眼部感染的診斷與治療

眼部感染診療與治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院曲毅Moblemail:drquyi@1眼部感染的診斷與治療1/72眼部感染分類（按部位）眼瞼皮膚，瞼緣淚器結(jié)膜角膜眼內(nèi)眶內(nèi)2眼部感染的診斷與治療2/723眼部感染的診斷與治療3/72眼部感染分類（按致病原）細(xì)菌病毒真菌棘阿米巴4眼部感染的診斷與治療4/72細(xì)菌性角膜炎5眼部感染的診斷與治療5/72BacterialKeratitis:PseudomonasAeruginosa6眼部感染的診斷與治療6/72BacterialKeratitis:StreptococcusPneumoniae7眼部感染的診斷與治療7/72GonococcalKeratoconjunctivitis8眼部感染的診斷與治療8/729眼部感染的診斷與治療9/72發(fā)病機(jī)制－細(xì)菌表面黏附素宿主細(xì)胞表面受體結(jié)合細(xì)菌繁殖釋放毒素破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌對(duì)角膜上皮黏附力顯著高于其它細(xì)菌這可能是最常引發(fā)角膜感染原因黏附細(xì)菌與宿主細(xì)胞黏附模式圖

10眼部感染的診斷與治療10/72細(xì)菌性角膜炎

常見致病菌不常見致病菌表皮葡萄球菌萘瑟氏菌屬綠膿桿菌摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和分支桿菌屬其它類型鏈球菌屬金黃色葡萄球菌非芽胞厭氧菌屬腸道桿菌(變形桿菌、棒狀桿菌大腸桿菌、沙雷氏菌）11眼部感染的診斷與治療11/72世界范圍內(nèi)致病菌變遷P表葡.綠膿綠膿表葡.表葡.表葡.表葡.綠膿肺鏈表葡.綠膿綠膿孟加拉印度南非科威特廣州美國南印度印度北京臺(tái)灣12眼部感染的診斷與治療12/72細(xì)菌性角膜炎致病菌

1997--1989-1998年-青島青島北京鄭州1102株1102株490株125株致病菌第一位表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌G+球菌G+球菌G–桿菌G+球菌致病菌第二位銅綠假單胞菌金葡菌CNS銅綠假單胞菌G–桿菌G+球菌G+球菌G–桿菌致病菌第三位金葡菌銅綠假單胞菌肺炎球菌鏈球菌G+球菌G–桿菌G+球菌G+球菌國內(nèi)不一樣地域不一樣時(shí)間致病菌組成王麗婭教授，河南眼科研究所13眼部感染的診斷與治療13/72細(xì)菌性角膜炎致病菌與結(jié)膜囊正常菌群、細(xì)菌性結(jié)膜炎致病菌存在顯著差異細(xì)菌性結(jié)膜炎表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌洛菲不動(dòng)桿菌正常結(jié)膜囊表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌模仿葡萄球菌細(xì)菌性角膜炎銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌第一位第二位第三位謝立信教授，青島眼科醫(yī)院14眼部感染的診斷與治療14/72細(xì)菌性角膜炎臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病急，常在角膜感染后24-48小時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等，多伴有膿性分泌物。體征：眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界含糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋注意分析潰瘍大小、深度，是否并發(fā)虹膜睫狀體炎，對(duì)于臨床選擇治療方案很主要15眼部感染的診斷與治療15/72細(xì)菌性角膜炎診療病史：角膜外傷史、使用藥品史、既往史、全身情況16眼部感染的診斷與治療16/72

相對(duì)頻度

發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家角膜外傷

20%50~70%角膜接觸鏡25~50%0~5%以往角結(jié)膜疾病25~50%20~30%

角膜手術(shù)5~10%<1%局部及全身感染

0~5%5~10%

造成細(xì)菌性角膜炎危險(xiǎn)原因王麗婭教授，河南眼研所17眼部感染的診斷與治療17/72試驗(yàn)室檢驗(yàn)潰瘍組織刮片檢驗(yàn)行Gram和Giemsa染色有助于早期病因?qū)W診療同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、真菌、棘阿米巴培養(yǎng)，可為角膜感染性疾病選擇適當(dāng)治療方案必要時(shí)進(jìn)行角膜病變區(qū)組織活檢共聚焦顯微鏡—排除真菌或阿米巴合并感染細(xì)菌性角膜炎診療18眼部感染的診斷與治療18/72

