中醫(yī)診療學完整

中醫(yī)診療學完整緒論概念：依據(jù)中醫(yī)學理論體系，利用一定方法來搜集資料，再加以分析判斷從而對疾病進行辨證、診療一個方法【目標要求】1、掌握中醫(yī)診療學含義、內容，中醫(yī)診療基本原理和標準2、了解中醫(yī)診療學發(fā)展簡史，明確學習方法中醫(yī)診療學完整2/551第一節(jié)中醫(yī)診療學發(fā)展簡史1、公元前五世紀扁鵲“切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀《黃帝內經(jīng)》

從理論上奠定了中醫(yī)診療學基礎3、西漢淳如意

創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景《傷寒論》

創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢華佗《中藏經(jīng)》

論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫(yī)診療學完整3/551中醫(yī)診療學發(fā)展簡史6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早脈學專著7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診療專著8、元朝敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌第一部專著9、明朝張景岳《景岳全書》10、明朝李時珍《瀕湖脈學》11、清朝林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重中醫(yī)診療學完整4/551第二節(jié)中醫(yī)診療學范圍與標準一、審察內外必須從整體上進行多方面考查，而不能只看到局部表現(xiàn)。

1、人體是一個有機整體；

2、人與自然是一個有機整體；二、辨證求因病證結合，以證為主中醫(yī)診療學完整5/551第三節(jié)中醫(yī)診療學主要內容（一）四診：是中醫(yī)診察搜集病情基本方法

望—診察病人神、色、形、態(tài)

聞—聽聲音、嗅氣味

問—問詢相關疾病情況

切—診脈和按診《難經(jīng)》：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。中醫(yī)診療學完整6/551中醫(yī)診療學主要內容（二）八綱：對四診資料進行分類劃分（三）辨證：對表現(xiàn)出來癥狀確定證型

辨證方法

病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證中醫(yī)診療學完整7/551第四節(jié)學習中醫(yī)診療學方法一、打好基礎：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐：

“熟讀王叔和，不如臨證多”中醫(yī)診療學完整8/551中醫(yī)診療學完整9/551第二章四診望診聞診問診切診中醫(yī)診療學完整10/551第一節(jié)望診

第一節(jié)全身望診第二節(jié)局部望診第三節(jié)望排出物第四節(jié)望小兒指紋中醫(yī)診療學完整11/551望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、靈敏“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身→分部；上→下，頭→足中醫(yī)診療學完整12/551一、望神（一）神概念：神是人體生命活動總稱

廣義──指整個人體生命活動外在表現(xiàn)：生命

狹義──人體精神活動：精神中醫(yī)診療學完整13/551（二）望神原理和意義先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

望神能夠了解臟腑精氣盛衰

“得神者昌，失神者亡”中醫(yī)診療學完整14/551望神關鍵點

目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應答反應中醫(yī)診療學完整15/551（二）得神、失神與假神1、得神：有神、精充氣足神旺

面色：面色潤澤兩目：活動靈敏、精彩內含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應合理飲食：正?；蛏詼p臨床：正氣未傷,臟腑功效未衰，病輕預后好

中醫(yī)診療學完整16/551失神臨床表現(xiàn)及臨床意義2、失神：無神、精損氣虧神衰

面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采

言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功效衰?。ㄌ摚?/p>

中醫(yī)診療學完整17/551假神臨床表現(xiàn)及臨床意義3、假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉假象，臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉亮精神：突然精神轉佳、意識似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決

陰不斂陽，虛陽外越

中醫(yī)診療學完整18/551患者原來面色十分晦暗，臨終前突然在顴頰部泛現(xiàn)紅色，稱為“戴陽”。提醒正氣衰竭，陰不斂陽，虛陽浮越之象。中醫(yī)診療學完整19/551

1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－興奮型（痰火擾心）癇－－發(fā)作型（肝風挾痰上擾）（三）神氣不足與神志異常中醫(yī)診療學完整20/551望神注意事項1、重視診察病人時第一印象2、做到神形合參3、抓住主要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉區(qū)分中醫(yī)診療學完整21/551二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生經(jīng)過觀察病人全身皮膚色澤改變來診察病情方法。普通以望面部色澤為主中醫(yī)診療學完整22/551（一）面部色診原理及其臨床意義面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內在聯(lián)絡中醫(yī)診療學完整23/551色與澤關系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反應血液盈虧澤屬陽，主氣，反應臟腑精氣和津液盛衰《四診抉微》“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華”《望診遵經(jīng)》“光明潤澤者，氣也；青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也?！敝嗅t(yī)診療學完整24/551《內經(jīng)》記載望色方法（1）按照五色與五臟對應關系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎

隱現(xiàn)于皮膚光澤之間為正常色，稱“常色”過于顯著，暴露于外為病色，又稱“真臟色”（二）面部與臟腑相關部位中醫(yī)診療學完整25/551按照顏面臟腑分部位診圖（1）中醫(yī)診療學完整26/551按照顏面臟腑分部位診圖（2）中醫(yī)診療學完整27/551（三）望色十法浮沉清濁微甚散摶澤夭中醫(yī)診療學完整28/551（四）常色與病色1、常色：健康人面部色澤

紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃氣，有神氣

（1）主色──面色、膚色一生不變色澤

（2）客色──因季節(jié)、氣候不一樣而發(fā)生正常改變面色中醫(yī)診療學完整29/5512、病色(1)五色善惡順逆

善色－五色光明潤澤

雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好

惡色－枯槁、晦暗、暴露

氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差中醫(yī)診療學完整30/551中醫(yī)診療學完整31/551(2)五色主病1、青色

主寒證、痛證、瘀血和驚風

面色淡青或青黑－陰寒內盛面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)猛烈心痛－心陽暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風急驚風：見于小兒高熱引發(fā)抽搐，兩目上視。為高熱耗津，引動肝風慢驚風：見于小兒無熱，而時時手足搐搦。為脾虛肝乘中醫(yī)診療學完整32/551五色主病2、赤色

主熱證，亦可主戴陽證

實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后顴紅

戴陽證：面紅如妝中醫(yī)診療學完整33/551五色主病3、黃色

主虛證、濕證虛證：脾虛──黃胖（黃而虛?。┭摡ぉのS（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子

陰黃──黃而晦暗如煙熏中醫(yī)診療學完整34/551五色主病4、白色

主虛證、寒證、脫血、奪氣

淡白無華──氣血不足

恍白──陽虛水泛蒼白──陽氣暴脫或陰寒凝滯大失血證中醫(yī)診療學完整35/551五色主病5、黑色

主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

腎虛：陽虛──面黑暗淡陰虛──黑而干焦

水飲：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌膚甲錯中醫(yī)診療學完整36/551（五）色、脈、證合參1.注意病色與常色比較2.注意整體色診與分部色診相結合3.注意面部色澤動態(tài)改變4.注意非疾病原因對面色影響中醫(yī)診療學完整37/551小結1、神含義：得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主?。呵?、赤、黃、白、黑中醫(yī)診療學完整38/551三、望形態(tài)經(jīng)過觀察患者形體與姿態(tài)，來進行診療一個診法中醫(yī)診療學完整39/551（一）望形態(tài)肥人多痰，瘦人多火形勝氣者夭氣勝形者壽中醫(yī)診療學完整40/551

龜背──先天不足、或后天調理失宜背曲肩隨──心肺精氣衰敗脊疳──極度消瘦，脊骨突出中醫(yī)診療學完整41/551中醫(yī)診療學完整42/551四、望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證

喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風內動循衣摸床，撮空理線邪熱擾心

中醫(yī)診療學完整43/551四、望頭頸五官九竅望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚中醫(yī)診療學完整44/551（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小──囟門早閉過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）中醫(yī)診療學完整45/551中醫(yī)診療學完整46/551中醫(yī)診療學完整47/551三、望軀體2、望頸項癭瘤──頸前頜下結喉之處，有腫物如瘤，逐步長大，可隨吞咽移動。

肝郁氣結痰凝，或與地方水土相關瘰疬──頸側頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風火時毒中醫(yī)診療學完整48/551中醫(yī)診療學完整49/5513、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充分發(fā)黃稀疏干枯——精血不足片狀脫發(fā)——血虛受風白發(fā)——腎虛稟賦小兒發(fā)結如穗——疳積中醫(yī)診療學完整50/551中醫(yī)診療學完整51/551中醫(yī)診療學完整52/551

目部色診

目赤腫痛──熱證

眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪從容目眥淡白──血虛、失血目胞色黑晦暗──腎虛中醫(yī)診療學完整53/551目形主病目胞浮腫──水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側）中醫(yī)診療學完整54/551目形主病針眼、眼丹──風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜──

（白內障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積中醫(yī)診療學完整55/551目態(tài)主病瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風、綠風內障

目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷中醫(yī)診療學完整56/551（三）望耳

正常人──耳廓紅潤，

厚薄適中（腎精充分）中醫(yī)診療學完整57/551

1、色澤改變：

潤枯——潤：腎氣充分枯：先天腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪讴ぉね?、寒干枯焦黑──腎精虧耗紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆中醫(yī)診療學完整58/551

2、形態(tài)改變：

肉厚潤澤──先天之腎精充分耳薄干枯──腎精不足耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰中醫(yī)診療學完整59/551

3、耳道分泌物膿耳──耳內流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎中醫(yī)診療學完整60/551(四)望鼻1、五色改變鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈中醫(yī)診療學完整61/551（四）望鼻

2、形態(tài)改變與意義：鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風惡候鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┲嗅t(yī)診療學完整62/551中醫(yī)診療學完整63/551（五）望口與唇1、色澤

