真菌感染氟力康唑

真菌感染氟力康唑第1頁(yè)/共75頁(yè)真菌分布極廣，20余萬(wàn)種，約150種對(duì)人致病按形態(tài)分為單細(xì)胞和多細(xì)胞兩大類單細(xì)胞真菌：酵母菌,類酵母菌多細(xì)胞真菌：有菌絲和孢子，絲狀菌或霉菌雙相性真菌：在體內(nèi)或在含動(dòng)物蛋白的培養(yǎng)基上37°C呈酵母型，在普通培養(yǎng)基上25°C呈霉菌型如：球孢子菌，組織胞漿菌，孢子絲菌，芽生菌等第2頁(yè)/共75頁(yè)醫(yī)學(xué)重要的酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌

念珠菌屬

非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬第3頁(yè)/共75頁(yè)醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬.煙曲霉非煙曲霉曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬(wàn)氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬第4頁(yè)/共75頁(yè)按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類

1．霉菌組（molds）：菌落形態(tài)可產(chǎn)生分枝的絲狀菌絲，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即屬于此類。2．酵母菌（yeasts）：?jiǎn)渭?xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，隱球菌屬（cryptococcus），其中又以新型隱球菌最具有臨床意義。3．類酵母樣菌（yeast-likefungi）：在組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類似葡萄球菌的菌落。念珠菌屬（Candida），其中以白念最多見，其次有熱帶念珠菌，克柔念珠菌等。第5頁(yè)/共75頁(yè)酵母菌單細(xì)胞卵圓形或圓形直徑3-15μm通過芽生方式復(fù)制假菌絲

第6頁(yè)/共75頁(yè)霉菌多細(xì)胞菌絲和孢子痰涂片標(biāo)本第7頁(yè)/共75頁(yè)按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類

4．雙相樣菌（dimorphicfungi）：37度試管或組織上生長(zhǎng)，呈酵母菌樣，22度培養(yǎng)呈菌絲體生長(zhǎng)。

組織胞漿菌(Histoplasma)、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌等屬于此群。5．細(xì)菌樣菌：在組織內(nèi)為顆粒，在培養(yǎng)基內(nèi)為桿菌和球菌樣菌絲。

放線菌、奴卡菌屬于此類。第8頁(yè)/共75頁(yè)

菌絲和孢子第9頁(yè)/共75頁(yè)菌絲和孢子菌絲（hypha）：是孢子出芽形成的。按生物學(xué)功能分：營(yíng)養(yǎng)，氣生，生殖。按有無(wú)橫隔分：有隔和無(wú)隔形態(tài)：螺旋，球拍，結(jié)節(jié)，鹿角，梳狀等孢子（spore）：繁殖器官，一條菌絲可生出多個(gè)孢子，分為有性和無(wú)性孢子第10頁(yè)/共75頁(yè)無(wú)性孢子葉狀孢子

分生孢子孢子囊孢子芽生孢子厚膜孢子關(guān)節(jié)孢子大分生孢子：梭狀，棍棒狀，梨形等小分生孢子第11頁(yè)/共75頁(yè)

根霉毛霉來(lái)源：水果，面包，土壤易感：粒細(xì)胞較少，糖尿病伏立康唑治療失敗治療：兩性霉素B綜合療法：減少免疫抑制控制糖尿病外科處理感染JohnE.Bennett，IDSA，2005第12頁(yè)/共75頁(yè)

我們要了解更多些接合菌： 常見竇道感染 不同于曲霉菌 高劑量的Lipid兩性霉素B鐮刀霉：常見皮膚損害或眼

兩性霉素有效 伏立康唑，伊曲康唑部分有效賽多孢： 皮膚損害，竇道，播散 兩性霉素，伏立康唑奴卡菌： 肺空洞損害類似曲霉JohnR.Wingard，IDSA，2005第13頁(yè)/共75頁(yè)CID,1999;239-244細(xì)菌和真菌菌血癥美國(guó)1995-1998（％）第14頁(yè)/共75頁(yè)念珠菌菌血癥在成人ICU成為嚴(yán)重的問題1978：在院內(nèi)菌血癥第5位最常見的分離的菌株

