心臟病人非心臟手術(shù)麻醉

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉第1頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟血流解剖圖解第2頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件。麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。第3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病人非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備。熟悉各種麻醉藥對(duì)循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。

第4頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

術(shù)前評(píng)估----心功能分級(jí)目前多采用紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類法：Ⅰ級(jí)為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。

第5頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前評(píng)估--心功能分級(jí)心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)。Ⅳ級(jí)病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。Ⅲ級(jí)病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，則可增加安全。第6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前評(píng)估--心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman)

項(xiàng)目?jī)?nèi)容計(jì)分病史

心肌梗死<6個(gè)月

10年齡>70歲

5體檢

第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀

11主動(dòng)脈狹窄

3心電圖

非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏

7持續(xù)室性早搏>5次/min7一般內(nèi)科情況

PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床

3腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科

3急診手術(shù)

4總計(jì)53第7頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前評(píng)估----心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

心功能分級(jí)Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0第8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查—心電圖常規(guī)心電圖心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等，但部分病人心電圖也可以正常。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)中、術(shù)后的處理和鑒別。第9頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查—心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)HR-SBP乘積，作為圍術(shù)期心臟病人對(duì)麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的承受能力的粗略評(píng)估。不能達(dá)最大預(yù)計(jì)心率的85%即出現(xiàn)明顯ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)24.3%；可達(dá)最大心率而無(wú)ST段變化則為6.6%。ST段壓低，反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)異常。血壓下降則提示存在嚴(yán)重心臟病，應(yīng)終止試驗(yàn)。第10頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查—心電圖動(dòng)態(tài)心電圖用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況。用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá)92%，特異性88%，陰性預(yù)計(jì)值99%。對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限且常規(guī)心電圖正常的病人，動(dòng)態(tài)心電圖檢查有其價(jià)值。第11頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查--超聲心動(dòng)圖

常規(guī)超聲心動(dòng)圖

可了解心室壁運(yùn)動(dòng)情況、室壁厚度、有無(wú)室壁瘤，心肌收縮及收縮時(shí)共濟(jì)失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。經(jīng)食道超聲多普勒可動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評(píng)估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測(cè)。第12頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查--超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg靜脈給藥，使HR增快達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。以超聲心動(dòng)圖觀察心室壁活動(dòng)是否出現(xiàn)異常或原有異常活動(dòng)是否加重，從而判斷心肌缺血及其嚴(yán)重程度。此檢查適用于運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)、常規(guī)心電圖正常的病人，其結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。第13頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查--心肌放射性顯影

靜脈注射放射性物質(zhì)201鉈可隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞，分布程度與供應(yīng)心肌細(xì)胞血流成正比。心肌缺血?jiǎng)t表現(xiàn)缺血區(qū)放射性物質(zhì)減少或缺失。此檢查對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第14頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前檢查--冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影的指征包括藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。心絞痛進(jìn)行性加重。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)異常、提示缺血。第15頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前綜合評(píng)估--心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)價(jià)指南(1996)

臨床估計(jì)、病史、體格檢查近期心肌梗死不穩(wěn)定冠脈綜合癥失代償心力衰竭病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜疾病輕度心絞痛有心梗史代償性心力衰竭糖尿病老年ECG異常非竇性節(jié)律腦血管意外史高血壓未控制急診手術(shù)CABG<5年無(wú)癥狀2年內(nèi)作心臟評(píng)估至今無(wú)變化計(jì)劃外科手術(shù)高危病人中危病人低危病人冠脈造影取消或延遲手術(shù)內(nèi)科治療考慮體能良好或中等(>4METs)體能差(<4METs)低、中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室無(wú)創(chuàng)檢查考慮冠脈造影體能差(<4METs)高危手術(shù)低、中危手術(shù)體能良好或中等(>4METs)手術(shù)室第16頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前綜合評(píng)估--心血管危險(xiǎn)因素臨床預(yù)示

高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴(yán)重心律失常(高度A-V傳導(dǎo)阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動(dòng)過(guò)速心室率未得到控制)4.嚴(yán)重瓣膜病變

1.心絞痛不嚴(yán)重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

第17頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前綜合評(píng)估--體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動(dòng)能力。用代謝當(dāng)量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時(shí)的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。>7METs：良好體能狀態(tài)；4~7METs：中等體能狀態(tài)為；<4METs：體能狀態(tài)差。

