托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健調(diào)查表

托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作調(diào)查表

編號(hào)：□□□□□□

省（自治區(qū)）地（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

幼兒園名稱：園長(zhǎng)姓名：電話：

（問(wèn)卷填寫人，請(qǐng)?jiān)谒x選項(xiàng)上劃“√”，或直接添加在橫線處。盡量保證字跡清晰，謝謝?。?/p>

一、托幼機(jī)構(gòu)基本情況

1、園所所在地：□

①地（市、州）②縣③鄉(xiāng)④村

2、園所性質(zhì)：□

①教育部門辦園②部隊(duì)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等部門辦園③國(guó)有企業(yè)辦園

④街道集體辦園⑤鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體辦園⑥村集體辦園⑦民辦園

3、辦園年限：年□□□

4、是否取得衛(wèi)生保健評(píng)價(jià)合格報(bào)告（證）：①是②否□

5、收托形式：□

①全日制②寄宿制③混合制（全日制+寄宿制）④半日制

6、園所內(nèi)共有班級(jí)總數(shù)個(gè)□□□

其中：1）托班個(gè)□□

2）小班個(gè)□□

3）中班個(gè)□□

4）大班個(gè)□□

5）學(xué)前班個(gè)□□

7、在園兒童總數(shù)名□□□□

其中，女童總數(shù)名□□□

3歲以下兒童總數(shù)名□□□

8、教職工總數(shù)（包括臨時(shí)聘用人員）名□□□

9、園所在崗衛(wèi)生保健人員名□□

其中：1）專職衛(wèi)生保健人員名□□

其中，在編人員名□□

2）兼職衛(wèi)生保健人員名□□

其中，在編人員名□□

3）有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的保健人員名□□

1

4）有醫(yī)師或護(hù)師資格證書人員名□□

5）有醫(yī)療執(zhí)業(yè)證書人員名□□

10、在崗衛(wèi)生保健人員，上崗前參加衛(wèi)生保健知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)名□□

其中：取得培訓(xùn)合格證人數(shù)名□□

11、炊事員總數(shù)名□□

12、保育員總數(shù)名□□

13、兒童戶外活動(dòng)場(chǎng)地總面積平方米□□□□

（戶外活動(dòng)場(chǎng)地：包括每班戶外活動(dòng)場(chǎng)地和全園共用游戲場(chǎng)地）

14、園內(nèi)綠化用地總面積平方米□□□

二、班級(jí)衛(wèi)生保健措施

15、兒童有獨(dú)立午睡的床位：□

①每班均有②部分班級(jí)有③每班均無(wú)

16、兒童專用廁所配置：□

①每班均有沖水廁所②2個(gè)班級(jí)共用沖水廁所③多個(gè)班級(jí)共用沖水廁所

④全園共用1個(gè)沖水廁所⑤全園共用簡(jiǎn)易蹲坑廁所

17、兒童飲用水來(lái)源：□

①自來(lái)水（管道供水）②桶裝水/瓶裝水③井水④地表水（湖水、河水）

18、兒童每人有專用水杯：①有②無(wú)□

19、兒童每人有專用毛巾：①有②無(wú)□

20、兒童被褥、床單專人專用：①是②否□

21、兒童洗手使用流動(dòng)水：①是②否□

如果是，是否使用肥皂等洗滌用品：①是②否□

22、全園廁所兒童便坑蹲位總數(shù)個(gè)□□□

（長(zhǎng)條便槽以0.70米為1個(gè)蹲位計(jì)算）

23、全園廁所男童小便池位總數(shù)個(gè)（長(zhǎng)條便池請(qǐng)估算出平均站位數(shù)）□□□

24、全園兒童專用洗手水龍頭總數(shù)個(gè)□□□

（如同時(shí)有冷、熱水龍頭，按實(shí)際洗手位計(jì)算）

25、衛(wèi)生間內(nèi)有污水池：□

①有專用污水池②有專用污水桶③無(wú)

26、盥洗室內(nèi)有洗滌池：□

①有專用洗滌池②有專用洗滌盆③無(wú)

