高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）放射科李龍高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第1頁(yè)主要參考文件中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(shí)(,杭州).中華消化雜志,;28(8):551-558.《中華放射學(xué)雜志》編委會(huì)介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南.中華放射學(xué)雜志,;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology;51(1):1-16.美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中作用高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第2頁(yè)基本原理是采取特殊介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，到達(dá)降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進(jìn)腹水吸收目標(biāo)。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第3頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第4頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅状戊o脈曲張出血是TIPS治療禁忌證，因?yàn)榘l(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。(證據(jù)級(jí)別-Ⅲ)TIPS不能用于預(yù)防只出現(xiàn)過(guò)一次食管靜脈曲張破裂出血再出血，應(yīng)該用于控制藥品和內(nèi)鏡治療不能控制出血。(證據(jù)級(jí)別-I)TIPS可有效預(yù)防胃和異住曲張靜脈(包含小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)破裂再出血，也是預(yù)防這類曲張?jiān)俪鲅紫冗x方法。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第5頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅獙?duì)于肝功效良好患者出現(xiàn)藥品無(wú)法控制靜脈曲張破裂再出血時(shí)，TIPS或外科分流手術(shù)都是預(yù)防再出血適當(dāng)方法。(證據(jù)級(jí)別-I)對(duì)于肝功效較差患者出現(xiàn)藥品無(wú)法控制靜脈曲張破裂再出血時(shí)，TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級(jí)別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應(yīng)限于靜脈曲張破裂再出血患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化胃竇靜脈擴(kuò)張患者靜脈曲張破裂出血無(wú)效，TlPS不能應(yīng)用于這類情況。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第6頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

藥品和內(nèi)鏡難以控制急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥品無(wú)法控制急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應(yīng)優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第7頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

肝硬化腹水TIPS可降低難治性腹水患者重復(fù)穿刺大量抽液次數(shù)。然而，因?yàn)門IPS療效對(duì)患者生存率影響尚無(wú)定論以及其輕易增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。TIPS應(yīng)適合用于不能耐受重復(fù)穿刺大量抽液患者。(證據(jù)級(jí)別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制患者。(證據(jù)級(jí)別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待深入研究，尤其是對(duì)1型，亟需對(duì)照試驗(yàn)文件發(fā)表。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第8頁(yè)適應(yīng)證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

布加綜合征BCS患者決定是否行TIPS治療應(yīng)基于疾病嚴(yán)重程度，僅中度和反抗凝治療無(wú)反應(yīng)者為TIPS適應(yīng)證。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥品治療，病情嚴(yán)重或出現(xiàn)急性肝功效衰竭患者行肝移植治療是最正確選擇。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級(jí)別-Ⅱ-3)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第9頁(yè)禁忌證美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第10頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備心肺肝腎功效檢驗(yàn)，功效不全者給予糾正。凝血時(shí)間檢驗(yàn)，不良者給予糾正。血常規(guī)檢驗(yàn)，失血性貧血者應(yīng)給予糾正。肝臟彩色超聲檢驗(yàn)，增強(qiáng)CT及三維重建，或MRI檢驗(yàn)，必要時(shí)可先行間接門脈造影。重點(diǎn)了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞，二者空間關(guān)系以及擬建分流道路徑情況。術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素及做腸道清潔準(zhǔn)備。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第11頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2天低蛋白飲食，防止應(yīng)用含氨濃度高血制品。穿刺部位備皮。術(shù)前1天做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前6小時(shí),禁食水。向患者本人及家眷說(shuō)明手術(shù)目標(biāo)、方法和可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書(shū)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后長(zhǎng)久保肝、抗凝治療必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正主要性。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予止痛處理。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第12頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備急診病人術(shù)前準(zhǔn)備急診病人應(yīng)盡可能完成擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備，尤應(yīng)行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第13頁(yè)操作過(guò)程

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)肝內(nèi)分流道開(kāi)通術(shù)管腔內(nèi)支架置入術(shù)食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第14頁(yè)術(shù)后處理注意患者生命體征，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)對(duì)癥處理。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。注意肝腎功效改變，加強(qiáng)保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個(gè)月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性監(jiān)測(cè)，推薦術(shù)后分流道留置管早期干預(yù)策略。

術(shù)后1年內(nèi)最少應(yīng)每3個(gè)月做1次分流道彩超或血管造影檢驗(yàn)，以及時(shí)處理分流道狹窄。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第15頁(yè)療效判定標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開(kāi)程度到達(dá)目標(biāo)要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第16頁(yè)療效評(píng)價(jià)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開(kāi)程度到達(dá)目標(biāo)要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第17頁(yè)療效判定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前TIPSS技術(shù)成功率可達(dá)95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第18頁(yè)并發(fā)癥及其處理美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第19頁(yè)并發(fā)癥及其處理TIPS功效障礙定義為因?yàn)門IPS支架閉塞或者狹窄引發(fā)門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當(dāng)使用裸支架時(shí)，血栓形成發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄發(fā)生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病發(fā)生。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第20頁(yè)美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

關(guān)于TIPS功效障礙超聲結(jié)果提醒TIPS功效障礙或者TIPS術(shù)前門脈高壓并發(fā)癥復(fù)發(fā)是再次行分流道靜脈造影和介入適應(yīng)證。若并發(fā)癥復(fù)發(fā)但超聲結(jié)果“正?！?，并不能排除TIPS靜脈造影需要。(證據(jù)級(jí)別-II-2)當(dāng)TIPS使用裸支架時(shí)，支架狹窄比較常見(jiàn)，尤其出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲判別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應(yīng)再次插入導(dǎo)管造影或上消化道內(nèi)鏡檢驗(yàn)，尤其是靜脈曲張破裂出血患者。(證據(jù)級(jí)別-II-3)ePTFE覆膜支架相對(duì)于裸支架，更能降低TIPS分流功效障礙風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級(jí)別-I)并發(fā)癥及其處理高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第21頁(yè)并發(fā)癥及其處理肝性腦病

TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生與患者術(shù)前Child-Pugh評(píng)分呈正相關(guān)，評(píng)分越高、肝功效情況愈差，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率越高。TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為25%。肝性腦病多出現(xiàn)在術(shù)后1～3個(gè)月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復(fù)，稍重者經(jīng)普通內(nèi)科治療可很快恢復(fù)，臨床轉(zhuǎn)歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強(qiáng)TIPS術(shù)后高危階段(3個(gè)月內(nèi))預(yù)防肝性腦病辦法，肝性腦病發(fā)生率可降至4.1%，即使不能完全防止，但臨床經(jīng)過(guò)良好，并不影響其生存率。高尿酸血癥和痛風(fēng)的規(guī)范化診治第22頁(yè)小結(jié)TIPS是當(dāng)