兒童霧化吸入療法課件

兒童霧化吸入療法極光計劃兒童專家組吸入療法發(fā)展史吸入療法最早可追溯到4000年前的印度。1956年pMDI的發(fā)明，吸入療法從此廣泛應用于臨床。20世紀50年代以后，英國開始應用β2受體激動劑治療哮喘急性發(fā)作和使用ICS防治哮喘復發(fā)。吸入療法嗣后被《全美哮喘診治規(guī)范》《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）《全球哮喘管理和預防策略》等指南廣泛推廣使用。2003年起，我國《兒童哮喘防治常規(guī)》和《兒童哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法。1997年，英國胸科協(xié)會制定了《霧化器治療的最佳實踐》，2001年，歐洲呼吸疾病協(xié)會制定了霧化器使用的指南2011年，中國兒科專家制定了《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》，并于2014年進行了修訂霧化吸入療法的優(yōu)勢霧化吸入可通過呼吸直接將藥物送達疾病部位而起到精準治療效果，避免了全身用藥的副作用對患者配合性、協(xié)同性要求少可使用高劑量、調(diào)整劑量，潮式呼吸即有效可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療，同時輔助供氧霧化吸入療法原理

吸入藥物以氣溶膠形式吸入氣道，與氣道上皮接觸而發(fā)揮藥效。直徑1-5μm微粒最為適宜。大則截留于口咽部，小則隨呼氣排出體外兒童吸入藥物的特點兒童吸入藥物容易在咽喉部停留，年齡越小潮氣量和吸入流速越低，肺部絕對藥量也越少兒童吸入藥物代謝率及清除率快于成人，兒童和成人吸入相同劑量霧化藥物后兩者的藥時曲線下面積相似

兒童一般無需按公斤體質(zhì)量計算用量7典型呼吸模式Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒吸氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少給藥技術介紹射流霧化：

常用的為壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成霧粒。增加氣流速度可使霧化輸出量增加，縮短霧化時間。一般霧化液為2-4ml，可在5-10min內(nèi)輸出4ml藥液。氧氣驅(qū)動流量宜為6-8L/min超聲霧化：

顆粒大，熱效應可能影響藥物活性，不適用于喘息性疾病藥物霧化治療臨床常用霧化吸入藥物

目前臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）β2-受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）粘液溶解劑(鹽酸氨溴索等）抗病毒藥物（IFN-a1b)其他糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效的藥物可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率吸入糖皮質(zhì)激素還可治療咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息、急性喉氣管支氣管炎、毛細支氣管炎、支原體肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性毛細支氣管炎等吸入糖皮質(zhì)激素不良反應

不良反應很少個別患兒可出現(xiàn)口腔霉菌感染，通過吸藥后漱口或暫時停藥（1-2天）和局部抗霉菌治療即可緩解聲音嘶啞即使大劑量霧化吸入ICS，其副作用也遠低于全身GCS應用霧化吸入皮質(zhì)激素注意事項

防止藥物進入眼睛用面罩吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后立即清洗面部射流霧化時應盡量使用口含器吸入盡量不在哭吵時吸入常用霧化吸入糖皮質(zhì)激素

目前常用的霧化吸入糖皮質(zhì)激素有布地奈德（BUD）和丙酸氟替卡松（FP）混懸液（后者尚未在國內(nèi)上市），不同劑量見下表：霧化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘的治療急性期治療預先干預治療長期維持治療哮喘治療短效支氣管舒張劑聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液作為起始治療短效支氣管舒張劑聯(lián)用高劑量短間隔霧化吸入布地奈德在哮喘急性發(fā)作可可減少全身糖皮質(zhì)激素用量

