右心衰竭：

利尿劑

強心劑

血管擴張劑治療失代償期3.以上治療不能緩解的右心衰竭：

利尿劑：小劑量，聯(lián)合排鉀和保鉀，短療程：氫氯噻嗪25mg,每天1-3次+螺內(nèi)酯40mg，每天1-2次。

強心劑：指征：1.感染已控制，呼吸已改善，利尿后仍右心衰竭。2.以右心衰竭為主要癥狀，無明顯感染。3.合并室上性快速心律失常。4.合并急性左心衰。原則：作用快、排泄快的洋地黃類，小劑量靜脈給藥。如：毒毛花苷K0.125-0.25mg，或毛花苷丙0.2-0.4mg加入10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。

血管擴張劑：多數(shù)情況效果不理想。治療并發(fā)癥1.肺性腦病：主要死因。2.酸堿失衡3.心律失常預后和預防

遠期多數(shù)預后不良。治療COPD可預防或延緩病情進展。

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。

患者15年前開