常見致病菌－鏡下外觀肺炎鏈球菌綠膿桿菌金黃色葡萄球菌丙酸分枝桿菌19眼部感染的診斷與治療19/72細(xì)菌性角膜炎判別診療棘阿米巴感染：大部分病例可經(jīng)過共聚焦顯微鏡或刮片排除，漏診病例可行病理切片。使用10%-20%氫氧化鉀濕片檢驗(yàn)，陽性率>90%。20眼部感染的診斷與治療20/72單純皰疹病毒感染：重復(fù)發(fā)作病史和上皮損害形態(tài)，印跡學(xué)檢驗(yàn)陽性率不高，僅作為參考21眼部感染的診斷與治療21/72真菌感染：形態(tài)多樣，依據(jù)癥狀、體征，氫氧化鉀濕片檢驗(yàn)陽性率高達(dá)95%。共聚焦顯微鏡陽性率高達(dá)95%。22眼部感染的診斷與治療22/72細(xì)菌性角膜炎治療去除危險(xiǎn)原因：如治療慢性淚囊炎、處理內(nèi)翻倒睫、剔除角膜異物等。藥品：擬診為細(xì)菌性角膜炎者，開始即按經(jīng)驗(yàn)治療，首選廣譜抗生素滴眼液，已經(jīng)有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，按藥敏結(jié)果治療。手術(shù)：如藥品不能控制感染，病情加重者應(yīng)馬上手術(shù)，包含清創(chuàng)加結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、板層角膜移植和穿透性角膜移植術(shù)。輔助治療：適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松弛劑等。23眼部感染的診斷與治療23/72在臨床預(yù)計(jì)是細(xì)菌性角膜炎時(shí)，開始按經(jīng)驗(yàn)選藥大多數(shù)患者采取局部抗菌藥品治療(A:III）對(duì)嚴(yán)重角膜炎，第一小時(shí)使用負(fù)荷劑量，每5-15分鐘滴眼（C:III)，以后每15分鐘到1小時(shí)滴眼（A:III）。對(duì)程度較輕角膜炎，應(yīng)適當(dāng)降低用藥頻數(shù)（A:III）對(duì)初始治療反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)調(diào)整改療方案，可依據(jù)涂片結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（A:III）。假如初始反應(yīng)良好，不需依據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整改療方案（A:III）國際眼科理事會(huì)細(xì)菌性角膜炎治療規(guī)范/guide/guidebac.html眼科用藥指南,國際眼科理事會(huì),24眼部感染的診斷與治療24/72或氟喹諾酮類抗生素國際眼科理事會(huì)提議起始抗菌藥品選擇法[A:III]病原菌病原菌還未分離或多重病原感染抗菌藥局部用藥濃度

