疼痛與藥物治療

疼痛與藥物治療第1頁/共41頁國際疼痛研究協(xié)會(IASP)第2頁/共41頁疼痛的概念是一種不愉快的感覺,伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷（WHO-1979)疼痛應(yīng)當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的疼痛可為疾病進展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號現(xiàn)代概念疼痛是除呼吸、血壓、體溫、脈搏外的第五生命體征急性痛是一種癥狀，而慢性疼痛是一種疾病第3頁/共41頁疼痛的發(fā)病率慢性疼痛的發(fā)病率占人群的35％腫瘤患者51-62%伴隨不同程度的疼痛，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，30%為重度疼痛

嚴重影響生活質(zhì)量第4頁/共41頁軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理

擔心家庭

擔心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔心疼痛

家庭經(jīng)濟

身體失控

不確定的未來總疼痛(totalpain)總疼痛第5頁/共41頁癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素第6頁/共41頁由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的機理第7頁/共41頁疼痛對機體的影響精神情緒反應(yīng)

興奮、焦慮；抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝

心血管系統(tǒng)

交感神經(jīng)興奮：血壓↑，心率↑副交感神經(jīng)興奮：血壓↓，心率↓，虛脫休克消化系統(tǒng)惡心嘔吐免疫系統(tǒng)機體免疫力下降第8頁/共41頁疼痛的分類

依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多為疾病的一個癥狀，對患者有保護作用慢性疼痛持續(xù)3個月或以上是一種疾病第9頁/共41頁疼痛的分類

依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第10頁/共41頁疼痛的分類

按疼痛發(fā)生的深淺部位

淺表痛深部痛按疼痛的表現(xiàn)形式

局部痛放射痛牽涉痛按疼痛的性質(zhì)

刺痛灼痛酸痛脹痛絞痛……第11頁/共41頁評估疼痛程度評分法視覺模擬法(VAS)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)無痛最痛第12頁/共41頁評估疼痛程度的評分法數(shù)字評分法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字012３45678910無痛最痛第13頁/共41頁兒童或認知障礙成年人的疼痛評估

Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛第14頁/共41頁疼痛分級輕中重

可忍難忍痛不欲生1－3分

4－6分

7－10分第15頁/共41頁無疼痛0輕度陣發(fā)性輕微痛，可忍受，能正常生活、飲食及睡眠，非阿片類藥物可解除1-3分

陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛較重，不能忍受，日常活動、飲食及睡眠受到一定影響，需用弱阿片類藥物止痛4-6分重度劇痛難忍，不能正常生活、飲食及睡眠，可伴植物神經(jīng)功能紊亂7-10分中度NRS評分癌痛評價方法第16頁/共41頁第17頁/共41頁癌痛治療方法病因治療：抗癌治療對癥治療：疼痛治療第18頁/共41頁

疼痛的藥物治療第19頁/共41頁慢性疼痛藥物治療原則所有慢性疼痛的藥物治療均按照三階梯鎮(zhèn)痛原則規(guī)范用藥第20頁/共41頁WHO癌癥三階梯止痛原則

按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥及時治療副作用第21頁/共41頁弱阿片±NSAIDs±輔助藥物強阿片（嗎啡、羥考酮）±NSAIDs±輔助藥物123NSAIDs（阿司匹林、撲熱息痛）±輔助藥物WHO癌痛三階梯治療第22頁/共41頁非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）

通過抑制環(huán)氧化酶來減少損傷組織中前列腺素等炎性介質(zhì)的生成，減低神經(jīng)末梢對傷害性刺激的敏感性，尤其對肌肉骨骼損傷所致的疼痛有效第23頁/共41頁

前列腺素、白三烯NSAIDs阻斷作用機理環(huán)氧化酶(COX)花生四烯酸NSAIDs第24頁/共41頁用于輕度疼痛的非甾體類藥物阿斯匹林撲熱息痛布洛芬消炎痛第25頁/共41頁

解熱、止痛及抗炎作用影響免疫功能及預(yù)防血栓作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）需要與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,可使阿片類藥物增加療效NSAIDs的特點第26頁/共41頁NSAIDs

毒性誘發(fā)食管炎、胃炎誘發(fā)潰瘍惡化、穿孔、出血皮膚過敏、疹塊、腸道過敏、絞痛增加出血幾率，使抗凝患者并發(fā)出血增加環(huán)孢菌素的腎毒性增加氨甲喋呤從腎小管分泌而升高氨甲喋呤的腎毒性腎：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、腎髓質(zhì)壞死、腎病綜合癥、急性腎衰肝：血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)、及肝功其他基數(shù)升高、肝炎第27頁/共41頁阿片類藥物弱阿片類：可待因、強痛定、曲馬多、達寧強阿片類：嗎啡、羥考酮

第28頁/共41頁阿片類藥物特點作用于中樞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合無天花板效應(yīng)可因個體止痛之需而增加劑量價格低，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效可成癮第29頁/共41頁阿片類藥物的副作用最常見的是便秘、惡心和嘔吐呼吸抑制副作用報道較多的藥物是嗎啡和美沙酮副作用的反應(yīng)個體差異性大，應(yīng)在治療時密切觀，對一些不可避免的副作用加以預(yù)防性治療第30頁/共41頁人們對“藥物依賴性”有了新的認識身體依賴性，不等于成癮常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。精神依賴性才是人們所說的成癮癌痛患者于疼痛治療中發(fā)生精神依賴極為罕見

第31頁/共41頁成癮性

是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)患者不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物常常以損害病人身體、社會環(huán)境、幸福為代價目的是為了達到“欣快感”國際經(jīng)驗表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實屬罕見11882例患者中有４例發(fā)生精神依賴10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有第32頁/共41頁輔助藥物

從藥理學(xué)角度上說并非真正的止痛藥單獨使用或與止痛藥聯(lián)用時卻有助于減緩疼痛對各種類型的癌痛均有效特別適用于對阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛第33頁/共41頁輔助藥物

皮質(zhì)類固醇D.X

能抑制前列腺素的產(chǎn)生抗驚厥藥卡馬西平，丙戊酸鈉，氯硝西泮能控制自發(fā)產(chǎn)生的神經(jīng)放電和神經(jīng)損傷后的過度興奮抗抑郁藥阿米替林、多慮平、馬普替林

本身具有止痛作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)能抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取雙磷酸鹽類

抑制腫瘤釋放的多種刺激因子引起的破骨細胞活動增強和骨鈣釋放第34頁/共41頁疼痛的評估發(fā)病及短時間內(nèi)特征部位描述強度加劇和緩解因素既往治療影響強度和性質(zhì)第35頁/共41頁疼痛的評估心理評估癌癥診斷和治療對病人及護理人員的影響疼痛對病人和家屬意味著什么病人過去的重要疼痛史病人對付壓力和疼痛的貫用方法病人對鎮(zhèn)痛療法的了解、好奇心、偏愛及期待病人對使用鎮(zhèn)痛藥的顧慮疼痛及其治療對經(jīng)濟上的影響疼痛引起的情緒改變第36頁/共41頁藥物鎮(zhèn)痛的護