病情危重的判斷醫(yī)務(wù)科課件

病情危重的判斷重癥醫(yī)學(xué)科

在緊張的急救中很容易忘記最簡單、最基本的生命支持病史查體輔助檢查診斷治療時間病史查體可能的診斷復(fù)蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在的問題治療反應(yīng)針對病因治療繼續(xù)復(fù)蘇病史查體輔助檢查修正診斷治療反應(yīng)診斷方面臨床醫(yī)生往往會忽略一個檢查出現(xiàn)的positivefinding，不是進一步針對陽性發(fā)現(xiàn)處置，而是繼續(xù)做進一步的檢查診斷方面安排檢查的順序A、從幾率最大的找起；B、檢查過程有異常發(fā)現(xiàn)，一定要有合理的解釋，不可視而不見，繼續(xù)做檢查；C、在ICU中，如果檢查出來患者有異常指標(biāo)，能馬上處置的，一定要立即處置！在病人穩(wěn)定之前，千萬不要離開病人支持休克概念：

休克是指器官灌注不足和組織氧合不足休克的診斷依據(jù)：

低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定評估代償反應(yīng)代償失敗提示病情嚴(yán)重平均動脈壓？血管收縮

心率血管擴張

心率低高嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現(xiàn)心動過速病例術(shù)后的患者BP70/40，四肢溫暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：A、SepticshockB、CardiogenicshockC、MassivepulmonaryembolusD、TensionpneumothoraxE、Hypovolaemicshock嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明確的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氧是生命之源自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期0氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷病例34歲男性患者因家中失火導(dǎo)致軀干及雙下肢的3度燒傷(30%BSA)。急診就診時發(fā)現(xiàn)患者的胡須及眉毛已經(jīng)燒焦。胸片正常?；颊呖瘸錾倭繜熁?。2小時內(nèi)需要將患者轉(zhuǎn)至燒傷?？漆t(yī)院。此時最適當(dāng)?shù)暮粑委煷胧?yīng)當(dāng)是經(jīng)以下哪種裝置給予100%純氧？A：濕化面罩B：鼻導(dǎo)管C：文丘里(Venturi)面罩D：氣管插管FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復(fù)吸入面罩高0.60–1.00非重復(fù)吸入面罩儲氧氣囊面罩任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶氣道要點氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和意識狀態(tài)代償機制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應(yīng)病例一名65歲患者于半結(jié)腸切除術(shù)后2天主訴呼吸困難?；颊弑憩F(xiàn)焦慮，血壓120/60mmHg，脈搏106bpm，呼吸26bpm，體溫37.8C，脈搏氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2lpm）。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙肺底羅音。以下哪項最能夠反映病情的嚴(yán)重程度？A：心動過速B：呼吸頻數(shù)C：發(fā)熱D：焦慮病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鳴史，呼吸急促40次/min，大汗，焦慮，流涎。他的輔助呼吸肌肉出現(xiàn)疲勞征象，下面最恰當(dāng)?shù)拇胧┦牵篈、快速誘導(dǎo)喉鏡插管B、環(huán)甲膜切開C、鎮(zhèn)靜并插入喉罩D、帶活瓣的儲氧面罩100%吸氧E、用帶活瓣的復(fù)蘇氣囊100%吸氧，呼叫專家?guī)椭?zhǔn)備氣管插管設(shè)備呼吸評估

(Breathingassessment)呼吸頻率呼吸要點呼吸頻率增加是評價危重病患者的一個較好指標(biāo)脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止正常情況下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困難或呼吸窘迫時，氧耗增至全身氧耗的20~50%呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%治療無效，病情惡化如何解讀SPO2準(zhǔn)確度由健康志愿者獲得經(jīng)驗性校正曲線，當(dāng)spo2大于80％時，其準(zhǔn)確度在±4～5％，SPO2越低其準(zhǔn)確性越差同氧合血紅蛋白解離曲線有關(guān)準(zhǔn)確度皮膚色素沉著：若嚴(yán)重可影響其準(zhǔn)確性灌注：當(dāng)?shù)脱鳎–O低orperipheral血管收縮）SPO2不可靠，此時可用耳探頭貧血：嚴(yán)重貧血探頭移動周圍光強度過高脈搏異常