頭孢唑啉聯(lián)合50mg/ml妥布霉素或慶大霉素9-14mg/ml3或5mg/ml眼科用藥指南,國際眼科理事會(huì),/guide/guidebac.html25眼部感染的診斷與治療25/72不一樣藥品對(duì)細(xì)菌敏感性數(shù)據(jù)ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.426眼部感染的診斷與治療26/72常見眼表致病菌體外藥品敏感率試驗(yàn)結(jié)果ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.4（%）27眼部感染的診斷與治療27/7228眼部感染的診斷與治療28/7229眼部感染的診斷與治療29/7230眼部感染的診斷與治療30/72藥品治療---經(jīng)驗(yàn)治療抗生素治療目標(biāo)在于去除病原菌，當(dāng)前沒有一個(gè)抗生素能對(duì)全部細(xì)菌起作用，所以使用廣譜抗生素在初治病例中有較大意義。依據(jù)可能致病菌種類、抗生素藥效、細(xì)菌耐藥性、藥品毒性及治療成本，綜合比較分析后篩選出最適當(dāng)有效抗生素。依據(jù)-眼科臨床指南和抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，碰到懷疑細(xì)菌感染角膜病變首選氨基糖甙類，如0.3%妥布霉素或慶大霉素滴眼液。對(duì)疑診為葡萄球菌感染者或臨床不能診療，選取氟喹諾酮類滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。當(dāng)前中國臨床醫(yī)生對(duì)懷疑細(xì)菌感染者首選氨基糖甙類，或氟喹諾酮類。31眼部感染的診斷與治療31/72個(gè)體化治療對(duì)于深層基質(zhì)受累或累及面積>2mm，周圍廣泛浸潤嚴(yán)重角膜炎患者，必須行角膜病灶刮片檢驗(yàn)。及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，先用沖擊劑量：第1-3小時(shí)每5-15分鐘滴眼1次，以后每30-60分鐘1次。輕度角膜炎，適當(dāng)降低用藥頻率。淋球菌性角膜炎應(yīng)全身使用青霉素族抗生素。初始治療后48小時(shí)無好轉(zhuǎn)或僅穩(wěn)定，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整改療方案。正在使用糖皮質(zhì)激素滴眼液者，如懷疑細(xì)菌性角膜炎，應(yīng)降低或停用激素，直至感染控制。當(dāng)浸潤區(qū)累及視軸區(qū)角膜，抗生素治療病情好轉(zhuǎn)最少2-3天后加用激素滴眼液。32眼部感染的診斷與治療32/72注意抗生素使用中眼表毒性“當(dāng)前眼用抗生素制劑種類繁多，眼科醫(yī)生在對(duì)其療效感到滿意時(shí)，往往忽略了長久頻繁給藥帶來潛在副作用，與其它眼組織相比，局部應(yīng)用藥品可使角膜和結(jié)膜出現(xiàn)顯著短時(shí)高濃度，造成其細(xì)胞功效損傷，同時(shí)現(xiàn)在廣泛使用防腐劑和賦形劑也起到協(xié)同損害作用。”——陳家祺教授，廣州中山眼科，全國眼科合理用藥研討會(huì)33眼部感染的診斷與治療33/722、一些藥品在基質(zhì)內(nèi)高濃度蓄積，將抑制基質(zhì)細(xì)胞活性，延遲基質(zhì)愈合：氟喹諾酮類藥品對(duì)基質(zhì)細(xì)胞增殖有抑制作用，其中環(huán)丙沙星抑制作用最強(qiáng)，和濃度和接觸時(shí)間呈正相關(guān)。

注意：角膜潰瘍進(jìn)入修復(fù)期時(shí)慎重使用影響創(chuàng)傷愈合滴眼藥品。1、造成眼表上皮損傷，機(jī)制多為損害上皮細(xì)胞微絨毛，降低對(duì)基底膜粘附力，造成上皮點(diǎn)狀脫失或破壞上皮細(xì)胞間緊密連接，其中氨基糖甙類藥品對(duì)其損傷最大：慶大霉素>新霉素>妥布霉素注意：感染愈合后角膜上皮存在復(fù)發(fā)性糜爛、點(diǎn)狀角膜炎/潰瘍時(shí)，防止一切無須要用藥，尤其是有角膜上皮毒性滴眼液！3、淚液功效異常及嚴(yán)重干眼患者，因眼表缺乏淚液稀釋和沖刷作用，頻繁和長久局部用藥易造成累積細(xì)胞毒效應(yīng)。注意：廣泛使用藥品賦形劑增加了這一風(fēng)險(xiǎn)，選擇藥品須格外慎重。抗生素引發(fā)眼表及角膜損傷及用藥注意事項(xiàng)陳家祺，廣州中山眼科，全國眼科合理用藥研討會(huì)34眼部感染的診斷與治療34/72對(duì)兔角膜上皮細(xì)胞通透性和存活率影響藥品濃度:1/20

稀釋液(可樂必妥:0.025%,國內(nèi)生產(chǎn):0.015%)對(duì)照組：10min1hr6hr24hr可樂必妥:10min1hr

6hr

24hr含防腐劑0.3%左氧

:

10min

1hr6hr24hr姚玉峰教授，邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,35眼部感染的診斷與治療35/72