AnnInternMed,89;91-1061999：在院內(nèi)菌血癥第4位最常見的分離的菌株

CID,29;239-2442002：嚴(yán)重的真菌感染超過了其他細(xì)菌感染BioorgMedChem，10；1153－1170第15頁(yè)/共75頁(yè)監(jiān)測(cè)：948株真菌的構(gòu)成比徐英春等PUMCHdata2004－2005年4月

第16頁(yè)/共75頁(yè)曲霉菌的種類465患者

511株菌PattersonTF,etal.Medicine,2000;79:250-60第17頁(yè)/共75頁(yè)第18頁(yè)/共75頁(yè)近年深部真菌變遷的特點(diǎn)念珠菌血癥—

白色念珠菌為主呈下降趨勢(shì)

非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌上升。隱球菌、曲菌的比例上升。不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染.產(chǎn)生對(duì)氟康唑的耐藥菌株,并有增加的趨勢(shì)。第19頁(yè)/共75頁(yè)念珠菌是最常見的致病菌胰島素在內(nèi)的高血糖治療>2周曾用3種以上的抗生素白細(xì)胞記數(shù)過高血小板記數(shù)過低持續(xù)高轉(zhuǎn)氨酶水平第20頁(yè)/共75頁(yè)曲霉菌感染比例增加移植物功能不全腎功衰竭需行血透肺部感染KT3或激素的治療第21頁(yè)/共75頁(yè)肝移植后真菌感染的發(fā)生率約20%8%的病人將發(fā)生系統(tǒng)性真菌感染歸因死亡率為2%(>腎功不全和急性排異)占感染死亡病人的12%(高于病毒的7%)第22頁(yè)/共75頁(yè)系統(tǒng)性念珠菌感染由某種原因?qū)е抡Ｄc道念珠菌大量繁殖，加之腸粘膜屏障功能障礙，真菌進(jìn)入血流所致可隨血行播散至多個(gè)臟器，受累臟器第23頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性念珠菌病的常見菌種

種

頻率

白色念珠菌（Candidaalbicans）

熱帶念珠菌（Candidatropicalis

）

光滑念珠菌（Candidaglabrata）

近平滑念珠菌（Candidaparapsilosis）

克柔念珠菌（Candidakrusei）

葡萄牙念珠菌（Candidalusitaniae）50%

15-30%

15-30%

15-30%

~1%

~1%InvasiveCandidiasis第24頁(yè)/共75頁(yè)

致命的SFI:死亡率平均高達(dá)25－60％使ICU病人死亡危險(xiǎn)增加2.9倍。直接死于念珠菌血癥22-38%?？梢缘玫街委煹闹挥?5-40%。

許多病人在死亡前沒有接受任何抗真菌治療。念珠菌血癥的死亡率PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.第25頁(yè)/共75頁(yè)曲霉Aspergillus廣泛分布于空氣、土壤、植物、動(dòng)物、人體粘膜(呼吸道、消化道)、皮膚表面條件致病真菌免疫功能低下者易感染，少數(shù)可在免疫功能正常者中發(fā)病煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉等18個(gè)群130余種，煙曲霉最常見第26頁(yè)/共75頁(yè)入侵途徑呼吸道為主要入侵門戶損傷組織：皮膚、手術(shù)傷口、角膜、耳消化道：可能，但不明確肺曲霉病占80-90%，腦曲霉病10-20%，鼻曲霉病少數(shù)播散性曲霉病直接血行感染，局灶性播散可僅播散至CNS－腦曲霉病第27頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性曲霉病

我們面臨的挑戰(zhàn)危險(xiǎn)因素、易感人群不斷增多生前診斷困難、初期癥狀不明顯，出現(xiàn)癥狀-病程后期，治療效果差未能診斷，未治療病死率100％病程10日以上(癥狀、X線)病死率90％

