大腸癌的診斷預(yù)防課件

大腸癌

早診和預(yù)防大腸癌早診的基本途徑自然人群普查癌前疾病的隨訪與監(jiān)視遺傳性大腸癌綜合征的預(yù)測與干預(yù)Ⅰ自然人群普查 的作用一.普查可提高大腸癌早診率

-中國北方地區(qū)普查結(jié)果-1988-1989年覆蓋自然人群：126800；檢出大腸癌14例DukesA:2;DukesB:1；DukesC期2；DukesD期2；拒絕手術(shù)或失訪者7;DukesA+DukesB:21.4%;

大腸癌檢出率：32.6/105 解放軍醫(yī)學(xué)雜志1990；15（1）；30-321990-1991年覆蓋自然人群：265360人檢出大腸癌25例:DukesA:4;DukesB:9;DukesC:6;DukesD:3;分期不明確：3；DukesA+DukesB:52%;

大腸癌檢出率：24.32/105 中華腫瘤雜志1993；15（3）：230-232

2001年覆蓋自然人群：48100；檢出大腸癌12例:DukesA:4;DukesB:7;DukesC:1DukesA+DukesB:91.6%;大腸癌檢出率：60.45/105；人群患病率36.57/105

中華消化雜志2002；22（7）：395-397

浙江嘉善縣大腸癌普查(1990)>30歲自然人群：75813；檢出大腸癌34例大腸癌分期：

DukesA+DukesB:71.4%;DukesC+DukesD:28.6%大腸癌檢出率：54.3/105

中華流行病雜志2000；21（6）：430-433

廣州地區(qū)普查結(jié)果無癥狀人群：11964篩檢方法：糞便隱血試驗初篩，結(jié)腸鏡精查大腸癌10例(檢出率83.6/105)早期大腸癌：4例（40%）

大腸癌的基礎(chǔ)與臨床上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社第一版1999上海兩組大腸癌分期組別大腸癌分期失訪A、B期ABCD所占比例A組51210394.44%B組0292429.42%大腸癌患者生存率組別生存>5年生存<5年死于其它失訪 例數(shù)%例數(shù)%疾病A1275*42523

B433.3

866.714*P<0.05

大腸癌檢出情況組別大腸癌大腸癌漏檢大腸癌大腸癌檢出例數(shù)檢出率例數(shù)漏檢率發(fā)生率A組2158.31/105622.22%74.97/105B組17141.48/105**P<0.05;(切除腺瘤的結(jié)果) 四.自然人群篩檢策略自然人群的分類自然人群高危人群一般危險人群本人患過大腸癌/大腸腺瘤本人患過女性生殖器官腫瘤本人患過重癥潰結(jié)十年以上未愈直系親屬>2人,或一個<50歲患大腸癌FAP/HNPCC家族成員大腸癌家族史的危險性家族背景 患癌危險美國一般人群一生患大腸癌的危險

6%1個一級親屬患大腸癌 ↑2-3倍2個一級親屬患大腸癌 ↑3-4倍有50歲以前患大腸癌 的一級親屬 ↑3-4倍 1個二級或三級親屬患大腸癌 ↑1.5倍2個二級親屬患大腸癌 ↑2-3倍1個一級親屬患大腸腺瘤 ↑2倍 六.大腸癌篩檢方法的 研究進展普查策略的選擇一般危險人群：糞隱血試驗/年；乙狀結(jié)腸鏡/5年或全結(jié)腸鏡/10年糞隱血試驗簡便、無創(chuàng)、便宜；但效率差直接腸鏡效/價比最佳,但合并癥會增加風(fēng)險和費用，只用于高危險人群普查方案的選擇：依效/價比、依從性、合并癥以及影響檢查的其它因素決定；糞隱血試驗符合國情澳大利亞研究：化學(xué)法隱血試驗,限制飲食將減少13%的依從性，文獻推薦糞免疫隱血糞隱血試驗的研究動向

(免疫糞隱血試驗與腸鏡檢查的對照) 近段結(jié)腸癌 遠段結(jié)腸癌P

敏感性>1cm腺瘤 11.2 24.50.0007高度異增 34.6 32.3 0.0003癌 56.5 69.6 0.26 Dukes’A 42.9 55.2 0.56 Dukes’B 50 83.3 0.26 Dukes’C/D55.6 92.9 0.03特異性

晚期腺瘤 94.5 95 癌 94.4 94.5

Gastroenterol2005;129:422-28序貫糞隱血篩檢方案化學(xué)糞隱血試驗+

免疫糞隱血試驗+結(jié)腸鏡檢查

糞隱血試驗的改進—序貫法

方案敏感性特異性診斷符合率預(yù)示陽性預(yù)示陰性%%%%%CFOBT95.92*75.54+80.8558.0298.13IFOBT95.92*89.21+90.9675.8198.41SFOBT93.88*94.24++94.1585.1997.76

*P>0.05

+P<0.05++SFOBT與IFOBT比，P<0.05中華醫(yī)學(xué)雜志2005；85:697-700大腸脫落細胞

正常大腸粘膜上皮脫落1-5x1010/24小時收集方案 腹瀉法 普通糞便法檢測方法 普通光鏡法 圖像分析方法

DNA指數(shù)分析法

K-ras基因 紅外吸收譜法li:晚期成團癌細胞糞便DNA的臨床篩檢價值DNA突變的檢測：APC,K-ras,P53,BAT-26Syngal的報告：61名大腸癌患者，DNA突變率64%；A、B期—57%，C、D期---71%1個標(biāo)志物陽性-46%，2個陽性-40%，3個-14%近段和遠段結(jié)腸癌敏感性相同