霧化吸入布地奈德用于哮喘急性發(fā)作期的緩解治療輕度哮喘急性發(fā)作中重度急性發(fā)作2008年版GINA指出短效支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀具體用法輕-中度發(fā)作：霧化BUD1-2mg/次，q4-6h，至癥狀緩解。重度發(fā)作：霧化BUD2mg/次，q2-4h，至癥狀緩解，可加用全身GCS。哮喘慢性持續(xù)期的治療治療原則：長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化GINA和我國2008指南指出：哮喘急性發(fā)作緩解后應序貫使用長期控制藥物，如吸入型ICS等，以完全控制癥狀慢性持續(xù)期霧化吸入BUD用法急性期癥狀初步控制后，繼續(xù)原劑量3-5d（門診）或5-7d（住院部）；維持治療：BUD0.5-1mg/d，不少于1個月。達到控制并維持3個月后，進入緩解期逐步減量，先減至0.5mg/次.d，3-6個月再評估，控制良好繼續(xù)減量至0.25mg/次.d，3-6個月再評估，長期維持至停藥霧化吸入BUD用于

哮喘預先干預治療出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有約5天的“機會窗”時間預先干預治療可有效預防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作

推薦1-2-7方案感染后咳嗽（PIC）治療治療原理及用法：BUD霧化吸入可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性復發(fā)，改善肺功能和氣道高反應推薦劑量：0.5-1mg/次，頻次依病情而定，療程可為4-8周毛細支氣管炎治療治療原則：BUD吸入應足劑量、足療程、規(guī)范用藥，可消除毛細支氣管炎非特異性炎癥，改善通氣，恢復正常呼吸功能用法：BUD1mg/次，q6-8h，療程因病情而異重癥毛細支氣管炎BUD1mg/次，聯(lián)合支氣管舒張劑，20min一次，可聯(lián)用3次急性喉氣管支氣管炎治療霧化吸入BUD能顯著減輕喉部水腫和炎癥，緩解病情用法：BUD初始劑量2mg/次，單劑吸入，或1mg/次，2-3次/d，療程3-5d研究表明,BUD霧化吸入與全身型GCS效果相當支原體肺炎的治療霧化吸入GCS可減輕氣道炎癥和BHR，促進纖毛上皮功能恢復，同時有助于MP病原的清除急性期：BUD霧化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周恢復期：如有BHR或小氣道炎癥病變，BUD霧化0.5-1mg/d，1-3個月后復查支氣管肺發(fā)育不良(BPD)治療ICS可減輕機械通氣所致的氣管炎癥和損傷，減輕BPD。霧化吸入BUD報道較少，尚需大量循證醫(yī)學證據(jù)。一般劑量：0.5-2mg/d,療程為10-30d其他疾病的治療氣管插管術中和術后應用：分別于插管前30min吸入一次BUD0.5-1mg，拔管后每30min吸入BUD0.5-1mg，每天可用4-6次，一般使用3-5d。有利于減輕喉氣管損傷和瘢痕形成上氣道咳嗽綜合癥（UACS）應用：UACS治療一般可采用鼻噴激素，也可霧化BUD0.5-1mg/次，2次/d，每療程1-2周支氣管舒張劑喘息是兒童時期常見的呼吸道癥狀之一，多由氣道炎癥引起氣道反應性增高，支氣管平滑肌痙攣相關的氣流受限所致，霧化吸入支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療措施之一目前臨床常用霧化吸入支氣管舒張劑主要包括β2受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑、硫酸鎂等選擇性β2受體激動劑擇性激活氣道平滑肌細胞表面的β2腎上腺素能受體，激活腺甘酸環(huán)化酶，提高細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，使肌細胞膜電位穩(wěn)定，胞漿內(nèi)蛋白激酶A活化，肌漿球蛋白磷酸化，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，達到松弛氣道平滑肌作用保護肥大細胞膜，抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺、白三烯等釋放，減輕氣道粘膜水腫，緩解氣道痙攣臨床用于霧化吸入的短效β2-受體激動劑（SABA）起效迅速，松弛氣道平滑肌作用強，維持時間相對較短，常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。