危重患者的病情觀察

危重患者的病情觀察第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六什么是危重??？第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測一般觀察呼吸功能的監(jiān)測循環(huán)功能的監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測肝臟功能監(jiān)測凝血機(jī)制的監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測免疫功能、水電解質(zhì)酸堿滲透壓的監(jiān)測第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血?dú)夥治觯洪g歇性或連續(xù)性監(jiān)測PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓。必要時放置Swan－Ganz導(dǎo)管測肺動脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測

CVP

血壓

結(jié)果低低

血容量嚴(yán)重不足

低正常血容量相對不足

高低心功能不全或血容量相對過多

高正常容量血管過度收縮正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球?yàn)V過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測昏迷指數(shù)測定：Glasgow昏迷評分顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的測瞳孔1、正常瞳孔2、異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測肝臟功能監(jiān)測酶學(xué)監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測凝血機(jī)制監(jiān)測血小板計數(shù)(每立方毫米10～30萬)凝血酶原時間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s凝血酶時間（TT）12s-16sD-二聚體測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病（如DIC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測,有著重要的意義。

第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長素（GH）、泌乳素（PRL）第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的病情監(jiān)測免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動脈血?dú)夥治龅鹊?5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICU護(hù)理特點(diǎn)及問題病人無家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達(dá)受限基礎(chǔ)護(hù)理工作量大靜脈注射用藥多管道護(hù)理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴潛在危險：窒息誤吸維持良好氣體交換第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續(xù)的注入）8、機(jī)械通氣（病人、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)）第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險心輸出量減少保障氧合與組織灌注第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。3、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

保證營養(yǎng)支持第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理（使用器具、地點(diǎn)、膳食的組成和配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃2、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受喂養(yǎng)管的護(hù)理（固定、沖洗、更換、）第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性）2、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度；對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理腸外營養(yǎng)（PN）護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理1、三升袋的輸入準(zhǔn)備：應(yīng)先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應(yīng)備有經(jīng)過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換配制:在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員過多走動，有條件者應(yīng)在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六消化道護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理

2、配制后，營養(yǎng)液應(yīng)標(biāo)記病人的床號、姓名、配制時間、營養(yǎng)液成分，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，并在24小時內(nèi)輸注完。如暫時不用，應(yīng)放在4攝氏度冰箱保存，一般不超過24小時。導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管位置及插管部位的觀察定時檢查導(dǎo)管插入處是否有炎癥如發(fā)現(xiàn)有炎癥現(xiàn)象應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管2、患者發(fā)生了導(dǎo)管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營養(yǎng)3、血栓性靜脈炎第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營養(yǎng)狀況的測定。3、輸注速度及輸液量，準(zhǔn)確記錄液體出入量。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動減少

營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理鼓勵患者盡量進(jìn)行床上主動活動。定時檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依據(jù)。利用中單搬運(yùn)、協(xié)助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時(如坐在輪椅上)，鼓勵并協(xié)助患者每10~15分鐘調(diào)整身體重心及變換姿勢。使用預(yù)防壓瘡的床或坐墊，如翻身床、氣墊床、水床、硅膠軟墊等。第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。注意營養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導(dǎo)線等硬物?；颊呖纱┲拶|(zhì)無接縫的衣物，約束帶固定松緊對大小便失禁的患者，在每次大小便后應(yīng)以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應(yīng)加以更換清洗。第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理無創(chuàng)通氣治療時在面部與面罩接觸部位預(yù)防性使用保護(hù)貼。氣管插管使用時每日更換牙墊、位置及其固定膠布，保持面頰部清潔干燥。隨時檢查、調(diào)整氣管切開固定帶的松緊程度。留置胃管者鼻翼部預(yù)防性使用保護(hù)貼，固定松緊適宜，避免對鼻腔內(nèi)的壓迫。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理管道護(hù)理潛在的引流不暢潛在的感染第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理管道護(hù)理在位無菌通暢觀察高度第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六危重病人的護(hù)理其他睡眠形態(tài)紊亂提供良好的睡眠環(huán)境恐懼、焦慮心理疏導(dǎo)支持、非語言溝通自理能力缺如/喪失提供生活護(hù)理家庭應(yīng)對無效溝通交流第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六HotTipHowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?

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第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramThemeGallery

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isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CycleDiagramTextTextTextTextTextCyclenameAddYourText第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramTextTextTextAddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5AddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5TextText第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramConceptAddYourTextTextTextTextTextTextText第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextTextTextText第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramAddYourTitleTextTextTextText第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextText第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六Table第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六Diagram1ThemeGalleryisaDesig