經(jīng)驗(yàn)性早期診治病死率40％

有效藥物治療病死率仍高40-65%

(Lancet355:423,2000)(CID1996,23:608,EurJClinMicroInfDis1999,18:42,Lancet2000,355:423)第28頁(yè)/共75頁(yè)罹患侵襲性曲霉菌病的高危因素PattersonTF,etal.Medicine,2000;79:250-60N=595patients第29頁(yè)/共75頁(yè)急性侵襲性肺曲霉病臨床表現(xiàn)起病初25-33％患者無(wú)癥狀

早期癥狀：干咳、發(fā)熱(用皮質(zhì)激素者常無(wú)發(fā)熱)、輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥(彌漫病變者)胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無(wú)變化

特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞結(jié)節(jié)狀影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影高分辨CT檢查對(duì)早期診斷重要肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈(halosign)，此由水腫或出血圍繞缺血區(qū)形成肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū)，由組織梗死后收縮所致第30頁(yè)/共75頁(yè)MORTALITYOFINVASIVEASPERGILLOSIS

INRELATIONTOUNDERLYINGDISEASE100908070605040302010leukemia/lymphomabonemarrowtransplantkidneytransplantlung/hearttransplantlivertransplantAIDSClinInfectDis2001;32:358第31頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)發(fā)熱：早期多為中低度熱，進(jìn)展期多為持續(xù)高熱咳嗽：早期干咳，進(jìn)展期咯棕褐色痰、可有痰栓形成胸痛：胸膜受累或非特異性疼痛咯血：中晚期多見呼吸困難和低氧血癥：多見于雙肺彌漫受累氣胸：多見于中性粒細(xì)胞減少者肺外臟器受累表現(xiàn)：多累及腦、肝、胃腸道、甲狀腺等血運(yùn)豐富的器官存在罹患IA的高危因素25-33%患者可無(wú)臨床癥狀和陽(yáng)性體征嚴(yán)重免疫缺陷患者通常病情進(jìn)展迅速，但AIDS患者往往呈慢性隱匿發(fā)展MarrK,etal.InfectDisClinNAm2002;16:875-894第32頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性肺曲霉菌病的影像表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)實(shí)變或片狀浸潤(rùn)影結(jié)節(jié)：往往提示病變開始局限空洞形成特征性表現(xiàn)Halosign：基于CT的表現(xiàn)AircrescentsignX線胸片可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

–約10%MarrK,etal.InfectDisClinNAm2002;16:875-894第33頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性肺曲霉菌病的的診斷技術(shù)影像學(xué)檢查–

懷疑IPA應(yīng)同時(shí)進(jìn)行Lungs：HRCT對(duì)早期診斷有很大幫助SinusesBrain組織病理學(xué)檢查–

診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本的獲得是關(guān)鍵經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)纖支鏡活檢痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)–

如何除外寄植或污染血清學(xué)檢查–

缺乏非BMT患者的數(shù)據(jù)，存在假陽(yáng)性ELISA：血漿特異性抗原-半乳甘露聚糖檢測(cè)PCR檢測(cè)曲菌核酸–

最適宜標(biāo)本是什么？BAL存在假陽(yáng)性問題18SrRNA,5SrRNAKontoyiannisD，etal.EurJClinMicrobiolInfectDis2002;21:161-172第34頁(yè)/共75頁(yè)參照EORTC/MSG建議制訂的IA診斷標(biāo)準(zhǔn)ProvenIA—

滿足以下二項(xiàng)之一有曲霉菌組織侵犯的組織病理學(xué)證據(jù)：受累組織中發(fā)現(xiàn)符合曲霉菌特征的有隔分枝菌絲曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但標(biāo)本必須通過無(wú)菌方法采集，且采集標(biāo)本的感染部位在正常情況下應(yīng)該無(wú)菌（排除BALF和鼻竇吸出物）ProbableIA—

