手術(shù)后并發(fā)癥專家講座

手術(shù)后并發(fā)癥

潘祥順副主任醫(yī)師手術(shù)后并發(fā)癥并不少見，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥常加重病情，影響病情恢復(fù)，重者甚至危及患者生命。臨床醫(yī)生要給予足夠重視。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)者技術(shù)不成熟或其它原因引發(fā)。術(shù)前對(duì)病情和危險(xiǎn)原因進(jìn)行足夠評(píng)定及完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范技術(shù)操作，術(shù)后適當(dāng)呼吸護(hù)理及親密觀察體液和電解質(zhì)需求以及術(shù)后早期活動(dòng)，勉勵(lì)和幫助病人咳嗽、深呼吸對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)主要。手術(shù)后并發(fā)癥第1頁1、傷口并發(fā)癥1-1血腫

指血和血凝塊在傷口處凝聚，是最常見傷口并發(fā)癥之一。手術(shù)后并發(fā)癥第2頁1-1-1原因

幾乎總是由不規(guī)范止血所致。先天性凝血功效障礙和使用過抗凝劑病人傷口血腫發(fā)生率更高。手術(shù)后并發(fā)癥第3頁1-1-2處理

小血腫可自行吸收，絕大多數(shù)應(yīng)堅(jiān)持無菌切開，結(jié)扎出血血管，再次縫合關(guān)閉傷口。手術(shù)后并發(fā)癥第4頁1-2切口裂開

指手術(shù)切口部分或全層裂開，腹部手術(shù)發(fā)生率為1%-3%。普通在手術(shù)后5—8天發(fā)生。

手術(shù)后并發(fā)癥第5頁1-2-1原因1-2-1-1全身性危險(xiǎn)原因

年紀(jì)—30歲以下極少發(fā)生，60歲以上有5%可發(fā)生。疾病—患有糖尿病、尿毒癥、免疫功效抑制、低蛋白血癥、黃疸、膿毒癥、癌癥患者發(fā)生率高。其它—肥胖及接收皮質(zhì)類固醇治療病人。手術(shù)后并發(fā)癥第6頁1-2-1-2局部危險(xiǎn)原因1-2-1-2-1縫合技術(shù)

為最主要原因，縫合時(shí)解剖層次不清和縫合過稀以及留有死腔是主要原因。正確縫合是距切口邊緣2—3cm，間隔1cm，結(jié)扎松緊適當(dāng)。手術(shù)后并發(fā)癥第7頁1-2-1-2-2腹內(nèi)壓力

術(shù)后腸梗阻，慢性阻塞性肺部疾患均可使腹內(nèi)壓力增高。手術(shù)后并發(fā)癥第8頁1-2-1-2-3傷口愈合不全半數(shù)以上與感染相關(guān)，放置引流管和傷口血腫也易造成延期愈合。手術(shù)后并發(fā)癥第9頁1-2-2處理未發(fā)生內(nèi)臟突出傷口裂開，最正確方法是馬上關(guān)閉傷口。有內(nèi)臟脫出腹部手術(shù)切口裂開，應(yīng)先用生理鹽水巾覆蓋傷口及脫出內(nèi)臟。在全麻下，將脫出內(nèi)臟（多為腸管和網(wǎng)膜）用含抗生素生理鹽水沖洗后回納腹腔，然后將原切口緣切除，用22號(hào)鋼絲或粗尼龍絲線全層縫合。手術(shù)后并發(fā)癥第10頁2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是60歲以上病人術(shù)后死亡第二位常見原因。胸部和上腹部手術(shù)后病人易于發(fā)生肺部感染。既往有慢性肺部疾病患者肺部并發(fā)癥尤其危險(xiǎn)。老年人因肺順應(yīng)性降低，殘氣量增加，生理性死腔多，更易造成肺不張，危險(xiǎn)性也更大。手術(shù)后并發(fā)癥第11頁2-1肺不張

為最常見并發(fā)癥，有25%腹部手術(shù)病人受到肺不張影響。常見于高齡、肥胖、吸煙及呼吸道疾患者。手術(shù)后并發(fā)癥第12頁2-1-1機(jī)理2-1-1-1阻塞性

分泌物、麻醉劑、異物、血凝塊所致。2-1-1-2非阻塞性

細(xì)小支氣管（≤1mm）閉塞。手術(shù)后并發(fā)癥第13頁2-1-2表現(xiàn)通常在術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)，90%以上有發(fā)燒、呼吸急促和心跳加速，呼吸音減弱，X線示片狀陰影、膈肌抬高。手術(shù)后并發(fā)癥第14頁2-1-3治療

