《臨床腫瘤學(xué)》(下冊(cè))

第三篇腫瘤學(xué)各論第一章頭頸部腫瘤第一節(jié)、頭頸腫瘤總論一、流行病學(xué)頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤，以惡性腫瘤為主。計(jì)有：頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識(shí)見(jiàn)相關(guān)解剖學(xué)教科書(shū)。頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì)，從1985－1994年有頭頸腫瘤患者301，350，占全身惡性腫瘤的6.6％。在我國(guó)，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口腔癌；女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國(guó)頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。二、病理學(xué)頭頸部解剖復(fù)雜，三個(gè)胚葉組織均存在，其組織病理類型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細(xì)胞癌、，腺癌等均可見(jiàn)到。甲狀腺癌中多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌，，還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見(jiàn)的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡性腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來(lái)自頸部軟組織，種類繁多。三、診斷及分期腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及各種影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線，B超，CT，核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等。應(yīng)按照體檢所見(jiàn)按部位進(jìn)行。分期詳見(jiàn)UICC2002年頭頸部腫瘤分期。四治療治療原則－多學(xué)科多手段的綜合治療惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治療目的是根治性的，就是說(shuō)，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根治性治療是相對(duì)的。當(dāng)前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計(jì)）在治療后的5年生存率在40％左右。綜合治療的應(yīng)用有三個(gè)手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基因治療等，還在實(shí)驗(yàn)室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或減輕西醫(yī)治療后的副作用。（一）手術(shù)和放療對(duì)頭頸部鱗癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來(lái)決定治療，頭頸部各器官I(mǎi)期和II期病變，均可單獨(dú)用放療或手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放療療效略差。III期及IV病變放射治療后控制率明顯下降，治療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說(shuō)，放射治療容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對(duì)放射線較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補(bǔ)作用。術(shù)前放療或術(shù)后放療術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。術(shù)前放療劑量40－50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。術(shù)后放療手術(shù)后4－6周內(nèi)放療，劑量60－70Gy。手術(shù)后隔間過(guò)長(zhǎng)，或劑量少于60Gy，效果不佳。手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情）提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官?gòu)V泛切除，造成生理功能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，“功能保全性外科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下，在綜合治療的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)修復(fù)手段的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注意的是：它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對(duì)腫瘤的治愈率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放療的劑量受到了限制，多為50Gy。術(shù)后放療則無(wú)此限制，劑量在60Gy以上，且有手術(shù)對(duì)腫瘤范圍的判斷以及病理類型的明確，可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，對(duì)射線敏感性降低。（二）化學(xué)治療單獨(dú)應(yīng)用化療對(duì)頭頸部腫瘤無(wú)根治效果。