第18頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前綜合評(píng)估--體能狀態(tài)1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱戶內(nèi)活動(dòng)行走日常家務(wù)勞動(dòng)平地行走1~2街區(qū)平地行走3.2~4.8km/h輕體力活動(dòng)、清潔工作

上樓或登山平地行走3.2~4.8km/h短距離跑重家務(wù)勞動(dòng)、擦地板、搬家具中等體育活動(dòng)：跳舞、高爾夫球、投擲籃球、保齡球

參加劇烈體育活動(dòng)：游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪等

第19頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前綜合評(píng)估--外科手術(shù)危險(xiǎn)性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%第20頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六決定手術(shù)的因素急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療全身耐受情況(METs)手術(shù)危險(xiǎn)性(范圍大小、時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少)

第21頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六推遲手術(shù)的因素高危預(yù)測(cè)因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測(cè)因素的病人低危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力較差的病人中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。

第22頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥

術(shù)前對(duì)各種心血管藥物原則上不要隨便停藥，應(yīng)繼續(xù)用至手術(shù)日當(dāng)天。須了解術(shù)前病人的用藥種類、用量、用藥時(shí)間，以便評(píng)估對(duì)術(shù)中各種用藥產(chǎn)生的相互影響。第23頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后病人。對(duì)β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用則可取得良好的治療效果。β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用，尤其有傳導(dǎo)異常或左室功能受損病人?？膳c硝苯地平和尼卡地平合用。第24頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復(fù)合制劑、β和α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。如心功能不全使用ACE抑制藥優(yōu)于β受體阻滯劑。術(shù)前均不必停藥，用藥至術(shù)日晨。第25頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率。目前主要用地高辛，一般主張?jiān)谛g(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)情況經(jīng)靜脈用藥。第26頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人。會(huì)引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周以上，即使血鉀在正常范圍，體內(nèi)總鉀常下降30~50%。術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)鉀使血鉀>3.5mmol/L。

如長(zhǎng)時(shí)間利尿應(yīng)與保鉀利尿藥合用。利尿還引起的血容量減少，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正。第27頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備--麻醉前用藥

主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等?？鼓憠A類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動(dòng)過(guò)緩可用阿托品。中樞性α受體激動(dòng)藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導(dǎo)阻滯或竇房節(jié)功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑。第28頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備—心血管藥及設(shè)備根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可能需用的各種心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等。單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時(shí)可用。麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測(cè)、除顫等設(shè)備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時(shí)應(yīng)用所需藥物。

第29頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉前準(zhǔn)備—監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進(jìn)行選擇。心臟病人心功能良好者，進(jìn)行低、中危擇期手術(shù)，可進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，連續(xù)心電圖。心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)IBP和CVP。嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時(shí)，應(yīng)放心臟漂浮導(dǎo)管。所有病人均應(yīng)隨時(shí)按需要監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。第30頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉原則

麻醉關(guān)鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原則就是通過(guò)調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

第31頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影響心肌氧供需的因素

心肌氧供

心肌氧需

影響冠脈血流的因素

主要因素

冠狀動(dòng)脈阻塞

、痙攣

冠脈自動(dòng)調(diào)節(jié)力

主動(dòng)脈舒張壓

心率加快

心肌內(nèi)所受壓力

側(cè)支循環(huán)