具有適宜的宿主條件且同時(shí)滿足以下各項(xiàng)呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查結(jié)果支持曲菌感染：培養(yǎng)陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性具有至少一項(xiàng)曲霉菌感染的主要臨床表現(xiàn)或至少二項(xiàng)次要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：①Halosign，②Aircrescentsign次要臨床表現(xiàn)：①下呼吸道感染表現(xiàn)；②胸膜摩擦音；③不能用其他診斷解釋的新的浸潤(rùn)影MeerssemanW，etal.AJRCCM，2004；170：621-5//AsciogluS,etal.ClinInfectDis2002;34:7–14.第35頁(yè)/共75頁(yè)P(yáng)ossibleIA—

具有適宜的宿主條件、癥狀不能用其他明確的診斷解釋，且滿足以下各項(xiàng)之一至少有一項(xiàng)呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查結(jié)果支持曲霉菌感染至少具有一項(xiàng)曲霉菌感染的主要臨床表現(xiàn)至少具有二項(xiàng)次要臨床表現(xiàn)Colonization—

非無(wú)菌部位標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但沒有真菌感染的其他證據(jù)參照EORTC/MSG建議制訂的IA診斷標(biāo)準(zhǔn)主要臨床表現(xiàn)：①Halosign，②Aircrescentsign次要臨床表現(xiàn)：①下呼吸道感染表現(xiàn)；②胸膜摩擦音；③不能用其他診斷解釋的新的浸潤(rùn)影MeerssemanW，etal.AJRCCM，2004；170：621-5//AsciogluS,etal.ClinInfectDis2002;34:7–14.第36頁(yè)/共75頁(yè)總的來(lái)說，明確診斷困難確診依賴于臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室包括體液（痰、血、尿）和組織培養(yǎng)血培養(yǎng)受多種因素影響，陽(yáng)性率低侵入性的組織活檢具有很高的診斷價(jià)值，但在狀況很差的病人很難實(shí)施真菌感染的診斷第37頁(yè)/共75頁(yè)

治療策略第38頁(yè)/共75頁(yè)念珠菌血癥的死亡率確診后48h內(nèi)治療48h以后治療PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.第39頁(yè)/共75頁(yè)當(dāng)代SFI治療策略預(yù)防性治療（所有高?；颊撸┙?jīng)驗(yàn)性治療搶先治療確診治療第40頁(yè)/共75頁(yè)藥物治療及進(jìn)展第41頁(yè)/共75頁(yè)抗真菌藥物的發(fā)展NystatinAmphotericinB(1958)Griseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleFluconazoleItraconazole

L-AmB

ABCD

ABLCTerbinafineVoriconPosaconXMPSordarinsCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin#ofdrugs第42頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑(Vfend?)與氟康唑相比，伏立康唑?qū)Π咨钪榫颓咕?4-脫甲基酶的抑制作用可分別高達(dá)1.6-和160倍。90%的口服生物利用度。T?為6小時(shí).80%經(jīng)尿排泄，20%經(jīng)糞便排泄(作為代謝產(chǎn)物)。通過肝CYP2C9,CYP2C18和CYP3A4酶進(jìn)行代謝。第43頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑體外對(duì)念珠菌屬、曲霉菌屬、新型隱球菌二態(tài)真菌、梭霉菌屬、足放線菌屬和馬爾尼非青霉菌有抗菌活性。對(duì)念珠菌的活性較氟康唑高10-100倍，尤其對(duì)克魯斯念珠菌和guilliermondii