近年來(lái)，隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進(jìn)展，開(kāi)始采用先化療后手術(shù)或放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的綜合。應(yīng)用化學(xué)治療（常以順鉑和氟脲嘧啶為主）作為誘導(dǎo)治療，化療后再用放療，兩者治療后無(wú)效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、喉咽）的治療，并不能提高療效。但對(duì)一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。由于頭頸惡性腫瘤大多對(duì)化療不敏感，因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn)，尤其是鉑類類抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、動(dòng)脈灌注化療的進(jìn)步、對(duì)化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作用機(jī)制的互補(bǔ)，以期達(dá)到控制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前常用的增敏性化療藥有5-氟脲嘧啶、順鉑及紫杉醇類等。根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類型：根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性放療的同時(shí)加用化療，如果達(dá)到CR，密切觀察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純放療相比，根治性同步放化療對(duì)于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對(duì)局部有良好的控制，還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于不可切除的病例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對(duì)同步放化療的必要的補(bǔ)充。當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫瘤，進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。五、預(yù)后頭頸部腫瘤由于病變部位相對(duì)表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，治愈率較高，可達(dá)40－70%。以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約下降１／２.III-IV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。第二節(jié)、眼部腫瘤一、基底細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下瞼近內(nèi)眥部位。最常見(jiàn)的為一無(wú)痛性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，表面有毛細(xì)血管擴(kuò)張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵犯局部組織，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對(duì)放射治療敏感，可首選放療，單純放療治療愈率高達(dá)90%以上。對(duì)于未累及眼球、眼眶的病變，對(duì)生長(zhǎng)在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，既能獲得根治性療效，又可保存眼瞼功能，同時(shí)，無(wú)手術(shù)易毀容的缺點(diǎn)。即使不宜單純放療的病變，亦可先行放療，待病灶縮小后再手術(shù)。二、瞼板腺癌在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50歲以上的患者，并以女性患者為多，上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小硬結(jié)，外觀很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及破潰。瞼板腺癌可侵犯周圍組織并擴(kuò)展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。如腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治療：對(duì)腫瘤應(yīng)進(jìn)行廣泛、徹底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι渚€不敏感，故僅對(duì)手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。三、鱗狀細(xì)胞癌在眼瞼三種常見(jiàn)的上皮惡性腫瘤中占第三位。常發(fā)生于中、老年患者，上、下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較多見(jiàn)。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)感染?？砂橛辛馨徒Y(jié)和遠(yuǎn)部位的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對(duì)放療治療的反應(yīng)不及基底細(xì)胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。四、其他類型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。第三節(jié)耳部及顳骨惡性腫瘤顳骨惡性腫瘤主要指來(lái)源于外耳道和中耳腔的惡性腫瘤。