27、室內(nèi)有防蚊、蠅、蟲等設(shè)備：①是②否□

28、室內(nèi)電源插座安裝高度在1.6米以上：①是②否□

2

29、火爐、暖氣等熱源有防護(hù)設(shè)施：□

①有防護(hù)②無(wú)防護(hù)③無(wú)熱源

30、兒童盥洗室、衛(wèi)生間地面為防滑地面：□

①是②部分是③否

31、兒童活動(dòng)室、臥室空氣消毒方式：

1）開窗通風(fēng)①是②否□

2）紫外線殺菌燈①是②否□

3）其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）①是②否□

32、兒童餐具消毒方式：①集中消毒②分班級(jí)消毒③不消毒□

33、兒童餐具消毒方法：①煮沸或蒸汽②化學(xué)消毒劑③消毒柜□

34、兒童水杯消毒方式：①集中消毒②分班級(jí)消毒③不消毒□

35、兒童水杯消毒方法：①煮沸或蒸汽②化學(xué)消毒劑③消毒柜□

36、兒童毛巾消毒方法：

1）陽(yáng)光曝曬①是②否□

2）煮沸或蒸汽①是②否□

3）化學(xué)消毒劑①是②否□

4）消毒柜①是②否□

三、保健室及衛(wèi)生保健工作

37、是否設(shè)立保健室（衛(wèi)生室）：（如選③無(wú)，跳轉(zhuǎn)至42題）□

①衛(wèi)生室②保健室③無(wú)