念珠菌。對(duì)曲霉菌屬具有“殺菌作用”。對(duì)接合菌的活性低。第44頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑：劑型與劑量劑型。靜脈用劑型（200mg/瓶）：含β-羥丙基-環(huán)糊精賦形劑；如果CrCl低于50ml/分鐘則應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間給藥?？诜┬停科?0-200mg）:96%的生物可利用度。劑量。靜脈用量：為6mg/kgQ12HX2,然后4mg/kgQ12H維持?？诜昧浚后w重超過40Kg應(yīng)口服200mgQ12H;低于40kg體重的則口服100mg。如果反應(yīng)遲緩則用量應(yīng)提高50%。第45頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑：副作用100%患者會(huì)出現(xiàn)異常的視網(wǎng)膜電流圖譜；33%以上的患者有暫時(shí)的視力障礙（閃光幻覺，常描述為象LSD游伴顏色分辨能力改變，視力模糊，眼冒金星和畏光）；停藥后副作用消失。皮疹和光敏性：罕見于Stevens-Johnson綜合征病例。肝酶水平升高(13%)。第46頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑與其它藥物的相互關(guān)系降低伏立康唑水平的藥物:卡馬西平 使用禁忌長(zhǎng)效巴比妥類 使用禁忌利福平 使用禁忌降低伏立康唑而升高其它藥物水平的藥物:利福布丁 使用禁忌苯妥英 雙倍伏立康唑劑量（監(jiān)控苯妥英水平） 可能升高伏立康唑水平的藥物:磺脲類，他汀類，長(zhǎng)春藥，生物堿類，鈣通道阻滯劑，地西泮監(jiān)控療效

第47頁(yè)/共75頁(yè)伏立康唑與其它藥物的相互關(guān)系升高伏立康唑水平的藥物:環(huán)孢霉素降低?用量麥角生物堿類使用禁忌奧美拉唑

降低?用量奎尼丁

使用禁忌西羅莫司使用禁忌他克莫司降低1/3

用量華法林

監(jiān)控凝血時(shí)間第48頁(yè)/共75頁(yè)幾乎所有的念珠菌對(duì)伏立康唑敏感PfallerMAetalJClinMicrobiol.2003;41:1440-1446.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)熱帶念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61個(gè)研究中心1586株血液和其它正常無(wú)菌部位的體液中分離的念珠菌的研究資料(ARTEMIS研究)顯示伏立康唑濃度<1g/mL時(shí)抑制的菌株數(shù)百分比(%)020406080100第49頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性曲霉菌感染的診治流程高危病人及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，咯血，胸痛）胸片局限性浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)正常CXR痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)血清GMA血清B-glucan檢測(cè)考慮試驗(yàn)性伏立康唑治療胸部CT檢查局限性結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)正常痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)血清GMA血清B-glucan檢測(cè)考慮試驗(yàn)性伏立康唑治療如果癥狀和體征持續(xù)重復(fù)肺CT；在原因不明的持續(xù)性白細(xì)胞減少的發(fā)熱病人考慮試驗(yàn)性對(duì)霉菌有效的抗真菌治療痰培養(yǎng)曲霉菌陽(yáng)性很有可能IPAGMA陽(yáng)性很有可能IPA開始伏立康唑echinocandinB-glucan+但GMA-很可能IFI？IPA而GMA假陰性培養(yǎng)、血清GMA和血清B-glucan均（-）考慮有創(chuàng)檢查（BAL活檢或根據(jù)病變部位經(jīng)皮肺活檢SegalBH,WalshTJ.AJRCCM2006;173:707-717第50頁(yè)/共75頁(yè)曲霉菌病的治療疾病類型優(yōu)選治療替代治療肺曲菌球手術(shù)切除咯血的栓塞治療侵襲性曲菌病