外耳道和中耳腔的惡性腫瘤發(fā)病時(shí)多有外耳道骨壁和中耳同時(shí)受侵，不易區(qū)分其外耳道或中耳來(lái)源，現(xiàn)在多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)稱為顳骨惡性腫瘤。一、流行?。和舛赖膼盒阅[瘤患者的年齡絕大多數(shù)在50～60歲之間，女性多于男性，而來(lái)源于中耳的惡性腫瘤患者相對(duì)年輕，男女比例相當(dāng)。兒童顳骨腫瘤多來(lái)源于間葉組織，主要是橫紋肌肉瘤。二、病理及分類鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，其它還有腺樣囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、橫紋肌肉瘤、盯聹腺癌等。目前尚無(wú)公認(rèn)的顳骨惡性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。有些作者根據(jù)原發(fā)灶范圍大致分為3個(gè)期。即：第1期腫瘤局限于外耳道；第2期腫瘤侵犯到中耳腔或乳突，或?qū)е旅嫔窠?jīng)麻痹；第3期為更廣泛腫瘤，如侵及巖尖，腦膜或腦組織等。三、臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀為耳道溢液和耳痛，其次為聽(tīng)力減退和面神經(jīng)麻痹，晚期患者可出現(xiàn)VII，XI顱神經(jīng)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于上頸深，腮腺區(qū)和耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四、診斷臨床檢查外耳道可見(jiàn)肉芽或質(zhì)脆易出血的新生物，活檢一般可確診。CT及MRI掃描可確定腫瘤部位和侵犯破壞范圍。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前確定顳骨病變范圍的較好方法。MRI在鑒別正常軟組織和腫瘤上優(yōu)于CT。五、治療乳突鑿開(kāi)術(shù)配合以計(jì)劃性放療，是治療顳骨鱗癌的有效方法。放射治療：?jiǎn)渭兎派渲委熯m用于早期的外耳道或中耳，乳突癌，對(duì)晚期病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，放射治療能提供有效的姑息結(jié)果，可抑制腫瘤擴(kuò)展，且可起到腫瘤止痛的效果。乳突鑿開(kāi)術(shù)：適應(yīng)癥為外耳道骨質(zhì)有破壞的外耳道癌或中耳癌，是目前實(shí)際上采用最多的手術(shù)術(shù)式。單純應(yīng)用乳突鑿開(kāi)術(shù)對(duì)稍晚期的腫瘤無(wú)根治效果，宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，還應(yīng)行腮腺腺葉切除，耳前后淋巴結(jié)切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。顳骨次全切除術(shù)及顳骨全切除術(shù):適應(yīng)于中耳和乳突受侵的顳骨癌。同樣宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。第四節(jié)鼻腔及鼻副竇惡性腫瘤一、病理學(xué)鱗狀細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)。腫瘤可以從上頜竇進(jìn)入鼻腔、篩竇，穿過(guò)眶下裂入眼眶，侵犯前壁到頰部軟組織，或通過(guò)牙孔侵犯腭部或齒槽突，然后進(jìn)入齦頰溝。亦可穿破硬腭而侵入口腔。篩竇癌可以直接擴(kuò)展進(jìn)入眼眶、鼻腔和蝶竇，而重要的是通過(guò)篩板進(jìn)入前顱窩。5-10%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。甚少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)部位是腹腔內(nèi)臟，肺、骨。腺癌：包括小涎腺來(lái)源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過(guò)程。以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴(kuò)展，較常有血管侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤可沿著眶下神經(jīng)、上頜神經(jīng)、腭大神經(jīng)和蝶腭孔廣泛侵犯，也可以通過(guò)嗅神經(jīng)擴(kuò)延至顱內(nèi)和后部的牙神經(jīng)進(jìn)入翼腭間隙，晚期可破壞骨壁而侵入鼻腔及顱底。惡性黑色素瘤：多見(jiàn)于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上頜竇擴(kuò)展或突出鼻外。常表現(xiàn)為灰、藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。約20％發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腫瘤發(fā)生于鼻腔上部，源于神經(jīng)脊干細(xì)胞的嗅覺(jué)細(xì)胞。該腫瘤有20歲和50歲左右兩個(gè)發(fā)病高峰。在20歲左右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長(zhǎng)慢，較大時(shí)常會(huì)累及篩板。臨床分期為三組：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個(gè)或多個(gè)副鼻竇和C期腫瘤超出這些范圍。其他惡性腫瘤還有：成骨肉瘤，淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤。二、臨床表現(xiàn)臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位，侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類。