氧離曲線特征及生理意義1.上段:坡度較平坦表明：PO2變化大時

血氧飽和度變化小

意義:保證低氧分壓時的高載氧能力

2.中段:坡度較陡PO2降低能促進大量氧離意義:維持正常時組織氧供

3.下段:坡度更陡PO2稍有下降,血氧飽和度就急劇下降

意義:維持活動時組織氧供

上中下SPO2與PO2不是高氧血癥的良好指標(biāo)也不是通氣不足的敏感指標(biāo)

解釋PaO2時一定不要忽略吸入氧濃度吸氧與動脈氧合及氧輸送動脈氧分壓氧輸送吸氧時PaO2升高組織氧輸送增加循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg循環(huán)要點低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價組織灌注意識狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓<90mmHg時，都應(yīng)被當(dāng)成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察低血壓多發(fā)性創(chuàng)傷患者在止血前限制補液（僅補到休克逆轉(zhuǎn)時，即將平均動脈壓控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人們很大程度的認可血壓讀數(shù)有創(chuàng)動脈壓與無創(chuàng)血壓的區(qū)別測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測定血流單位時間內(nèi)流過的血液量血壓讀數(shù)健康人有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓測定MAP相差不超過10mmHg高血壓患者無創(chuàng)血壓低估實際血壓低血壓患者無創(chuàng)血壓高估實際血壓器官灌注壓腎臟灌注FG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICPFG：濾過梯度（跨腎小球的壓力）GFP：腎小球濾過壓PTP：近端小管壓壓力與流量015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslopeBPisnoteverything要結(jié)合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion來表達休克危急程度DO2=血氧含量心輸出量血氧含量與[Hb]、SaO2

成正比

復(fù)蘇的A、B兩步主要針對SaO2

復(fù)蘇的C步針對心輸出量和Hb量

失血量的估計創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量評估血容量

嬰兒：90ml/kg兒童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml失血量的估計特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫時間（小時）

2468102029Hb15g%Hb的真實水平失血量的估計：Hb/HCT并不能及時準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量失血評估急性出血時因為血漿和血細胞的丟失是相同的，因而在一段時間內(nèi)不能真正反映血液丟失情況如果懷疑貧血，需要檢查紅細胞指數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)血壓：紅柱；心率：虛線；CVP：藍線輸血新鮮血漿膠體液危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價病例一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)參數(shù)預(yù)測正確比例預(yù)測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)心輸出量PAWPConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%有關(guān)CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療有關(guān)CVP的說明在運動達最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性容量負荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認的判斷標(biāo)準(zhǔn)若能夠測定心輸出量…應(yīng)當(dāng)以心輸出量的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓危重病液體治療的常見錯誤CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液胸片顯示肺水腫時應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動過速由液體缺乏引起,此時應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使得CVP達到12mmHg,以除外低血容量血管活性藥物—腎臟保護多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照研究滿足2項以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個ICU收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2g/kg/min)或安慰劑主要終點輸注過程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43血管活性藥物—腎臟保護多巴胺(n=161)安慰劑(n=163)P值Scr峰值2451442491470.93Scr差值62107661080.82Scr>300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35400.55ICU住院日131414150.67總住院日292733390.29死亡人數(shù)6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43法國ICU中兒茶酚胺的使用目標(biāo):確定當(dāng)前法國醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的情況設(shè)計:包括12個問題的調(diào)查表人群:來自433個ICU、急診室及院前的法國醫(yī)生指標(biāo):詢問不同臨床情況下醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的選擇LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

法國ICU中兒茶酚胺的使用反饋率 82%ICU醫(yī)生 277(78%)急診室醫(yī)生 28(8%)院前 21(6%)兒茶酚胺的選擇多巴酚丁胺治療心源性休克 90%去甲腎上腺素治療感染性休克 52%多巴胺作為首選，多培沙明作為第二或第三選擇改善局部血流和（或）心輸出量高危手術(shù)腎上腺素治療過敏性休克和心跳驟停 >90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

法國ICU中兒茶酚胺的使用結(jié) 論法國醫(yī)生使用兒茶酚胺缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)改善局部循環(huán)治療高危手術(shù)患者需要制訂上述情況下各種兒茶酚胺藥物的應(yīng)用指南改進用藥質(zhì)量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點恢復(fù)器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31越簡單的越常被忽略