角膜上皮細(xì)胞毒性研究

0.5%可樂必妥vs.0.3%左氧氟沙星（含苯扎氯胺）對(duì)兔角膜上皮細(xì)胞酯酶活性影響姚玉峰教授，邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,36眼部感染的診斷與治療36/72InvestigativeOphthalmology&VisualScience,47(7),2812-15()苯扎氯銨引發(fā)P2X7細(xì)胞死亡受體激活BAC=苯扎氯銨37眼部感染的診斷與治療37/72【結(jié)論】防腐劑是引發(fā)氟喹諾酮類滴眼液細(xì)胞毒性主要原因，其誘導(dǎo)P2X7細(xì)胞死亡受體激活并伴發(fā)氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡。所以，應(yīng)該推薦使用不含防腐劑氟喹諾酮類藥品配方。38眼部感染的診斷與治療38/72兒童眼表感染細(xì)菌性結(jié)膜炎細(xì)菌性角膜炎39眼部感染的診斷與治療39/72M.E.Wilsonetal.(eds.),PediatricOphthalmology,Heidelberg中國兒童盲人百分比為0.4~0.6/1000兒童，其中感染是主要致病原因40眼部感染的診斷與治療40/72兒童生理特點(diǎn)天性好動(dòng)，自我防護(hù)意識(shí)差，輕易造成眼表損傷免疫功效還未發(fā)育完善，損傷后輕易受病原體侵襲鼻淚管短而直，藥量80%經(jīng)過鼻淚道路徑吸收進(jìn)入全身基于安全性考慮，藥品選擇種類較少41眼部感染的診斷與治療41/72兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎主要致病菌3月～8歲兒童葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌新生兒萘瑟氏淋球菌、腦膜炎球菌溫帶地域或5月～10月流感嗜血桿菌引發(fā)感染常見嚴(yán)寒地域或冬季肺炎鏈球菌為主亞熱帶地域或季節(jié)性流行金黃色葡萄球菌WeissJPediatr1993：10

42眼部感染的診斷與治療42/72新生兒結(jié)膜炎病因及風(fēng)險(xiǎn)

產(chǎn)婦活動(dòng)性生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)美國新生兒結(jié)膜炎發(fā)病率淋球菌42%0.3/1000沙眼衣原體31~60%5~60/1000單皰病毒40~60%1/3500inflammatorydiseasesoftheconjunctivaThanhHoang-XuanThieme新生兒超急性結(jié)膜炎

43眼部感染的診斷與治療43/72發(fā)病極為快速，常在出生后2－3天發(fā)病結(jié)膜重度充血，水腫顯著，大量黃色膿性分泌物（膿漏眼）常伴眼瞼水腫，耳前淋巴結(jié)腫大新生兒超急性結(jié)膜炎

44眼部感染的診斷與治療44/72角膜緣區(qū)浸潤。如治療不及時(shí)，可快速發(fā)生角膜環(huán)行膿瘍，甚至角膜穿孔，造成眼內(nèi)炎部分重癥患兒可伴有全身其它部位感染或敗血癥45眼部感染的診斷與治療45/72兒童急性細(xì)菌性結(jié)膜炎臨床特點(diǎn)結(jié)膜充血結(jié)膜囊大量粘膿性分泌物非特異性乳頭、濾泡增生46眼部感染的診斷與治療46/72細(xì)菌性結(jié)膜炎分泌物判別

超急性

急性慢性

膿性黏液性纖維素性

（大量炎癥細(xì)胞）（杯細(xì)胞分泌增加）（脫落上皮細(xì)胞）0淋球菌葡萄球菌肺炎雙球菌47眼部感染的診斷與治療47/72伴隨體征－－膜與偽膜偽膜－－上皮表面凝固物，易剝離，去除后上皮仍保持完整真膜－－滲出物在結(jié)膜表面凝結(jié)而成，強(qiáng)行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血膜形成多見于白喉棒狀桿菌結(jié)膜炎、β-溶血性鏈球菌結(jié)膜炎當(dāng)前腺病毒結(jié)膜炎則成為最常見病因，其次是原發(fā)性單皰病毒性結(jié)膜炎其它還包含春季結(jié)膜炎、包涵體性結(jié)膜炎和念珠菌感染性結(jié)膜炎48眼部感染的診斷與治療48/72WHO診療標(biāo)準(zhǔn)（符合下述標(biāo)準(zhǔn)中2條）：①上臉結(jié)膜5個(gè)以上濾泡；②經(jīng)典臉結(jié)膜瘢痕；③角膜緣濾泡或Herbert小凹；④廣泛角膜血管翳。需要判別疾病－－沙眼49眼部感染的診斷與治療49/72流行性結(jié)角膜炎（腺病毒）

三大致征：耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜大量濾泡（下眼瞼結(jié)膜最為顯著）、角膜上皮下浸潤