鼻腔癌的臨床表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)血性分泌物和鼻腔腫塊可為較早期癥狀，疼痛亦偶可見(jiàn)于較早期。鼻阻塞為最多見(jiàn)的癥狀，腫瘤體積較大時(shí)出現(xiàn)。由于腫瘤壓迫可繼發(fā)鼻淚管阻塞而致流淚，或合并淚囊炎、額竇炎及上頜竇炎等癥狀和鼻外形改變及眼球移位上頜竇癌臨床表現(xiàn)：早期較少出現(xiàn)癥狀。多數(shù)病人在就診時(shí)，癥狀表明已是晚期。面部腫張常是病人最早出現(xiàn)的癥狀。其次為顱面疼痛，鼻塞。以上三個(gè)癥狀是上頜竇癌最常出現(xiàn)的癥狀。其它癥狀:包括鼻衄，膿涕，眼球移位，面部麻木，開(kāi)口困難，牙齒松動(dòng)等，甚至出現(xiàn)耳鳴，聽(tīng)力減退等腫瘤侵犯鼻咽部的癥狀。篩竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：早期癥狀少見(jiàn)，可僅有單側(cè)鼻腔少量血性鼻涕。以后腫瘤發(fā)展可以出現(xiàn)鼻塞，眼球移位、突眼，復(fù)視，視力減退，顱眶疼痛，鼻部變形伴溢淚。三、診斷鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)癥狀，X線檢查，CT掃描，磁共振成像(MRI)等建立臨床印象后，再通過(guò)活體組織學(xué)檢查確定。CT是副鼻竇病變的首選檢查方法，常常用以鑒別副鼻竇炎癥、良性腫瘤和惡性腫瘤及判斷病變累及范圍。磁共振成像：能準(zhǔn)確顯示病變的范圍，還可對(duì)一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。矢狀和冠狀面檢查能很好地觀察向顱內(nèi)延伸的可疑病變。上頜竇腫瘤早期可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于大多數(shù)病人主要依靠上頜竇開(kāi)窗探查，既可以取到活體組織，又可以放置橡膠管為放射治療進(jìn)行竇腔引流。應(yīng)用免疫組織化學(xué)的方法可以幫助確定嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。四、治療原則治療方式主要以放射與手術(shù)結(jié)合的綜合治療為主，療效明顯優(yōu)于單純放射或單純手術(shù)的療效。術(shù)前放射可以使腫瘤縮小，消滅腫瘤周圍的隱性微小病灶，減少手術(shù)中腫瘤擴(kuò)散的可能，從而降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射可以針對(duì)腫瘤殘留部位放射，放射劑量可以提高，可以增加近距離，組織間插置等放射方法。出于對(duì)保留眶內(nèi)容以及顱底重要結(jié)構(gòu)的考慮，一般以術(shù)前放射為多。上頜竇未分化癌，只需給以單純放療?？魞?nèi)容的處理原則:眶內(nèi)容包括眼球，視神經(jīng)束，眼肌，眶內(nèi)脂肪等結(jié)構(gòu)。即使已經(jīng)有頂壁侵犯，在經(jīng)過(guò)術(shù)前放射，手術(shù)時(shí)探查上頜竇頂壁，如果頂壁結(jié)構(gòu)可以隨同上頜骨切除，而與眶內(nèi)軟組織沒(méi)有明顯粘連，可以保留眶內(nèi)容。如果腫瘤明顯侵犯頂壁，并且侵犯眶內(nèi)軟組織， 此時(shí)應(yīng)切除眶內(nèi)容。對(duì)于鱗癌，?？梢宰霰Ａ艨舻椎牟糠稚项M骨切除，眶骨通常能抵抗腫瘤的生長(zhǎng)，術(shù)中常常只需切除眶骨膜而內(nèi)容仍可保留。而腺癌累及篩骨時(shí)則不能保留眶底。鱗癌或腺癌侵及篩骨時(shí)應(yīng)采取顱頜面入路，以很好地顯露和徹底切除。當(dāng)腫瘤侵及翼突后，治療較為困難。最好是能夠盡量整塊徹底切除翼突及累及該區(qū)域的腫瘤。對(duì)臨床Ａ期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除。而Ｂ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放療加手術(shù)綜合治療為宜。臨床Ｃ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療為主，輔以化療和手術(shù)治療。惡性黑色素瘤應(yīng)以放射治療加手術(shù)切除加術(shù)后化療及生物治療的綜合治療模式為好。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，行根治性頸淋巴組織清掃術(shù)。第五節(jié)頜骨惡性腫瘤一、流行病學(xué)：頜骨惡性腫瘤有多種組織來(lái)源，但以非牙源性來(lái)源最多見(jiàn)，其次是牙源性的，另外少見(jiàn)的有肝、腎、肺及甲狀腺等其他部位腫瘤的頜骨轉(zhuǎn)移癌。臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頜骨惡性腫瘤為骨肉瘤，約占45%，軟骨肉瘤占26%。纖維肉瘤19%。其它較少見(jiàn)的有惡性纖維組織細(xì)胞瘤、造釉細(xì)胞肉瘤，原發(fā)性中心型骨癌等。二、臨床與診斷頜骨骨肉瘤：好發(fā)于30歲左右青年人，男性較女性多見(jiàn)。好發(fā)于下頜骨，早期癥狀為患區(qū)發(fā)生間歇性麻木和疼痛，很快即可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的劇烈疼痛，并伴有耳顳區(qū)的反射性疼痛。腫瘤生長(zhǎng)迅速，很多牙槽骨和頜骨遭受破壞，致頜骨膨隆，牙齒松動(dòng)和移位。腫瘤穿破骨皮和骨膜后，短期內(nèi)可引起面部畸形。由于腫瘤的不斷擴(kuò)張，可見(jiàn)面部的皮膚靜脈怒張，皮膚表面溫度升高，皮膚繃緊發(fā)亮，但鮮少見(jiàn)皮膚穿破和潰爛。骨質(zhì)破壞過(guò)多時(shí)，可發(fā)生病理性骨折，年輕人及腫瘤發(fā)展迅速，腫塊表面靜脈怒張而無(wú)破潰等臨床癥狀。很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較長(zhǎng)管狀骨明顯為少。X線片皆見(jiàn)骨質(zhì)破壞，但骨皮質(zhì)呈光芒狀典型顯影者較少。