血液粘稠度

心率加快

心肌收縮性增加

室壁張力增加

前負(fù)荷增加

后負(fù)荷增加

影響血液攜氧能力的因素

血紅蛋白含量

血紅蛋白氧飽和度

氧離解曲線的形態(tài)及位置次要因素

心電激動(dòng)耗能

心肌基礎(chǔ)氧需

泵血所作外功第32頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉中需解決的關(guān)鍵問(wèn)題應(yīng)盡力避免和治療心動(dòng)過(guò)速。積極治療心律失常，尤其嚴(yán)重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過(guò)量，又要避免不足，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，并及時(shí)適量應(yīng)用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過(guò)高或過(guò)低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥。第33頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—總要求心臟病方面考慮：病變類型、嚴(yán)重程度及治療情況，手術(shù)疾病對(duì)心臟病及血流動(dòng)力造成的影響。手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時(shí)間長(zhǎng)短及其對(duì)血流動(dòng)力的影響。無(wú)論何種麻醉均應(yīng)達(dá)到下述要求：鎮(zhèn)痛完全，避免過(guò)度應(yīng)激。無(wú)明顯心肌抑制作用。不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力。不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常。第34頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--局部和神經(jīng)阻滯僅適用于體表和肢體小手術(shù)。需鎮(zhèn)痛完全，并避免病人緊張?？蛇m量輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。第35頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：平面應(yīng)<T10，以免血壓劇降，注意補(bǔ)充血容量。適用于會(huì)陰、肛門(mén)和下肢手術(shù)，也可用于前列腺、膀胱、和子宮等手術(shù)。連續(xù)硬膜外阻滯：分次小量用藥對(duì)血壓的影響較緩和，術(shù)中加強(qiáng)管理、適量補(bǔ)充血容量，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。如病人心功能良好，即使是上腹部手術(shù)也可選用。術(shù)后保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，對(duì)危重病人有利。第36頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉是心臟病人非心臟手術(shù)的主要麻醉方法。尤其對(duì)病情嚴(yán)重、心功能不全、手術(shù)復(fù)雜、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)以及術(shù)中會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。全麻醉的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是麻醉誘導(dǎo)和拔管蘇醒。第37頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉麻醉誘導(dǎo)無(wú)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分興奮或抑制，盡量減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。既要足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應(yīng)，又要避免奉過(guò)深而明顯抑制循環(huán)功能。聯(lián)合誘導(dǎo)常可更平穩(wěn)、更安全。麻醉誘導(dǎo)給藥一定要緩慢，甚至分次給藥，以逐步加深麻醉。第38頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉可根據(jù)情況用小量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)需備好如麻醉黃素、多巴胺、苯腎上腺素和阿托品等升壓和增加心率的藥物。心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時(shí)，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。常用的靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可應(yīng)用。重要的是根據(jù)各藥特點(diǎn)及病人情況均靈活應(yīng)用，以達(dá)到揚(yáng)長(zhǎng)避短，這比選用何種藥物更為重要。

第39頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉全麻維持各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。常用吸入麻醉藥可擴(kuò)張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。>1MAC均會(huì)抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。全賃靜脈麻醉雖可以應(yīng)用，掌握不當(dāng)易出現(xiàn)麻醉偏淺。宜采用靜吸復(fù)合全麻，且易于調(diào)控。

第40頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇--全身麻醉蘇醒及拔管麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發(fā)生心臟意外。病人深麻醉下較清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技術(shù)：有效鎮(zhèn)痛、排盡吸入麻醉藥及拮抗肌松效應(yīng)，以異丙酚維持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等，以減輕或避免吸痰拔管期間的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

第41頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—聯(lián)合麻醉硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)刺激和減輕應(yīng)激反應(yīng)，阻滯支配心臟的交感活動(dòng)而消除冠脈反射性收縮。全身麻醉可使病人無(wú)意識(shí)、無(wú)記憶、肌肉松弛及有效通氣。兩者聯(lián)合可取長(zhǎng)補(bǔ)短，利用各自優(yōu)點(diǎn)，降低應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉更平穩(wěn)，利于心率和血流動(dòng)力的穩(wěn)定。清醒迅速、拔管早，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。方便術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后血流動(dòng)力的穩(wěn)定和降低心肌缺血的機(jī)率，減少術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。第42頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六麻醉選擇—聯(lián)合麻醉聯(lián)合麻醉時(shí)注意要點(diǎn)：避免兩種麻醉誘導(dǎo)的峰效應(yīng)重疊。有些特殊情況，可利用其重疊以減輕氣管插管反應(yīng)。及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可用血管活性藥，并避免硬膜外和全麻同時(shí)追加用藥。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，何種占主導(dǎo)地位，可根據(jù)病情、手術(shù)需要、進(jìn)程等變化作相應(yīng)調(diào)整。麻醉誘導(dǎo)和維持的用藥種類和方法不應(yīng)千篇一律，需根據(jù)病人病理生理特點(diǎn)、手術(shù)需要及其變化等進(jìn)行合理的聯(lián)合。第43頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第44頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六冠心病人術(shù)前主要危險(xiǎn)因素