大多數(shù)病例病程是自限性，可恢復(fù)正常。部分病人需主動(dòng)治療，包含：清理通氣管道、吸痰；霧化吸入、勉勵(lì)咳嗽、輕拍背部以利痰液排出。大氣管阻塞引發(fā)肺不張可在內(nèi)窺鏡下抽吸；控制感染。手術(shù)后并發(fā)癥第15頁2-2術(shù)后肺炎術(shù)后肺炎常發(fā)生在胸部、上腹部大手術(shù)后，其死亡率達(dá)20%—40%。腹膜炎和需要長(zhǎng)久呼吸支持病人發(fā)生率較高。肺不張，肺吸入和大量呼吸道分泌物為主要易感原因。術(shù)后不能有效咳嗽清理氣道；氣管插管破壞了粘膜去除功效。鱗狀上皮細(xì)胞化生及纖毛協(xié)調(diào)缺乏均降低了抵抗細(xì)菌能力，為術(shù)后肺炎發(fā)生致病基礎(chǔ)。手術(shù)后并發(fā)癥第16頁2-2-1致病菌半數(shù)以上為格蘭氏陰性菌，另外肺炎雙球菌、金葡菌亦為常見致病微生物。手術(shù)后并發(fā)癥第17頁2-2-2臨床表現(xiàn)發(fā)燒、呼吸急促、咳嗽咳粘痰或黃稠痰。X線顯示肺濕變影像，呼吸音減弱或干濕性羅音。手術(shù)后并發(fā)癥第18頁2-2-3預(yù)防與治療首要預(yù)防辦法是盡早去除呼吸道分泌物。深呼吸及咳嗽能幫助病人預(yù)防發(fā)生肺不張，而肺不張是肺炎先兆。治療包含去除氣管內(nèi)分泌物（吸痰、物化吸入）和應(yīng)用抗生素、痰液細(xì)菌培養(yǎng)以選擇敏感抗生素。手術(shù)后并發(fā)癥第19頁3.心臟并發(fā)癥3-1心律不齊大多數(shù)心律不齊出現(xiàn)在術(shù)中或術(shù)后最初3天。胸部手術(shù)后尤其輕易發(fā)生。手術(shù)后并發(fā)癥第20頁3-1-1術(shù)中心律不齊總發(fā)生率20%，既往有心律不齊和確診有心臟病者可高達(dá)35%。其發(fā)生通常與麻醉劑（如氟烷）、擬交感神經(jīng)藥、洋地黃毒性和高碳酸血癥相關(guān)。手術(shù)后并發(fā)癥第21頁3-1-2術(shù)后心律不齊常在低血鉀癥、低氧血癥、堿中毒、洋地黃中毒和麻醉應(yīng)激反應(yīng)基礎(chǔ)上發(fā)生。術(shù)后心律不齊可能是心肌梗死首發(fā)癥狀。室上性心率失常普通無嚴(yán)重后果。房撲和房顫伴快速室性反應(yīng)性休克應(yīng)馬上除顫。心功效無顯著變時(shí)，可給予心得安或異博定糾正。室性心率失常比室上性對(duì)心功效影響嚴(yán)重。室性早搏可造成致命性室顫，應(yīng)馬上給予利多卡因，以50~100mg/次靜注，10分鐘后可重復(fù)，總量300mg。如不能控制，可采取電復(fù)律糾正。手術(shù)后并發(fā)癥第22頁3-2術(shù)后心肌梗死術(shù)后心梗高危原因包含：動(dòng)脈粥樣硬化，老年（＞70歲）患者，術(shù)前有充血性心衰。低血壓和低氧血癥可加重心梗危險(xiǎn)性。手術(shù)后并發(fā)癥第23頁3-2-1表現(xiàn)胸痛胸悶、低血壓和心律失常3-2-2診斷臨床表現(xiàn)、心電圖改變和血清肌酸激酶水平手術(shù)后并發(fā)癥第24頁3-2-3預(yù)防既往有心肌梗死病史者最少延遲手術(shù)3個(gè)月，最好6個(gè)月；術(shù)前糾正充血性心衰；術(shù)中控制低血壓。手術(shù)后并發(fā)癥第25頁3-2-4治療氧氣吸入：維持水電解質(zhì)平衡；利尿；血管擴(kuò)張劑；抗凝治療。手術(shù)后并發(fā)癥第26頁3-3術(shù)后心功效衰竭（不全）原有心臟疾患、嚴(yán)重創(chuàng)傷、屢次輸血、過量輸液尤其是單位時(shí)間內(nèi)輸入過多液體、老年患者易出現(xiàn)急性左心功效不全甚至左心衰竭。手術(shù)后并發(fā)癥第27頁3-3-1表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、肺內(nèi)有濕羅音。3-3-2診斷臨床表現(xiàn)、氧分壓降低、胸片示彌漫性充血和肺動(dòng)脈楔壓升高。手術(shù)后并發(fā)癥第28頁3-3-3搶救和治療

馬上高流量吸氧、半臥位、利尿、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心，限制輸液量和控制輸液速度。靜滴多巴胺對(duì)維持心肌收縮力有很好效果。手術(shù)后并發(fā)癥第29頁4.術(shù)后肝功效異常全麻下手術(shù)病人有1%可發(fā)生肝功效異常。術(shù)后肝功效異常分為肝前性黃疸、肝細(xì)胞功效障礙和肝后性梗阻。手術(shù)后并發(fā)癥第30頁4-1肝前性黃疸

由膽紅素過多引發(fā)，多見于因?yàn)檠?xì)胞溶解或出血再吸收緣故。禁食、營(yíng)養(yǎng)不良、肝細(xì)胞毒性藥品使用和麻醉都是造成術(shù)后膽紅素增高原因。手術(shù)后并發(fā)癥第31頁4-2肝細(xì)胞功效障礙是術(shù)后黃疸最常見原因。主要是肝細(xì)胞壞死、炎癥、大塊肝切除結(jié)果。藥品、低血壓、缺氧和膿毒血癥也是造成肝細(xì)胞損傷原因之一。血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高是診療肝功效障礙主要依據(jù)。這類病人經(jīng)治療普通在術(shù)后3周開始減輕。手術(shù)后并發(fā)癥第32頁4-3肝后性梗阻

可見于膽管損傷、殘留結(jié)石、腫瘤壓迫或胰腺炎癥造成。超聲波檢驗(yàn)、CT掃描或經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽道造影對(duì)引發(fā)梗阻部位和原因能提供診療依據(jù)。治療往往需再次手術(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥第33頁5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后腦血管意外，通常為缺血性腦卒中，幾乎都是局部神經(jīng)系統(tǒng)低灌流量引發(fā)缺血損害結(jié)果。既往出現(xiàn)過中風(fēng)或短暫腦缺血以及術(shù)后出現(xiàn)房顫，也增加了中風(fēng)危險(xiǎn)性。阿司匹林含有抑制血小板凝集功效，能夠預(yù)防術(shù)后急性腦血栓形成。手術(shù)后并發(fā)癥第34頁6.精神并發(fā)癥胸部手術(shù)，老年人和慢性疾病患者較多見，約有半數(shù)發(fā)生情緒紊亂，有20%出現(xiàn)譫妄。精神癥狀常在術(shù)后3天比較顯著，表現(xiàn)為意識(shí)含糊、恐懼和時(shí)間空間定位障礙，譫妄則是意識(shí)改變和認(rèn)知障礙表現(xiàn)。術(shù)前醫(yī)生和病人良好交流和術(shù)后醫(yī)生給病人勉勵(lì)和解釋術(shù)后恢復(fù)過程，討論預(yù)后和手術(shù)結(jié)果對(duì)預(yù)防術(shù)后精神并發(fā)癥十分主要。手術(shù)后并發(fā)癥第35頁6-1ICU綜合征術(shù)后因?yàn)樘弁?、恐懼、連續(xù)失眠和強(qiáng)烈燈光，監(jiān)測(cè)設(shè)備，連續(xù)性噪音造成精神紊亂，稱為ICU綜合征。表現(xiàn)為視覺、聽覺和感覺紊亂；意識(shí)混亂和狂躁；不能區(qū)分現(xiàn)實(shí)和幻覺等。預(yù)防辦法包括環(huán)境隔離，降低噪音，適當(dāng)睡眠并盡早離開ICU。手術(shù)后并發(fā)癥第36頁6-2心臟手術(shù)后譫妄直視心臟手術(shù)后精神改變包含：記憶力、注意力、認(rèn)知能力紊亂、甚至可出現(xiàn)歇斯底里、沮喪、焦慮。普通在術(shù)后第3天后發(fā)生，小劑量鎮(zhèn)靜劑和上述ICU綜合征預(yù)防辦法可預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后并發(fā)癥第37頁6-3譫妄性震顫常發(fā)生于長(zhǎng)久酗酒者術(shù)前突然戒酒患者。表現(xiàn)前驅(qū)癥狀有些人格改變、焦慮和震顫。發(fā)病特點(diǎn)：躁動(dòng)、幻覺、煩躁和過分興奮，偶然有癲癇發(fā)作和高熱。治療以鎮(zhèn)靜（可選取笨二氮卓類，如氯氮平50mg肌注或50mg口服一日兩至三次）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電平衡、口服維生素B，大多數(shù)在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。手術(shù)后并發(fā)癥第38頁6-4性功效障礙前列腺手術(shù)、心臟手術(shù)和動(dòng)脈重建手術(shù)?？砂l(fā)生術(shù)后性功效障礙，腹膜后手術(shù)時(shí)骶叢神經(jīng)損傷可造成陽痿。大部分性功效障礙是精神性原因。勉勵(lì)患者增強(qiáng)信心很主要，更主要是在有可能造成陽痿手術(shù)前與患者討論發(fā)生陽痿可能性。手術(shù)后并發(fā)癥第39頁7.腹腔并發(fā)癥腹部手術(shù)后并發(fā)癥威脅病人生命是腹腔內(nèi)出血，也是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克最常見原因。通常是術(shù)中止血技術(shù)問題所造成結(jié)果。另外患者凝血功效紊亂也起到一定作用。手術(shù)后并發(fā)癥第40頁

發(fā)生腹腔內(nèi)出血主要表現(xiàn)是循環(huán)血量降低—失血性休克，如心動(dòng)過速、血壓降低、尿量降低及末梢血管收縮。紅血球及血紅蛋白下降。出血量大者可有腹部脹滿、移動(dòng)性濁音。此時(shí)如行腹腔穿刺如抽吸出不凝固血液即可必定。手術(shù)后并發(fā)癥第41頁

術(shù)后馬上出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)與肺栓塞、心肌梗死、氣胸、心律失常和嚴(yán)重過敏反應(yīng)相區(qū)分。手術(shù)后并發(fā)癥第42頁

搶救辦法：當(dāng)排除其它疾病后應(yīng)馬上快速輸血擴(kuò)容。如低血壓和其它循環(huán)血量降低表現(xiàn)連續(xù)存在，應(yīng)馬上二次手術(shù)，進(jìn)腹止血。手術(shù)后并發(fā)癥第43頁8.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1.尿潴留1-1原因

麻醉影響尤其是腰麻或全麻、手術(shù)中對(duì)膀胱刺激，過量使用鎮(zhèn)靜藥、低鉀血癥以及精神原因與習(xí)慣。1-2處理

腹部熱敷，針刺三陰交、關(guān)元、穴、導(dǎo)尿。手術(shù)后并發(fā)癥第44頁

2.尿路感染以急性尿道炎、急性膀胱炎多見，亦可為急性腎盂腎炎。

2-1原因

主要因?yàn)閷?dǎo)尿時(shí)無菌操作不嚴(yán)或留置導(dǎo)尿管時(shí)間過長(zhǎng)，或因尿潴留所致。手術(shù)后并發(fā)癥第45頁2-2表現(xiàn)

尿道內(nèi)疼痛，排尿時(shí)加重，下腹脹痛、尿頻尿急、尿道口溢膿，如為急性腎盂腎炎可出現(xiàn)顯著腰痛、發(fā)燒。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，尿常規(guī)見大量白細(xì)胞甚或膿細(xì)胞。手術(shù)后并發(fā)癥第46頁2-3防治

主要在預(yù)防，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止損傷尿道。經(jīng)常沖洗膀胱，定時(shí)更換尿管。如已發(fā)生感染則需選取有效抗生素（培養(yǎng)+藥敏），大量飲水，解痙藥品，堿化尿液等。手術(shù)后并發(fā)癥第47頁3.少尿或無尿3-1原因3-1-1腎前性因?yàn)樾菘?、脫水、心力衰竭所致循環(huán)血量降低。手術(shù)后并發(fā)癥第48頁3-1-2急性腎功效衰竭