伏立康唑二性霉素B膠體二性霉素B混懸劑或脂肪復(fù)合物或其脂質(zhì)體伊曲康唑，或卡泊芬凈Harrison’sprinciplesofinternalmedicine16thed.2005第51頁(yè)/共75頁(yè)侵襲性曲霉菌感染的診治流程高危病人及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，咯血，胸痛）胸片局限性浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)正常CXR痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)血清GMA血清B-glucan檢測(cè)考慮試驗(yàn)性伏立康唑治療胸部CT檢查局限性結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)正常痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)血清GMA血清B-glucan檢測(cè)考慮試驗(yàn)性伏立康唑治療如果癥狀和體征持續(xù)重復(fù)肺CT；在原因不明的持續(xù)性白細(xì)胞減少的發(fā)熱病人考慮試驗(yàn)性對(duì)霉菌有效的抗真菌治療痰培養(yǎng)曲霉菌陽(yáng)性很有可能IPAGMA陽(yáng)性很有可能IPA開始伏立康唑echinocandinB-glucan+但GMA-很可能IFI？IPA而GMA假陰性培養(yǎng)、血清GMA和血清B-glucan均（-）考慮有創(chuàng)檢查（BAL活檢或根據(jù)病變部位經(jīng)皮肺活檢SegalBH,WalshTJ.AJRCCM2006;173:707-717第52頁(yè)/共75頁(yè)曲霉病治療指南感染治療方案侵襲性肺及肺外曲霉病(IPA)伏立康唑6mg/kgIVq12h第一日，繼以4mg/kgIVq12h或200mgpoq12h(≥40kg)，100mgpoq12h(<40kg)或含脂AmB或AmB1-1.25mg/kgqd靜滴，總量2-2.5g或伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈替代選用：卡泊芬凈70mgIV第一日，繼以50mg/dIV以上所有方案如治療反應(yīng)良好，2－3周后均轉(zhuǎn)為伏立康唑口服治療*TheSanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006第53頁(yè)/共75頁(yè)

曲霉病治療指南感染治療方案過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)首選腎上腺皮質(zhì)激素替代選用伊曲康唑200mgpoqd×16周或更長(zhǎng)過敏性曲霉竇炎全身用激素+外科清創(chuàng)80％有治療反應(yīng)，2/3復(fù)發(fā)此方案有爭(zhēng)議治療失敗者可試予伊曲康唑200mgpobid×12個(gè)月曲霉球抗真菌藥療效未證實(shí)，伊曲康唑(po)10/14患者受益(JAmAcadDem23:607,1990)另1例有治療反應(yīng)，200mg/dpo×3個(gè)月(IDCP7:122,1998)*TheSanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006.第54頁(yè)/共75頁(yè)

常見的念珠菌體外敏感性評(píng)估：S=敏感S-DD=劑量依賴敏感I=中介R=耐藥PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6

菌株氟康唑伊曲康唑兩性霉素伏立康唑Posa卡泊芬凈白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I?都伯林念珠菌S/

S-DDSS/

IS/

S-DDS/

S-DDS光滑念珠菌S-DD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS第55頁(yè)/共75頁(yè)病史患者唐××，男性，82歲；以寒戰(zhàn)發(fā)熱5小時(shí)為主訴入院；患者6月7日10時(shí)在家中靜點(diǎn)金納多（已用藥13天）時(shí)突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40.0℃，伴惡心、嘔吐，急診入院。檢查WBC：13.5×109/L，心電圖：快速房顫，心率120次/分；給頭孢扶欣抗炎治療，6月8日7時(shí)始患者血壓進(jìn)行性下降，最低53/40mmHg，給多巴胺，間羥胺升壓，同時(shí)行補(bǔ)液治療。甲基強(qiáng)的松龍40毫克靜脈注射。6月8日患者體溫39.2℃，WBC：43.1×109/L，14時(shí)出現(xiàn)神志不清，少尿，20時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。第56頁(yè)/共75頁(yè)既往史無(wú)吸煙史。

40年前上頜竇癌根治術(shù)，遺留右眼球缺如，右上頜骨缺如。冠脈綜合征12年，心律失常，房顫5年。6年前患腦血栓，遺留左下肢活動(dòng)活動(dòng)障礙，近兩年臥床。第57頁(yè)/共75頁(yè)入ICU時(shí)檢查心率：160次/分，血壓：80/40mmHg，呼吸：35次/分，神志不清，右眼球缺如，左瞳孔2.0mm，光反射陽(yáng)性，右上頜骨缺如，口腔內(nèi)可見灰褐色分泌物；雙肺可聞及濕羅音，心率不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹軟，腸鳴音2-3次/分。病理反射未引出。化驗(yàn)：WBC：43.1×109/L，S/St：89%BUN：9.3mmol/l，Cr：117μmoL/L第58