與ICS具有協(xié)同作用沙丁胺醇吸入后起效迅速，通常5-10min起效，作用最強時間在1-1.5h，療效維持3-4h；特布他林5-15min起效，作用最強時間約在1h，維持時間相對較長為4-6h短效β2-受體激動劑按需間隔使用，不宜長期、單藥使用非選擇性腎上腺素能受體激動劑：常用腎上腺素，同時具有a和β受體激動作用，可使支氣管粘膜的血管收縮，減輕粘膜腫脹和減低粘液分泌而改善毛細支氣管炎臨床癥狀。但不推薦用于哮喘/喘息的治療短效抗膽堿能藥物（SAMA）：常用藥物有異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動劑弱，起效較慢，持續(xù)時間長。異丙托溴銨吸入后15-30min起效，峰效時間60-90min，維持時間約4-6h。臨床上一般不單獨用于急性喘息，多與SABA聯(lián)合霧化吸入，常用于治療中重度急性喘息發(fā)作硫酸鎂：主要作為對常規(guī)支氣管舒張劑治療效果不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時的治療。鎂通過阻斷氣道平滑肌鈣離子通道而緩解支氣管痙攣，并抑制乙酰膽堿釋放而抑制肌纖維收縮，促使支氣管舒張用法：吸入硫酸鎂等滲液150mg/次，第1小時內(nèi)連用3次，僅用于≥2歲兒童危重哮喘發(fā)作的附加治療粘液溶解劑：粘液栓或粘稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染。霧化吸入祛痰藥物有利于痰液排出。鹽酸氨溴索：國內(nèi)產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用，但有臨床霧化應用的經(jīng)驗報道。國外已有專用于霧化吸入的劑型α-糜蛋白酶：多肽酶，需超聲霧化使用。目前有臨床霧化吸入的報道乙酰半胱氨酸：國內(nèi)已有專用于霧化吸入的劑型，兒科經(jīng)驗需進一步積累抗病毒藥物：上呼吸道感染、支氣管炎、毛細支氣管炎大多數(shù)由病毒感染所致，抗病毒藥物的使用是常見治療措施之一α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經(jīng)驗，目前國內(nèi)推薦用于霧化的只有重組人干擾素α1b(rhIFN-α1b)。其他類型需進一步驗證。重組人干擾素α1b霧化吸入用藥：2-4μg/kg/次，bid,療程3-7天利巴韋林：因連續(xù)使用時間長、療效不確定，故目前國內(nèi)外均不推薦常規(guī)使用其他：中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經(jīng)驗及基礎研究均不足，療效的可靠性及安全性均有待驗證，不常規(guī)推薦3%高滲鹽水：能有效縮短毛細支氣管炎患兒住院時間，有效降低毛細支氣管炎患兒臨床癥狀評分的嚴重度。使用方案：輕癥患兒3-4次/天，直至出院；重癥患兒可連續(xù)霧化8次，改為3-4次/天，直至出院。如果使用48-72h癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應停用。哮喘患兒禁用常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應證，尤其是哮喘急性發(fā)作對于能用足量氣霧劑（MDI）或干粉吸入等方法的患者，霧化吸入一般不作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案哮喘急性發(fā)作時應規(guī)律給予SABA吸入治療。對住院患兒持續(xù)霧化吸入SABA，待急性發(fā)作癥狀緩解后按需間斷給予霧化吸入此過程中應做好心電監(jiān)護，注意檢測血鉀重癥哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合吸入SABA+SAMA，可更好改善肺功能，降低住院率。但輕癥時可單用SABA，僅在SABA療效不佳時，再考慮聯(lián)合用藥哮喘急性發(fā)作時，尤其是重癥者，可聯(lián)合SABA+吸入高劑量ICS，具有更好的支氣管舒張作用，降低住院率毛細支氣管炎喘息明顯者，可霧化吸入SABA+ICS，或者霧化吸入腎上腺素或加