1、不穩(wěn)定心絞痛

2、3～6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞

3、充血性心衰4、頑固性室性心律失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄

6、心臟擴(kuò)大

7、休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術(shù)

10、胸腔或上腹部手術(shù)第45頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病

冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

第46頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病以往認(rèn)為心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。國(guó)外研究顯示心肌梗死>6個(gè)月，術(shù)后再梗發(fā)生率為6%；3~6個(gè)月為15%；<3個(gè)月為30%。近年資料顯示6個(gè)月內(nèi)有過(guò)心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。對(duì)于限期手術(shù)病人，一般梗死后1~2月就可進(jìn)行手術(shù)。但高危病人需進(jìn)一步檢查以決定是否需先進(jìn)行冠成形或搭橋手術(shù)。第47頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心梗冠心病人圍術(shù)期再心梗發(fā)生率第48頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病圍術(shù)期心肌缺血的臨床估計(jì)方法心電圖食道超聲肺動(dòng)脈楔壓缺血發(fā)現(xiàn)敏感性特異性其它用處創(chuàng)傷程度結(jié)果分析適用范圍ST-T改變中高心臟節(jié)律、傳導(dǎo)無(wú)容量、可自動(dòng)圍術(shù)期室壁順應(yīng)性改變高中容量、收縮性、CO中困難、不能自動(dòng)術(shù)中順應(yīng)性改變低低CO、壓力、阻力高中圍術(shù)期第49頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病

圍術(shù)期管理目標(biāo)預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補(bǔ)足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥可達(dá)目的。預(yù)處理心肌。第50頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病

由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點(diǎn)各有不同。

二尖瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動(dòng)脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不夠等，引起心動(dòng)過(guò)速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。第51頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過(guò)快使血流通過(guò)二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時(shí)用肺血管擴(kuò)張藥以減輕右心負(fù)荷。嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴(kuò)張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)。第52頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)部分血流返回至左房，舒張時(shí)則左室充盈增加，使左室前負(fù)荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加。二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險(xiǎn)性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點(diǎn)是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平，心率80~90次/min，以減少二尖瓣返流。第53頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動(dòng)脈，因此左室的前、后負(fù)荷均增加。排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特點(diǎn)是避免心動(dòng)過(guò)速，從而避免血流通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)一步減少，又要避免心動(dòng)過(guò)緩使心排血量下降；同時(shí)維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血。

第54頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉是左室舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液返流至左室，使得左室前負(fù)荷增加，同時(shí)動(dòng)脈舒張壓下降。麻醉要點(diǎn)是避免心動(dòng)過(guò)緩，以免使血液返流進(jìn)一步增加，同時(shí)要維持一定的舒張壓(>40mmHg)，以保證心肌的灌注。

第55頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點(diǎn)

病變

特征麻醉特點(diǎn)前負(fù)荷

后負(fù)荷

目標(biāo)避免ASARMSMR增加增加正常增加增加降低正常降低保持竇性節(jié)律增加前向血流心室率70~80心室率80~90心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、低血壓心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速、肺血管收縮心肌抑制第56頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病從麻醉角度及肺血流變化的特點(diǎn)，將先心分為三類肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。肺血流減少：法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、向心性間隔肥厚等。第57頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進(jìn)性病變而致肺動(dòng)脈高壓。心排血量和心室容量負(fù)荷增加。增粗的肺血管和擴(kuò)大的左心房?？蓧浩刃獾篮妥罂傊夤?。肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動(dòng)靜脈血混合，病人均有紫紺。流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供/需不穩(wěn)定。第58頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病

肺血流增多：適當(dāng)降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，麻醉處理和正常人類似。肺血流減少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，從而使右向左分流的進(jìn)一步增加、紫紺加重。避免血壓下降，及時(shí)用升壓藥維持血壓。控制呼吸時(shí)氣道壓不宜持續(xù)過(guò)高。流出道阻塞：保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能。第59頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包炎心臟活動(dòng)受限，每搏量明顯受限且?guī)缀豕潭ú蛔?。心排血量的提高主要有賴于心率增快。血壓偏低、脈壓差小，靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水

第60頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包炎麻醉要點(diǎn)