AmJGastroenterol2002;97:s109糞便DNA試驗的無癥狀者驗證方法：81個中心；5486名無癥狀者每人接受3天糞隱血，1次糞DNA，腸鏡糞DNA列陣：P53;K-ras;APC共21個突變位點 結(jié)果：DNA列陣糞隱血敏感性特異性敏感性特異性癌52.0%94.4%13.0%95.2%高危險腺瘤18.2%10.8%NEnglJMed2004;351:2704-14糞便DNA的臨床診斷價值患者：116例結(jié)直腸癌；83名健康人糞便DNA:APC,K-ras,P53,BAT-26結(jié)果：癌：敏感性及特異性—71%和88%

Gastroenterol2005;129:1918-27糞便DNA的臨床診斷價值

分期腺瘤部位進展ⅠⅡⅢⅣ 高度低度近端遠端異增異增例數(shù)681820291 12113952多個

43714211

421534DNA敏感性%6339707210033

183865癌大小腺瘤大小 <2cm2-4.9>5不詳<2cm2-4.9>5例數(shù)20321337133多個

1021102132DNA敏感性%50667767142367

Cancer2006;106:277-83

APC、K-ras、P53

糞便檢測結(jié)果

正常 11 例

中-重度異型增生 5 例

可疑癌 4 例

癌 26 例

合計 46 例

我們的結(jié)果：敏感性為76.09%（35/46）

Ⅱ.遺傳預(yù)測與干預(yù)性治療一.大腸癌的構(gòu)成

JPS?%二.遺傳性大腸癌的預(yù)測HNPCC:MMR基因FAP:APC基因P-J綜合征：LKB1基因JPS綜合征：SMAD4;PTEN;BMPRIA基因三.遺傳學(xué)預(yù)測的原則1.什麼人可進行遺傳學(xué)預(yù)測?

有明確的癌家族史

實驗結(jié)果有明確的解釋(FAP,HNPCC,PJS,JPS)實驗結(jié)果對診斷和處置有幫助2.遺傳學(xué)試驗結(jié)果的解釋

先證者結(jié)果家族成員結(jié)果 家族成員結(jié)果的解釋發(fā)現(xiàn)有意義突變#發(fā)現(xiàn)相同突變陽性發(fā)現(xiàn)有意義突變未發(fā)現(xiàn)相同突變陰性未發(fā)現(xiàn)突變不做試驗不能評價意義不明確的變異*不做試驗不能評價#突變影響編碼基因產(chǎn)物*突變不引起編碼蛋白功能變化Ⅲ.癌前疾病的監(jiān)視與隨訪大腸癌癌前狀態(tài)：大腸癌術(shù)后大腸腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎一.大腸癌手術(shù)后隨訪術(shù)前：非梗阻性大腸癌——一次腸鏡 梗阻性大腸癌——鋇灌腸/模擬腸鏡術(shù)后：3-6個月腸鏡一次（清除同步癌） 術(shù)后腸鏡正?！?；3；5年復(fù)查 有息肉—按息肉隨訪 有家族史/遺傳性大腸癌綜合征—縮短隨訪時間 低位直腸癌—每3-6個月隨訪一次

Gastroenterol2006;130:1865-1871二.腺瘤癌變>1cm腺瘤：每年1%癌變；20年累計為24%

Gastroenterol1987;93:1009<1cm腺瘤:5年內(nèi)不會癌變；扁平凹陷型病變 癌變速度大大快于息肉型病變

IntJCancer1986;38:173

三.腺瘤隨訪低危險腺瘤：1或2個<1cm—5-10年鏡檢一次高危險腺瘤：>3個；>1cm；絨毛狀；高度異 型增生—連續(xù)3 年鏡檢增生性息肉：10年一次腸鏡

Gastroenterol2006;130:1872-1885四.潰瘍性結(jié)腸炎(UC)惡變116篇報告的薈萃分析：UC惡變率為3.7%，我們資料為 0.87%(2/327)UC惡變的危險因素： 長期不愈—10年為2%；20年為8%；30年為18% 病變范圍—直腸為1.7；左半為2.8；全腸炎為14.8% 有CRC家族史—高于無家族史的一倍伴原發(fā)性硬化性膽管炎—20年累計癌發(fā)生率為33%

Gastroenterol2006;130:1634-1648五.UC惡變的分子事件散發(fā)性腺癌:

APCK-rasDCCP53正常早期MSI中間晚期黏膜腺瘤腺瘤腺瘤癌

UC惡變:

P53MSIDCCK-ras

APC無異增不確定異增 低度異增 高度異增 癌六.UC伴異型增生(一)自然發(fā)展史：無異增—不確定異增—低度異增—高度異增—癌但有例外：如①ILLNILLLNC

DukesC2②NIIILNN-----

DukesC2③

C

DukesB2④C

DukesC1⑤LL

DukesB1⑥------------DukesA⑦H

DukesA__________________________________________________________低度 12 24 36 48 60 72月異型N無異增;I不確定;L低度;H高度;C癌Gastroenterol2006;130:1634-1648UC伴異型增生(二)UC活檢發(fā)現(xiàn)高度異型:42%有同步癌 低度異型:16%有同步癌10個前瞻研究:從低度異型發(fā)展為高度異型增 生/癌的5年累計率54%

Gastroenterol2006;130:1634-1648七.異型增生的監(jiān)視方案

扁平息肉樣扁平可能陽性可能陰性

或 3-6個月6-12個月結(jié)腸切除 重復(fù)內(nèi)鏡重復(fù)內(nèi)鏡切除息肉6個月內(nèi) 1-2年 其它部位重復(fù)內(nèi)鏡重復(fù)內(nèi)鏡有/無異增有\(zhòng)無異增 有無 有無

Gastroenterol2006;130:1634-1648高度低度不確定無八.潰結(jié)的腸鏡監(jiān)視注意事項扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙結(jié)腸每5cm活