院內(nèi)獲得性肺炎診治策略

院內(nèi)獲得性肺炎診治策略第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP－流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國外：0.5～1%，其中機械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二主要機制Aspiration（吸入）Colonization（定植）第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病時間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二輕度重度病情嚴重度和病原菌的關(guān)系第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構(gòu)治療時，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）

30天內(nèi)有過持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP－臨床診斷胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)

性改變；肺實變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:57011第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二臨床肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S14第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二（一）可修正的危險因素插管和機械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg經(jīng)常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預防應激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險因素第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP臨床評估2008第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2008第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2008第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2008第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進行初始適當和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當初始治療可導致耐藥菌發(fā)生。

第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

抗生素起始不適當治療

重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當治療起始不適當治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二延遲治療也是不適當治療在獲得細菌學資料前早期進行適當治療能夠改善預后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS適當治療不適當治療BAL前BAL后第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二抗生素耐藥不適當治療死亡面臨的困境第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學報告和/或臨床反應降階梯治療。對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治療方案。第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二HAP診療策略取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