38、保健室（衛(wèi)生室）是獨(dú)立使用還是合用：①獨(dú)立②合用□

39、獨(dú)立保健室（衛(wèi)生室）使用面積平方米□□

40、保健室是否配置以下設(shè)備和用品：

1）兒童觀察床①有②無(wú)□

2）流動(dòng)水或代用流動(dòng)水設(shè)施①有②無(wú)□

3）兒童體重秤（精度≤50g）①有②無(wú)□

4）身高計(jì)①有②無(wú)□

5）軟尺①有②無(wú)□

6）燈箱視力表①有②無(wú)□

7）體溫計(jì)①有②無(wú)□

8）手電筒①有②無(wú)□

9）常用消毒液①有②無(wú)□

41、是否建立以下衛(wèi)生保健制度：

3

1）一日生活制度①有②無(wú)□

2）膳食管理制度①有②無(wú)□

3）體格鍛煉制度①有②無(wú)□

4）衛(wèi)生與消毒制度①有②無(wú)□

5）健康檢查制度

①入園檢查制度①有②無(wú)□

②晨午檢制度①有②無(wú)□

③定期體檢制度①有②無(wú)□

④工作人員健康檢查制度①有②無(wú)□

6）常見病預(yù)防與管理制度（體弱兒管理）①有②無(wú)□

7）傳染病預(yù)防與控制制度①有②無(wú)□

8）傷害預(yù)防制度①有②無(wú)□

9）健康教育制度①有②無(wú)□

10）衛(wèi)生保健信息收集制度①有②無(wú)□

42、有無(wú)以下衛(wèi)生保健登記（記錄）表：

1）兒童出勤登記①有②無(wú)□

2）晨午檢及全日健康觀察記錄①有②無(wú)□

3）在園（所）兒童帶藥服藥記錄①有②無(wú)□

4）膳食委員會(huì)會(huì)議記錄表①有②無(wú)□

5）膳食營(yíng)養(yǎng)分析表①有②無(wú)□

6）衛(wèi)生消毒記錄表①有②無(wú)□

7）常見疾病登記表①有②無(wú)□

8）兒童傳染病登記表①有②無(wú)□

9）兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病（體弱兒）登記表①有②無(wú)□

10）兒童傷害登記表①有②無(wú)□

11）健康教育記錄表①有②無(wú)□

12）其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）①有②無(wú)□

43、2012年9月1日至今，新入園兒童名□□□

其中，入園健康檢查兒童名□□□

44、兒童入園時(shí)查驗(yàn)以下資料：

1）預(yù)防接種證①是②否□

2）0-6歲兒童保健手冊(cè)①是②否□

3)兒童入園（所）健康檢查表①是②否□

45、離園3個(gè)月以上兒童返園時(shí)是否進(jìn)行體檢：①是②否□

4

46、轉(zhuǎn)出園（所）兒童時(shí)是否開具轉(zhuǎn)園健康證明：①是②否□

47、接收轉(zhuǎn)園（所）兒童是否查驗(yàn)轉(zhuǎn)園健康證明：①是②否□

48、2011學(xué)年（2011.9.1-2012.8.31）在崗工作人員進(jìn)行健康檢查名□□□

其中：1）健康檢查不合格名□□□

2）健康檢查不合格離崗治療名□□□

49、2012年9月1日至今，新上崗工作人員數(shù)：名□□

其中，健康合格證在有效期內(nèi)：名□□

50、在園兒童是否每年進(jìn)行定期體檢：①是②否□

51、為兒童進(jìn)行定期體檢人員：□

①園所保健醫(yī)②社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生③婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生④其他（請(qǐng)說(shuō)明）

52、進(jìn)行晨檢人員：□

①保健人員②教師或保育員③保健人員與教師或保育員一起④無(wú)

53、每日有保健人員對(duì)班級(jí)進(jìn)行巡視：①是②否□

54、發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病例時(shí)，有臨時(shí)隔離措施：①是②否□

55、專人負(fù)責(zé)兒童活動(dòng)設(shè)施的安全：①是②否□

56、有以下突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：

1）地震①有②無(wú)□

2）火災(zāi)①有②無(wú)□

3）暴力①有②無(wú)□

4）食物中毒①有②無(wú)□

5）其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）①有②無(wú)□

57、2012年9月1日至今，對(duì)全體教職工進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)培訓(xùn)次□

58、對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)宣傳常用形式：

1）健康教育專欄①是②否□

2）家長(zhǎng)講座或咨詢①是②否□

3）發(fā)放宣傳單①是②否□

4）網(wǎng)絡(luò)①是②否□

5）其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）①是②否□

59、2012年9月1日至今，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)講座次□

60、2012年園所衛(wèi)生保健人員參加?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)或現(xiàn)場(chǎng)觀摩次□

61、2012年婦幼保健人員到園所指導(dǎo)衛(wèi)生保健工作次□

四、膳食管理情況

5

62、為兒童提供膳食：（如選②否，跳轉(zhuǎn)至“五、兒童疾病與傷害部分”）□

①是②否

63、為兒童提供次正餐□

次點(diǎn)心□

每人每日膳食費(fèi)用元□□

64、兒童食譜：□

①有食譜②有帶量食譜③無(wú)食譜

65、兒童食譜每月更換次□

66、進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)計(jì)算：□

①手工計(jì)算②計(jì)算機(jī)計(jì)算③否

67、進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)計(jì)算人員：□

①園所保健人員②婦幼保健機(jī)構(gòu)人員③其他（請(qǐng)說(shuō)明）

68、食堂是否取得《餐飲服務(wù)許可證》：①是②否□

69、食物是否留樣：□

①食物未留樣②食物留樣與其他物品混用冰箱③留樣專用冰箱

70、有食品采購(gòu)和驗(yàn)收記錄？①是②否□

71、食品進(jìn)貨前進(jìn)行采購(gòu)查驗(yàn)及索票索證？①是②否□

72、定期召開膳食委員會(huì)會(huì)議：①是②否□

如果是，多久召開一次：□

①每月1次②每?jī)稍?次③每季度1次④其他（請(qǐng)說(shuō)明）

五、兒童疾病與傷害

73、在園兒童各類營(yíng)養(yǎng)性及常見疾病患病情況（2012年年報(bào)數(shù)據(jù)）：

1）體檢兒童名□□□□

其中，低體重（體重/年齡﹤M-2SD）兒童名□□□

生長(zhǎng)遲緩（身高/年齡﹤M-2SD）兒童名□□□

肥胖（體重/身高≥M+2SD）兒童名□□□

2）檢測(cè)血紅蛋白兒童名□□□□

其中，貧血兒童名□□□

3）檢查口腔兒童名□□□□

其中，齲齒兒童名