ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼

ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期一現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期一發(fā)展歷史1990成功研制德國首次上市1996歐美國家上市用于心臟手術國內首次上市199719982003現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期一瑞芬太尼產品簡介1、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可根據需要快速精確地調整劑量，精確地控制機鎮(zhèn)痛強度經血液中非特異性酯酶代謝，代謝產物無活性，持續(xù)輸注無蓄積，特殊人群首選用藥。3、恢復迅速能實現(xiàn)早期拔管、顯著縮短機械通氣時間和ICU駐留時間與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。對肝腎功能無影響，促進神經功能恢復，便于神經功能評估。【通用名】注射用鹽酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷?【成份】本品主要成份為鹽酸瑞芬太尼【輔料】甘氨酸【性狀】本品為白色或類白色凍干疏松塊狀物【適應癥】用于全麻誘導和全麻中維持鎮(zhèn)痛【包裝】玻璃管制注射劑瓶

1mg5瓶/盒

2mg

5瓶/盒5mg2瓶/盒【貯藏】2-25℃遮光密封保存【有效期】18

個月1、超短效2、無蓄積5、器官保護3、恢復迅速4、協(xié)同鎮(zhèn)靜簡要說明書產品特點現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期一嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（min）-1-21.3-31最大效應時間（min）203-63-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動力學現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期一嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血漿蛋白結合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動力學嗎啡曾經是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應用，但是歐洲指南建議，當鎮(zhèn)痛劑應用時間超過24小時的情況下，不建議應用嗎啡?，F(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期一嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片類藥物-藥代動力學現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期一非特異性酯酶代謝95%獨特的代謝方式GI-90291瑞芬太尼酸結合力為瑞芬太尼的1/800～1/2000,效價僅為1/300~1/4600GI-94219瑞芬太尼5%——Anesthesiology,1991;74:53-63現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期一持續(xù)輸注無蓄積瑞芬太尼體內無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥

時間無關。

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族時量相關半衰期與持續(xù)輸注時間曲線現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期一特殊人群首選用藥＞65歲老年人擬膽堿酯酶缺陷患者肝、腎功能不全患者2-12歲兒童肥胖患者——AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840.代謝過程與患者年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關?，F(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期一安全用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.嚴重肝損傷患者對呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測呼吸并根據個人需要滴定瑞芬太尼至所需濃度?，F(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期一MV患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

2002年，瑞芬太尼被歐州藥品管理局批準，用于18歲以上患者機械通氣時的鎮(zhèn)痛。半衰期長鎮(zhèn)靜過深經肝臟代謝瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期一臨床應用-臨床實例組別樣本量(n)方法中位機械通氣日中位脫機時間基礎組合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基礎組短18.9h傳統(tǒng)組合109丙泊酚、咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，必要時用芬太尼或嗎啡5.115家醫(yī)院內/外科ICU,預期短期（2-3天）成人機械通氣現(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期一臨床應用瑞芬鎮(zhèn)痛組合與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組相比：

縮短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）

前1-3天拔管人數：1.86倍于傳統(tǒng)組（95%CI1.11,3.11;P=0.018）

轉出ICU人數：1.89倍于傳統(tǒng)組（95%CI1.00,3.59;P=0.005）

減少鎮(zhèn)靜藥用量：丙泊酚用量減少20%（P=0.05）

更好的控制鎮(zhèn)靜和激動的水平：SAS評分改善（P<0.0001）、醫(yī)護滿意度改善（P<0.0001）空白：已拔管

條形：已撤機

黑色：死亡

灰色：未拔管現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期一腫瘤術后需行有創(chuàng)機械通氣超過24h患者組別例數性別（例）年齡（歲）體重（kg）APACHEII評分GCS評分男女芬太尼組3082264.3±9.368.3±10.920.2±3.813.1±1.9瑞芬太尼組30102066.8±7.867.2±10.821.0±4.912.8±2.3芬太尼0.5μg/kg/h，必要時給予負荷劑量0.7-1.5μg/kg瑞芬太尼3μg/kg/h芬太尼組瑞芬太尼組FPS2分Ramassy2-3分追加劑量0.25μg/kg/h追加劑量1.5μg/kg/h（若鎮(zhèn)痛藥物不能滿足要求，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜）現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期一研究結果瑞芬太尼起效快，能迅速達到目標鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；瑞芬太尼合并用藥少，每日中斷藥物的情況較少，利于評估病情；瑞芬太尼能縮短機械通氣時間及住ICU時間；瑞芬太尼不增加患者的醫(yī)療費用?，F(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期一臨床應用105例隨機分成2組，滴定達鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標（SAS3-4、PI1-2）樣本量(n)組別鎮(zhèn)痛基礎組57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15ｕg/kg/min起始，根據需要追加）鎮(zhèn)痛，必要時加咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜基礎組48咪達唑侖滴定鎮(zhèn)靜，必要時用芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期一臨床應用瑞芬鎮(zhèn)痛為基礎的組合，較鎮(zhèn)靜為基礎組：

顯著縮短機械通氣期（達53.5h,P=0.033）

顯著縮短撤機至拔管過程（達26.6h,P<0.001）

有ICU留住期縮短趨勢（達1天）

最佳SAS和PI組間相同瑞芬太尼治療減少咪達唑侖用量（26%者研究期間無需、使用咪達唑侖總需求量降低）現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期一不可與血、血制品經同一路徑給藥。瑞芬太尼為靜脈用藥，可靜脈點滴、靜脈推注或使用微量泵、輸液泵、靶控輸注泵輸注。禁忌椎管內使用，制劑中含甘氨酸，具有神經毒性?！狟rJAnaesth,1998;81:881-886

——AnesthAnalg,2000;90:1450-1451——Anesthesiology,1996;84:926-935臨床應用-臨床使用現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期一2013版美國PAD指南推薦用藥流程■非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4時以0.5μg/(kg?h)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5μg/kg，觀察患者反應，持續(xù)靜脈輸注5μg/(kg?h)當CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分每5min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BPS評分法或CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）推薦5-7.5μg/kg/h現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期一2013版美國PAD指南推薦用藥流程脫機前，逐漸降低瑞芬的用量至3μg/(kg?h)，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3＜SAS＜4分，每4小時評估一次SAS＜2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評分≥5分靜注丙泊酚1mg/kg，并以0.5