ICU放射影像十問【1】先問病史再照片子

【2】處置要針對患者而非針對片子【3】沒看過患者就不要對片子下最后結(jié)論

【4】讀片要讀好片：注意明暗、解析度、大小

【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳著看

【6】讀片有疑惑時，先重新評估病人

【7】記得〝ruleof2〞：2角度、2關(guān)節(jié)、2側(cè)、2張、2次

【8】做完procedure（中心靜脈置管、氣管插管、胸管）后再照一張

【9】懷疑氣胸要在48h內(nèi)評估2~3張

【10】新入ICU患者要在72h內(nèi)有CT影像（在病情允許情況下）ICUBOOK貼片與皮膚接觸處需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因會增加皮膚阻力；Cuff的選擇：袖帶中間有兩個白線，最邊上的有一條細白線，袖帶在綁的時候，最邊上的細白線一定要在兩條白線中間，否則就不是適當(dāng)?shù)男鋷В枰鼡Q神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)CPP=MAP—ICP意識狀態(tài)要點非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識狀態(tài)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識狀態(tài)需經(jīng)常檢查瞳孔在伴有精神狀態(tài)改變的任何一個病人均應(yīng)估計血糖水平在有精神變化的患者時要警惕電解質(zhì)紊亂全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙進一步的檢查在初步檢查之后進行

ABC穩(wěn)定時方可進行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況病例一名32歲男性患者因車禍出現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷，包括股骨骨折及嚴(yán)重顱腦損傷?；颊邞?yīng)用機械通氣過程中發(fā)生心跳停止。以下哪一項是最恰當(dāng)?shù)某醪教幚?？A：應(yīng)用血管活性藥物升高血壓，評估有無氣胸可能B：檢查是否存在呼吸機故障，同時進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查C：將患者脫離呼吸機，并采用復(fù)蘇球囊以100%氧進行手法通氣D：氣道吸痰，同時靜脈輸注1升生理鹽水或乳酸林格液管路問題?患者問題?氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低治療病因

調(diào)整呼吸機設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能No氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機設(shè)置Yes氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能YesNo觀察是最積極的治療！病例:摘要64歲男性因AECOPD導(dǎo)致呼吸性酸中毒收住ICU吸煙史120pack-year既往史：肺功能檢查提示嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙(FEV134%)RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要治療措施支氣管解痙藥物吸入治療靜脈茶堿甲基強的松龍抗生素24小時后ABG：7.44/45/55轉(zhuǎn)入普通病房RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要2天后再次出現(xiàn)急性支氣管痙攣及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60氣管插管+手法通氣血壓下降(SBP60mmHg)大量輸液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要ABG:7.31/41/60竇性心律，電機械分離(EMD)開始心肺復(fù)蘇排除可逆因素肺動脈栓塞張力性氣胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要復(fù)蘇持續(xù)20分鐘后停止始終未恢復(fù)脈搏復(fù)蘇終止后15分鐘自主呼吸出現(xiàn)竇性心律SBP60mmHg轉(zhuǎn)入ICU后1小時因頑固性低血壓死亡RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493病例:摘要尸檢結(jié)果雙側(cè)肺大泡，肺氣腫右側(cè)吸入性肺炎氣管插管位于隆突上方無心包積液、肺動脈栓塞或氣胸表現(xiàn)無心肌梗塞表現(xiàn)RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493Whatyoumeasure（data）＋Whatyouget（information）≠Whatyouwant（outcome）如今，對艾滋病病毒HIV的抗體檢測準(zhǔn)確率高得令人難以置信如果某人身上攜帶HIV病毒，那么從他的化驗報告中就能體現(xiàn)出來，檢測的準(zhǔn)確率是99.9％如果某人沒有HIV病毒，那么化驗結(jié)果的準(zhǔn)確率更高達99.99％現(xiàn)在，讓我們到美國大街上隨便找個人來為其做HIV抗體檢測，只要他不是靜脈吸毒者，不是男同性戀，或不屬于其他患愛滋病的高危人群就行如果化驗的結(jié)果呈陽性，那么這個人就真的是艾滋病病毒攜帶者嗎？準(zhǔn)確的幾率又是多少呢？問這些問題的人好像腦子進水了，問得多余，這個人攜帶HIV病毒幾乎是肯定的了德國馬普研究所做了調(diào)查從學(xué)生到數(shù)學(xué)家，到經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，結(jié)果有95％的大學(xué)生答錯，40％的醫(yī)生答錯檢查結(jié)果的判讀敏感性,特異性,陽性預(yù)期值(PPV)和陰性預(yù)期值(NPV)的四格表檢查結(jié)果患病無病總計+aba+b–cdc+d合計a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)

特異性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)檢查結(jié)果的判讀Sensitivity：真正有病的人會被某一檢查偵測出來；Specificity：沒病的人，該檢查也說沒??；PPV：檢查認為有病的人，真正是有病的；NPV：檢查認為沒病的人，真的沒??；檢查結(jié)果的判讀例如：某一族群，某一疾病的發(fā)病率是1%，現(xiàn)有一檢查，對該病的sensitivity是99%，specificity99%，那么現(xiàn)在有一個人，該檢查的結(jié)果是陽性，那么這個人得該病的幾率是多少？TestDisease＋－＋(1)0.990.01－(99)0.9998.01檢查結(jié)果的判讀PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5對于該病而言，該檢查的診斷能力跟丟銅板一樣可見敏感性和PPV的意義完全不同所以以一個檢查的結(jié)果去診斷某一疾病的存在很不可靠，這時診斷上常犯的錯誤！有兩個女朋友，阿花家里財大勢大，對你事業(yè)有幫助，但言語乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾氣好，但家庭貧困；當(dāng)你陷入選擇的苦惱時，表示你的思想已經(jīng)被框住了！真正的答案：再去找有錢人又漂亮脾氣又好的女人在醫(yī)療決策中，雖然有些規(guī)則可幫助我們，但是每次遇到困難的時候，永遠不要忘記

還有沒有其他的方法？病例對于心跳驟停下面哪項原因是可逆的？A、HypovolemiaB、HypoxiaC、TensionpneumothoraxD、PulmonaryembolusE、alloftheabove病例65歲男性糖尿病患者進行性呼吸困難1天.盡管呼吸頻數(shù),但仍可說出完整的句子BP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%ABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.血糖9.6mmol/l.患者病情是否危重?需要何種治療?病例嚴(yán)重的代謝性酸中度,pH7.1,呼吸代償已達到最大限度.患者不可能長時間維持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值將進一步降低.由于呼吸代償已達到最大限度,因此,代謝狀態(tài)的任何惡化也將導(dǎo)致pH值下降病例25歲白血病患者BP70/30.患者意識清楚,呼吸頻數(shù).患者能夠保護氣道.血壓經(jīng)檢查后確認無誤.首先應(yīng)當(dāng)做什么?病例患者明確需要立即復(fù)蘇.但采取的治療措施顯然與休克的原因有關(guān).在多數(shù)病例,可以通過HR,JVP以及外周循環(huán)的評估迅速判斷休克原因應(yīng)立即建立IV通路,并開始液體復(fù)蘇根據(jù)休克的原因確定液體復(fù)蘇容量病例HR120/min,CVP6,外周溫暖休克最可能的原因是什么?治療措施有哪些?病例感染性休克快速輸注膠體液500ml,必要時重復(fù)病例在輸注膠體液500ml的過程中,患者的BP下降到50/30,患者意識不清適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦鞘裁?病例推注腎上腺素0.1mg,必要時重復(fù)之后持續(xù)輸注去甲腎上腺素,并繼續(xù)液體復(fù)蘇治療80-20原則以80%的力量對付20%的病人以20%的力量對付其余80%的病人檢傷分類的精神不用看也會好的病人(overnight,clinicalpath)看了也不會好的病人(palliativecriticalcare)有看才能好的病人(集中力量處理)Lessismore

Evidence-BasedCriticalCare1、常見病就是常見病，不要先想那些少見的情況；2、永遠不要想：萬一沒事兒呢？萬一這次出不來錯呢？（你很容易失敗在“萬一”上）3、如果你是一個錘子，那么全世界在你看來都像釘子；（?？茖I(yè)容易犯的錯誤）4、藥物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我們并不知道的；5、在醫(yī)學(xué)