50眼部感染的診斷與治療50/72咽結(jié)膜熱PCF

-發(fā)燒（38.5°C以上）-咽炎-單眼或雙眼急性濾泡性結(jié)膜炎51眼部感染的診斷與治療51/72

眼分泌物涂片

多形核中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌－細(xì)菌＋單核細(xì)胞＋

包涵體

AV結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)病毒性結(jié)變應(yīng)性結(jié)EV結(jié)膜炎角膜炎角膜炎角膜炎AVEV衣原體性結(jié)膜炎HSV

試驗(yàn)室判別診療流程52眼部感染的診斷與治療52/72兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎治療局部滴用敏感抗生素部分情況需全身使用

淋球菌腦膜炎球菌流感嗜血桿菌免疫缺點(diǎn)銅綠假單皰菌感染白喉?xiàng)U菌

膜性鏈球菌性結(jié)膜炎53眼部感染的診斷與治療53/72全身治療：

-新生兒給予青霉素或頭孢曲松（菌必治）/頭孢噻肟25毫克/千克體重每日兩次，普通連續(xù)7天

懷疑伴有沙眼衣原體感染者，可給予口服紅霉素、強(qiáng)力霉素及阿奇霉素治療詳細(xì)藥品種類和劑量見眼科臨床指南P384人民衛(wèi)生出版社54眼部感染的診斷與治療54/72兒童細(xì)菌性角膜炎（圖1,2,3）多有誘發(fā)原因起病急，發(fā)展快急診處理需全身治療55眼部感染的診斷與治療55/72細(xì)菌性角膜炎3月幼兒細(xì)菌性角膜炎（葡萄球菌）有淚囊阻塞，淚道沖洗史56眼部感染的診斷與治療56/7210月幼兒先天性上瞼缺損手術(shù)后，暴露性角膜炎繼發(fā)細(xì)菌感染葡萄球菌細(xì)菌性角膜炎57眼部感染的診斷與治療57/721歲細(xì)菌性角膜炎玩具傷細(xì)菌不明，抗菌藥品（妥布霉素）治療有效細(xì)菌性角膜炎58眼部感染的診斷與治療58/72細(xì)菌性角膜炎首治方案改變

80年代5%頭孢芙新+1.5%慶大霉素1993年后0.3%氧氟沙星近年歐美國家5%頭孢唑啉+氟喹諾酮類（左氧氟沙星）

或頭孢唑啉+1.3%~1.5%妥布霉素

抗生素首治方案選擇

O’BrienEYE:957氨基甙類和氟喹諾酮類在細(xì)菌性角膜炎治療中是首選取藥59眼部感染的診斷與治療59/72抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用選擇

快效抑菌劑快效殺菌劑氯霉素四環(huán)素紅霉素慢效抑菌劑慢效殺菌劑

磺胺類氨基糖苷類（妥布、慶大）

快效殺菌藥品和慢效殺菌藥適用會(huì)增強(qiáng)活性

慢效殺菌藥和抑菌藥品適用會(huì)增強(qiáng)活性□抑菌劑和快效殺菌藥適用會(huì)降低后者活性抑菌劑殺菌劑－內(nèi)酰胺類（青霉素頭孢）氟喹諾酮類60眼部感染的診斷與治療60/72

綠膿、沙雷菌

氟喹諾酮類（左氧氟沙星）β－內(nèi)酰胺類（頭孢唑啉）G球菌G桿菌妥布霉素聯(lián)合及加強(qiáng)治療◎妥布霉素14mg／ml從注射液（40mg／ml）小瓶中抽出2ml液體，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可◎

頭孢唑啉50mg／ml將含有1g頭孢唑啉粉末小瓶中加入9.2ml人工淚液溶解，取出上述液體5ml，加到5ml人工淚液中冷藏－＋妥布霉素肺炎鏈球菌61眼部感染的診斷與治療61/72細(xì)菌性角膜炎推薦用藥策略輕度感染妥布霉素/左氧氟沙星中度感染妥布霉素/或強(qiáng)化妥布霉素+頭孢霉素左氧氟沙星+頭孢霉素重度感染加替沙星/莫西沙星懷疑耐藥葡萄球菌－－夫西地酸/萬古霉素62眼部感染的診斷與治療62/72總結(jié)63眼部感染的診斷與治療63/72細(xì)菌及真菌感染性眼病抗菌治療以局部用藥為主，嚴(yán)重病例可聯(lián)合全身抗菌藥品使用；非細(xì)菌和真菌感染性眼病，普通不需要使用抗菌藥。治療