糖尿病圍手術(shù)期管理專家講座

糖尿病圍手術(shù)期管理

贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科鐘樹妹糖尿病圍手術(shù)期管理第1頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第2頁（一）糖尿病與手術(shù)

我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超出4000萬糖尿病患者需要手術(shù)機會大于非糖尿病患者25%～50%糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接收外科手術(shù)中老年患者中，其中10%～15%為糖尿病患者糖尿病患者手術(shù)所造成主要并發(fā)癥為感染和心血管事件術(shù)后并發(fā)癥幾率達20～30%,較非糖尿病病人高4～5倍。糖尿病圍手術(shù)期管理第3頁代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術(shù)復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高（二）糖尿病患者接收手術(shù)血糖控制不良會造成糖尿病圍手術(shù)期管理第4頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第5頁（一）應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應(yīng)激影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素降低：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素去除在應(yīng)激時加速糖尿病圍手術(shù)期管理第6頁應(yīng)激其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等（一）應(yīng)激狀態(tài)糖尿病圍手術(shù)期管理第7頁應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并輕易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)心、腎功效加重（一）應(yīng)激狀態(tài)糖尿病圍手術(shù)期管理第8頁（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，能量消耗過多擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％有感染者可增加20％～45％

手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能葡萄糖主要起源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原貯備，易造成能量供給不足糖尿病圍手術(shù)期管理第9頁（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素降低胰島素需要量增加糖尿病圍手術(shù)期管理第10頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第11頁（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混同老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不顯著，因而延誤治療糖尿病圍手術(shù)期管理第12頁糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病1.5倍。尤其是老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功效下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病圍手術(shù)期管理第13頁微血管病變腎臟病變→腎功效不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等糖尿病圍手術(shù)期管理第14頁1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥品影響：b受體阻滯劑、一些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力含糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性糖尿病圍手術(shù)期管理第15頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第16頁術(shù)前管理標準手術(shù)時機選擇：術(shù)前盡可能使血糖到達良好控制。術(shù)前檢驗發(fā)覺HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥篩查：了解有沒有心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病圍手術(shù)期管理第17頁（一）普通標準需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年紀、健康情況、病情、治療情況和試驗室檢驗結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）糖尿病圍手術(shù)期管理第18頁（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢驗、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)糖尿病圍手術(shù)期管理第19頁全身麻醉：對糖代謝影響較大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：對糖代謝影響較小麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L

（三）麻醉和麻醉劑糖尿病圍手術(shù)期管理第20頁（四）術(shù)前檢驗小型手術(shù)：術(shù)前檢驗血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢驗肝腎功效、心電圖，胸片等依據(jù)結(jié)果對病人各方面情況和功效進行評價糖尿病圍手術(shù)期管理第21頁（五）血糖控制控制血糖目標不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，降低水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引發(fā)低血糖糖尿病圍手術(shù)期管理第22頁血糖控制水平擇期手術(shù)：FBG控制＜8.0mmol/L眼科手術(shù)：血糖控制在更靠近正常水平，即5.8～6.7mmol/L（五）血糖控制糖尿病圍手術(shù)期管理第23頁急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和親密監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平手術(shù)（如包括內(nèi)分泌腺體或功效）更需親密監(jiān)測血糖（五）血糖控制糖尿病圍手術(shù)期管理第24頁（六）術(shù)前糖尿病治療選擇

原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)處理術(shù)前3天停用長期有效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量糖尿病圍手術(shù)期管理第25頁2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者：?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者：繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（六）術(shù)前糖尿病治療選擇

糖尿病圍手術(shù)期管理第26頁（七）胰島素應(yīng)用

胰島素應(yīng)用主要性處理胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化預防糖尿病急性并發(fā)癥確保能量需要確保利于組織修復，降低感染，促進傷口愈合糖尿病圍手術(shù)期管理第27頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第28頁（一）原口服降糖藥不需變更者手術(shù)日早晨停頓原有口服降糖藥術(shù)中防止靜脈輸入含葡萄糖液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復進食后再恢復原治療術(shù)后監(jiān)測血糖糖尿病圍手術(shù)期管理第29頁手術(shù)當日早晨停用皮下胰島素用胰島素泵者:僅給基礎(chǔ)量，但需依據(jù)血糖監(jiān)測暫時追加術(shù)中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h（GIK），以預防低血糖忌用林格乳酸鹽（乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖？）血糖宜控制在5.0～11.0mmol/L術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次（二）需要用胰島素者糖尿病圍手術(shù)期管理第30頁一、概述二、手術(shù)對糖尿病影響三、糖尿病對手術(shù)影響四、術(shù)前管理五、術(shù)中管理六、術(shù)后管理主要內(nèi)容糖尿病圍手術(shù)期管理第31頁（一）術(shù)后血糖控制恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣患者高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，經(jīng)過連續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L范圍內(nèi)。普通目標6.0-10.0mmol/L在一些情況下更為適當中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L之間在控制血糖同時，應(yīng)注意嚴格預防低血糖糖尿病圍手術(shù)期管理第32頁依據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時連續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再依據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療（二）術(shù)后胰島素應(yīng)用糖尿病圍手術(shù)期管理第33頁每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功效、消化功效允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)百分比術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)勉勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)（三）維持水、電解質(zhì)平衡，確保足夠營