新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié)

新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié)第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

主要內(nèi)容:1.新生兒呼吸機(jī)原理及特殊要求

2.新生兒常用呼吸機(jī)的介紹和相關(guān)肺力學(xué)知識

3.參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則4.通氣模式5.臨床應(yīng)用體會

第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流:指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定:是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間和吸、呼比呼吸機(jī)自動計算并直接顯示新生兒呼吸機(jī)基本原理第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六病人

病人

吸氣

呼氣第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

特殊要求:1.小潮氣量，按5-8ml/kg計算，在10-50ml；

2.高頻率，最高可達(dá)100-150次/分（常頻）；

3.低流速，小機(jī)械性死腔和可壓縮容積；4.可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度（21-100%）；5.通氣壓力可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性變化調(diào)整；

6.能有效處理患兒自主呼吸和機(jī)械呼吸的關(guān)系；

7.能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓；

8.具有精確測定氣道壓力（PIP、PEEP）的裝置。

第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六新生兒常用呼吸機(jī)介紹第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六德國-斯蒂芬尼（Stephanie）:1.常頻，高頻復(fù)合；

2.監(jiān)測系統(tǒng)強(qiáng)大；

3.多重報警；4.流量傳感器精確，可永久使用5.回路全程加溫，無冷凝水；

6.成比例通氣為特有功能；

第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六德國-西門子（Siemens）:1.超聲流量傳感器技術(shù)，采樣頻率2000/秒，實時反映病人狀況，檢測精確，非接觸式設(shè)計，不受病人呼出氣體溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用

；

2.電路和氣路完全分開，使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機(jī)。

第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六英國-SLE5000:1.高頻可選擇在吸氣呼氣或同時連續(xù)使用；

2.每次目標(biāo)容量呼吸，穩(wěn)定潮氣量避免肺泡過度擴(kuò)張；

3.所有模式下均有壓力支持；

4.流量傳感器接觸式設(shè)計，易損壞。

第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六美國-熊牌750（Bear750）:1.三重安全保護(hù)，即容量限制、壓力限制和流量切換，盡量減少肺損傷

；

2.高靈敏度近端流量傳感器，但為接觸式設(shè)計，容易損壞。

第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)CPAP治療系統(tǒng):1.吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷

；

2.無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；

3.氧濃度大范圍可調(diào)。

第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué)

不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六肺順應(yīng)性(complianceoflungs，CL)

CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時肺容積改變的大小來表示

公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O）

呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性

新生兒肺順應(yīng)性：正常：0.005L/cmH2O

RDS：0.001L/cmH2O

MAS：0.003L/cmH2O

第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六氣道阻力(Resistance,R)

R是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體所需要的壓力來表示公式：氣道阻力（cmH2O/L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec）

新生兒總氣道阻力：正常：20-40cmH2O/L/sec

氣管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六時間常數(shù)（timeconstantTC）常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即TimeConstant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時間短，反之也然時間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一

第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六時間常數(shù)及計算公式時間常數(shù)（TimeConstant,TC）：

近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù)

正常兒：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六TC與潮氣量的關(guān)系TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0=e-TC

V：呼氣后剩余的潮氣量；V0：潮氣量；e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95%TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時間為5個TC，氣體方能排出臨床實踐中呼氣時間為3-5個時間常數(shù)即可第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六時間常數(shù)100806040TimeConstants2001234563%86%95%98%99%timeChangeInPressure（%）第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：

Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六流速

（Flowrate,FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六吸入氣氧分?jǐn)?shù)

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時再增加MAP撤機(jī)時同樣先降低FiO2，然后降低MAP

第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六新生兒常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation,IMV同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV輔助-控制通氣

assist/controlventilation,A/C壓力支持通氣

pressuresurportventilation,PSV第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）

是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥：

輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為3~8cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。

注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓

CPAP第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的

此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

間歇指令通氣IMV第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫停或無自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強(qiáng)時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣無自主呼吸時：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。輔助-控制通氣

A/C第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六壓力支持通氣PSV是指呼吸機(jī)通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI吸氣終止呼吸機(jī)自動調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六O2CO2機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機(jī)械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O2新生兒學(xué)組，中華兒科雜志，2004第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量

VD:死腔量（相對不變）；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT

定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP）RR任何呼吸機(jī)：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六O2的攝取

PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實測的PaO2MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力

MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0

MAP范圍：5-15cmH2O第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEE