全球哮喘防治的創(chuàng)議專家講座

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AlobalitiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治的創(chuàng)議第1頁GINA目標提升哮喘作為一個全球性公共衛(wèi)生問題認識。提供診療和治療哮喘關鍵性提議。為不一樣健康需求、不一樣健康服務機構和衛(wèi)生資源提供對應策略。為全球社會指明含有特殊意義研究領域。全球哮喘防治的創(chuàng)議第2頁執(zhí)行委員會

主席:TimClark,MD推廣委員會主席:MartynPartridge,MDGINA機構科學委員會主席:PaulO’Byrne,MD全球哮喘防治的創(chuàng)議第3頁GINA執(zhí)行委員會T.Clark,UK,Chair

K.Ohta,Japan

J.Bousquet,FranceM.Partridge,UK

W.Busse,USA S.Pedersen,DenmarkS.Holgate,UK R.Singh,India

C.Lenfant,USA A.Sheffer,USAP.O’Byrne,CanadaW.Tan,Singapore全球哮喘防治的創(chuàng)議第4頁GINA科學委員會P.O’Byrne,Canada,ChairP.Barnes,UK P.Gibson,Australia

E.Bateman,S.AfricaS.Holgate,UKJ.Bousquet,FranceJ.Kips,BelgiumW.Busse,USA K.Ohta,JapanJ.Drazen,USA S.Pedersen,DenmarkM.FitzGerald,CanadaE.vonMutius,Germany全球哮喘防治的創(chuàng)議第5頁GINA推廣委員會M.Partridge,UK,chairR.Neville,UKG.Anabwani,BotswanaA.Sheffer,USA

R.Beasley,N.ZealandJ.Sinnadurai,MalaysiaH.Campos,Brazil R.Singh,IndiaY.Chen,China

W.Tan,SingaporeF.Gallefoss,NorwayR.Tomlins,Australia

M.Haida,Japan O.vanSchyack,NetherlandsJ.Khan,Pakistan H.Zar,S.Africa全球哮喘防治的創(chuàng)議第6頁GINAWorkshopReport主題:

定義

哮喘負擔

危險原因

機制

診療和分級

患者教育和治療實施

哮喘治療

研究提議全球哮喘防治的創(chuàng)議第7頁哮喘定義哮喘是一個由各種細胞和細胞成份參加慢性氣道炎癥性疾??；慢性炎癥造成氣道高反應性，進而造成常發(fā)生于夜間和清晨發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；這些癥狀通常與患者廣泛、易變氣流阻塞相關，這種氣流阻塞經?？勺孕芯徑饣蚪浿委熀缶徑?。全球哮喘防治的創(chuàng)議第8頁哮喘發(fā)病機制危險原因(造成哮喘發(fā)生)炎癥AHR氣流阻賽

危險原因(加重原因)癥狀全球哮喘防治的創(chuàng)議第9頁哮喘負擔哮喘是世界范圍內最常見慢性疾病之一。在許多國家，尤其是兒童中，哮喘發(fā)病率在逐年增加是造成患者誤學/誤工主要原因總哮喘嚴重程度增加造成患者死亡危險程度增加全球哮喘防治的創(chuàng)議第10頁哮喘負擔衛(wèi)生保健支出非常高發(fā)達國家哮喘衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出百分比達1～2％；發(fā)展中國家也可能面對這種支出增加哮喘控制不佳所付出代價是昂貴；預防藥品使用可能能夠節(jié)約患者因急診就診費用全球哮喘防治的創(chuàng)議第11頁兒童/青少年哮喘發(fā)病率增高051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966芬蘭(Haahtelaetal)瑞典(Abergetal)日本(Nakagomietal)蘇格蘭(Ronaetal)英國(Omranetal)美國(NHIS)新西蘭(Shawetal)澳大利亞(Peatetal){Prevalence(%){{{{{{{全球哮喘防治的創(chuàng)議第12頁70605040302085868788899091929394發(fā)病率/1,000人Year<1818-4445-6465+總計(全部年紀)年紀(years)1985-1996美國不一樣年紀組哮喘發(fā)病率改變趨勢

959680全球哮喘防治的創(chuàng)議第13頁1974-1997美國不一樣年紀組哮喘住院率4035302520157476788082848688住院率/100,000人1050909294<1515-4445-6465+96Year全球哮喘防治的創(chuàng)議第14頁4311980死亡率/100,000人Year20198519901995黑人男性白人女性白人男性黑人女性1980-1998美國不一樣種族、性別哮喘病人死亡率5全球哮喘防治的創(chuàng)議第15頁哮喘危險原因宿主原因:

造成或預防個體發(fā)生哮喘環(huán)境原因:影響可能發(fā)生哮喘個體發(fā)生哮喘易感性、造成哮喘急性加重和/或造成哮喘癥狀連續(xù)存在全球哮喘防治的創(chuàng)議第16頁造成哮喘惡化原因變應原空氣污染呼吸道感染體育鍛煉和過渡通氣氣候改變二氧化硫食物、食品添加劑、藥品全球哮喘防治的創(chuàng)議第17頁造成哮喘發(fā)生危險原因宿主原因遺傳素質特應性氣道高反應性性別人種/種族環(huán)境原因

室內變應原

室外變應原

職業(yè)致敏物

吸煙

空氣污染

呼吸道感染

寄生蟲感染

社會經濟原因

家庭大小

飲食和藥品

肥胖全球哮喘防治的創(chuàng)議第18頁這是哮喘嗎？重復發(fā)作性喘息夜間咳嗽運動后咳嗽或喘息暴露于空氣中變應原或污染物后咳嗽、喘息或胸悶感冒“深達胸部”或

需10天以上才痊愈全球哮喘防治的創(chuàng)議第19頁哮喘診療病史和癥狀特點體格檢驗肺功效檢驗(支氣管擴張試驗、激發(fā)試驗）過敏狀態(tài)檢驗、確定危險原因全球哮喘防治的創(chuàng)議第20頁1.

患者教育2.嚴重程度評定3.防止暴露于危險原因4.

制訂用于長久管理治療計劃：成人和兒童5.制訂急性加重控制管理計劃6.提供規(guī)律性跟蹤隨訪哮喘治療管理6個部分全球哮喘防治的創(chuàng)議第21頁哮喘長久治療目標到達和維持癥狀控制預防哮喘發(fā)作盡可能到達(或靠近)和維持正常肺功效維持正?；顒铀?包含體育鍛煉防止因哮喘治療帶來副作用預防發(fā)展至不可逆氣流阻塞預防因哮喘致死全球哮喘防治的創(chuàng)議第22頁哮喘治療管理6個部分哮喘控制最少（最好是沒有）慢性癥狀最低(罕見)急性加重無急診就診按需使用β2-激動劑量降低至最低(理想是不用)活動不受限制（包含體育鍛煉）PEF變異率<20％(靠近)正常PEF最低或無治療藥品相關副作用全球哮喘防治的創(chuàng)議第23頁哮喘治療管理6個部分最有效治療是經過去除引發(fā)氣道炎癥原因而到達防治氣道炎癥哮喘即使不能治愈，但大多數(shù)能被有效控制影響哮喘發(fā)病率和死亡率主要原因是診療率低和不適當治療嚴重程度高于間歇哮喘，經過抑制和逆轉氣道炎癥治療比僅僅治療急性支氣管收縮和癥狀對哮喘控制而言愈加有效全球哮喘防治的創(chuàng)議第24頁哮喘治療管理6個部分

第1部分:教育患者，與患者建立搭檔關系

患者教育包含建立醫(yī)患搭檔關系并經過隨訪加強這種搭檔關系目標是指導患者進行自我管理－教會患者控制其哮喘能力經過填寫治療控制計劃等對患者進行干預被證實可減低成人和兒童死亡率全球哮喘防治的創(chuàng)議第25頁哮喘治療管理6個部分

第1部分:教育患者，與患者建立搭檔關系哮喘管理指南應該對當?shù)叵芾黻犖閬碚f是可行、適用醫(yī)患間良好交流是提升患者依從性關鍵全球哮喘防治的創(chuàng)議第26頁哮喘治療管理6個部分

第1部分:

教育患者，與患者建立搭檔關系重復教育包含家庭組員提供哮喘相關信息提供哮喘自我管理技能培訓強調醫(yī)務人員、患者、患者家庭間搭檔關系全球哮喘防治的創(chuàng)議第27頁哮喘治療管理6個部分

哮喘治療過程中與依從性差相關原因藥品使用使用吸入裝置困難復雜治療方案害怕或發(fā)生副作用治療費用患者/醫(yī)生

誤解/缺乏信息交流

低估嚴重程度

對疾病態(tài)度

文化原因

交流差全球哮喘防治的創(chuàng)議第28頁哮喘治療管理6個部分

第2部分:經過癥狀和肺功效檢驗評定疾病及嚴重程度癥狀緩解癥狀藥品使用夜間癥狀活動受限起始評定進行肺功效檢驗，追蹤隨訪進行PEF測定:評定嚴重程度評定治療反應PEF監(jiān)測對癥狀低感知患者尤為主要每日測量并統(tǒng)計于日志卡上評定嚴重程度和預知惡化指導應用區(qū)帶系統(tǒng)進行哮喘自我管理重度急性加重患者進行血氣分析全球哮喘防治的創(chuàng)議第29頁經典肺功效(FEV1)曲線1Time(秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支氣管擴張劑后）哮喘患者（使用支氣管擴張劑前）Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements全球哮喘防治的創(chuàng)議第30頁哮喘治療管理6個部分

第3部分:

防止暴露于危險原因當前尚無預防哮喘發(fā)生方法，但依然是一個主要目標想方設法降低暴露于造成哮喘急性加重原因之中全球哮喘防治的創(chuàng)議第31頁哮喘治療管理6個部分

第3部分:防止危險原因降低暴露于室內變應原防止吸煙防止吸入汽車尾氣識別工作環(huán)境中刺激物探討感染在哮喘發(fā)生中作用，尤其是兒童和嬰幼兒全球哮喘防治的創(chuàng)議第32頁哮喘治療管理6個部分

第4部分:制訂長久哮喘治療管理計劃當前，吸入激素是最為有效治療控制藥品，推薦應用于任何嚴重程度連續(xù)性哮喘長久吸入激素治療顯著降低急性加重次數(shù)和嚴重程度全球哮喘防治的創(chuàng)議第33頁哮喘治療管理6個部分

第4部分:制訂長久哮喘治療管理計劃推薦藥品階梯治療目標是使用盡可能少藥品到達治療目標即使許多傳統(tǒng)治療方法在很多國家應用，不過其有效性還未得到證實，故不推薦使用全球哮喘防治的創(chuàng)議第34頁第4部分:哮喘長久治療階梯治療治療選擇決定于:

患者哮喘嚴重程度患者現(xiàn)有治療藥理學特征和可選取哮喘治療形式經濟上考慮還要考慮不通文化背景和不一樣醫(yī)療體系全球哮喘防治的創(chuàng)議第35頁第4部分:哮喘長久治療藥品治療控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質激素(ICS)全身性激素色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)長期有效吸入β2-激動劑(LABA)長期有效口服β2-激動劑白三烯調整劑(Leukotrienemodifiers)全球哮喘防治的創(chuàng)議第36頁第4部分:哮喘長久治療藥品治療緩解癥狀用藥(RelieverMedications):短效吸入β2-激動劑：支氣管擴張作用最強全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑全球哮喘防治的創(chuàng)議第37頁治療前嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)輕度間歇連續(xù)限制日?；顒犹焯彀l(fā)作時影響日?；顒?gt;1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月2次／月60%預計值變異率>30%60-80%預計值變異率>30%80%預計值變異率20-30%80%預計值變異率<20%分級中以最重一項為準全球哮喘防治的創(chuàng)議第38頁哮喘長久治療成人哮喘分級治療緩解癥狀:短效吸入β2-激動劑,PRN控制用藥:每日應用ICS控制用藥:每日應用ICS每日應用LABA控制用藥:每日應用ICS每日應用LABA加(假如需要)當哮喘得到控制一級:輕度間歇二級:輕度連續(xù)三級:中度連續(xù)四級:重度連續(xù)降級治療結果:哮喘控制結果:取得最正確療效控制用藥:不需要-緩釋茶堿-抗白三烯藥-LABA-口服激素緩解癥狀用藥:短效β2-激動劑prn,≤3-4次／日.一旦哮喘到達控制并保持最少3月，逐步嘗試降級治療全球哮喘防治的創(chuàng)議第39頁哮喘分級治療:一級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療選擇第1級:輕度間歇

無無

緩解癥狀用藥:短效β2-激動劑prn,≤3-4次／日。一旦哮喘到達控制并保持最少3月，逐步嘗試降級治療全球哮喘防治的創(chuàng)議第40頁哮喘分級治療:二級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療選擇第2級:輕度連續(xù)小劑量ICS(<500μgBDP或等量ICS)緩釋茶堿,或

色甘酸,或

抗白三烯藥緩解癥狀用藥:短效β2-激動劑prn,≤3-4次／日.一旦哮喘到達控制并保持最少3月，逐步嘗試降級治療。英文縮寫ICS：吸入性激素；BDP：二丙酸倍氯米松全球哮喘防治的創(chuàng)議第41頁哮喘分級治療:三級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療選擇第3級:中度連續(xù)中等劑量ICS(200–1000μgBDP或等量ICS)＋LABA中等劑量ICS＋緩釋茶堿,或中等劑量ICS＋長久有效口服β2-激動劑,或大劑量ICS(>1000μgBDP或等量ICS),或中等劑量ICS＋緩釋茶堿,(500–1000μgBDP或等量ICS)+白三烯調整劑緩解癥狀用藥:短效β2-激動劑prn,≤3-4次／日.一旦哮喘到達控制并保持最少3月，逐步嘗試降級治療英文縮寫LABA：長期有效beta2激動劑全球哮喘防治的創(chuàng)議第42頁哮喘分級治療:四級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療選擇第4級重度連續(xù)大劑量ICS＋LABA(>1000μgBDP或等量ICS)假如需要，加用以下藥品之一:-緩釋茶堿-白三烯調整劑-口服長久有效β2-激動劑-口服激素緩解癥狀用藥:短效β2-激動劑prn,≤3-4次／日.一旦哮喘到達控制并保持最少3月，逐步嘗試降級治療全球哮喘防治的創(chuàng)議第43頁GINA指南重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)輕度間歇短效β2激動劑

prnICS

LABA等二線治療藥品全球哮喘防治的創(chuàng)議第44頁第4部分:哮喘長久治療變應原特異性免疫治療（SIT)應用變應原浸出物特異性免疫治療取得最大益處是對過敏性鼻炎治療；SIT對哮喘治療作用還有許多問題需要處理；

只有在嚴格環(huán)境原因控制、藥品治療（包含吸入激素）后患者哮喘仍未得到控制后方考慮使用；

必須在由有經驗醫(yī)師進行。全球哮喘防治的創(chuàng)議第45頁哮喘治療管理6個部分

第4部分:

對兒童和嬰幼兒哮喘制訂長久管理計劃兒童和嬰幼兒哮喘與成人哮喘機制相同，不過，因為存在生長發(fā)育關系，哮喘治療對兒童影響不一樣于成人。許多哮喘治療藥品(如：激素,β2-激動劑,茶堿)代謝比成人快，越小兒童代謝越快長久吸入激素治療并未顯示造成患兒骨質疏松或骨折一項超出3,500兒童吸入激素治療達1–13年研究并未顯示吸入激素對兒童生長有影響全球哮喘防治的創(chuàng)議第46頁哮喘治療管理6個部分

第4部分:對兒童和嬰幼兒哮喘制訂長久管理計劃短效吸入β2-激動劑是兒童最為有效緩解癥狀用藥，是最為有效支氣管擴張劑和治療急性哮喘癥狀最正確選擇全球哮喘防治的創(chuàng)議第47頁兒童哮喘治療：第1級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療(考慮費用)第1級:間歇無無緩解癥狀用藥:短效吸入β2-激動劑prn,不超出3-4次/天.一旦到達哮喘控制并維持3月，逐步降低治療強度。全球哮喘防治的創(chuàng)議第48頁兒童哮喘治療：第2級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療(考慮費用)第2級:輕度連續(xù)吸入激素(100–400μg布地耐德or等效吸入激素)緩釋茶堿,or色甘酸類藥,or白三烯調整劑緩解癥狀用藥:短效吸入β2-激動劑prn,不超出3-4次/天.一旦到達哮喘控制并維持3月，逐步降低治療強度。全球哮喘防治的創(chuàng)議第49頁兒童哮喘治療：第3級治療嚴重程度每日控制用藥其它治療(考慮費用)第3級:中度連續(xù)吸入激素(400–800μg布地耐德或

等效吸入激素)吸入激素(<800μg布地耐德或等效吸入激素)＋緩釋茶堿,或吸入激素(<800μg布地耐德或等效吸入激素)＋長久有效吸入β2-激動劑,或吸入大劑量激素(>800μg布地耐德或等效吸入激素),或吸入激素(<800μg布地耐德或等效吸入激素)＋白三烯調整劑緩解癥狀用藥:短效吸入β2-激動劑prn,不超出3-4次/天.一旦到達哮喘控制并維持3月，逐步降低治療強度。全球哮喘防治的創(chuàng)議第50頁兒童哮喘治療：第4級治療嚴重程度每日控制用藥其它第4級重度連續(xù)吸入激素(>800μg布地耐德或等量吸入激素)假如需要，加用以下一個或數(shù)種:-緩釋茶堿-白三烯調整劑-長久有效吸入β2-激動劑-口服激素緩解癥狀用藥:短效吸入β2-激動劑prn,不超出3-4次/天