唇色紅潤：胃氣充分，氣血調和

淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）

深紅──實熱

深紅而干──熱盛傷津赤腫而干──熱極

紫暗或暗黑──瘀血中醫(yī)診療學完整64/5512、形態(tài)改變與意義（1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風（3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結（5）口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑中醫(yī)診療學完整65/551中醫(yī)診療學完整66/551（六）望齒與齦

1、望齒牙齒雪白潤澤──津液內充，腎氣充分干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛咬牙嚙齒──動風、小兒蟲積、胃有積滯中醫(yī)診療學完整67/5512、望齦

正常──色淡紅而明潤：胃氣充分，氣血調勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝中醫(yī)診療學完整68/551

（七）望咽喉1、紅腫痛：

紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜

松厚、易剝、不出血——肺胃熱盛堅韌、著實、刮不去、出血——白喉中醫(yī)診療學完整69/551中醫(yī)診療學完整70/551（八）望下竅陰囊腫

水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺──子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹──肝膽濕熱下注

1、望前陰

中醫(yī)診療學完整71/551（二）后陰肛癰──濕熱下注或外感熱毒肛裂──燥熱痔瘡──風燥濕熱肛瘺──同肛癰、痔瘡脫肛──中氣下陷中醫(yī)診療學完整72/551五、望皮膚（一）色澤

發(fā)赤──丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）

發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑──腎陽虛衰

白斑──白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥──干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯中醫(yī)診療學完整73/551（三）腫脹腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）

（四）痘瘡1、天花2、水痘中醫(yī)診療學完整74/551（五）斑疹斑──色深紅或青紫，點大成片平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹、風疹、癮疹中醫(yī)診療學完整75/551（六）與水皰————濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡──外感風熱或肺胃蘊熱纏腰火丹——多為肝火所致濕疹──濕熱蘊結，復感風邪中醫(yī)診療學完整76/551（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚中醫(yī)診療學完整77/551六、望絡脈（一）望小兒食指指紋食指絡脈三關定位風關、氣關、命關觀察方法中醫(yī)診療學完整78/551形色主病正常絡脈：

色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關之內。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。淺浮──主表（邪淺、病輕）沉滯──主里（邪深、病重）中醫(yī)診療學完整79/551（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳鮮紅──外感表證紫紅──里實熱紫黑──血絡閉郁、危重青──驚風、痛證淡白──脾虛疳積中醫(yī)診療學完整80/551三關測輕重風關──邪淺病輕氣關──邪深病重命關──危重透關射甲──兇中醫(yī)診療學完整81/551（二）望魚際絡脈（三）望指甲形色中醫(yī)診療學完整82/551七、望排出物與分泌物望痰涎望嘔吐物望大便望小便中醫(yī)診療學完整83/551（一）望痰涎涕唾1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰痰白清稀，灰黑點──寒痰痰清稀而多泡沫——風痰痰少而粘難咯──燥痰痰白滑量多易咯出──濕痰痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡膿血腥臭痰──肺癰中醫(yī)診療學完整84/551中醫(yī)診療學完整85/5512、涎與唾口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎──中風后遺癥“滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積中醫(yī)診療學完整86/551（二）望嘔吐物嘔吐物清稀無臭──寒嘔嘔吐物穢濁酸臭──熱嘔嘔吐物酸腐食物──食積嘔吐黃綠苦水──肝膽濕熱嘔吐清水痰涎──痰飲嘔血──胃熱、瘀血、肝火犯胃中醫(yī)診療學完整87/551小結名詞解釋：1、解顱囟填囟陷

2、癭瘤瘰疬

3、斑疹癰疽疔癤簡答：1、何謂“五輪學說”

2、試述痰性狀與病機

3、試述小兒指紋色澤臨床意義中醫(yī)診療學完整88/551八、望舌概念：是經(jīng)過觀察舌質、舌苔改變以診察疾病方法目標要求：1、掌握舌色、苔色主病及其機理2、掌握舌態(tài)、苔質主病及其機理3、了解相兼舌分析方法重點：舌色苔色主病難點：舌態(tài)、苔質改變與主病中醫(yī)診療學完整89/551舌診歷史介紹1、《黃帝內經(jīng)》2、張仲景《傷寒雜病論》3、宋代有了我國第一部舌診專著

《敖氏傷寒金鏡錄》4、葉天士《溫病條辨》重視“溫病察舌”中醫(yī)診療學完整90/551（一）舌診臨床意義1、判斷正氣盛衰2、分辨病位深淺3、區(qū)分病邪性質4、推斷病情進退中醫(yī)診療學完整91/551（二）舌與臟腑關系及舌診原理1、舌結構與舌象物質基礎舌是由橫紋肌組成肌性器官，附著于口腔底部、下頷骨、舌骨，呈扁平而長形中醫(yī)診療學完整92/551舌結構中醫(yī)診療學完整93/551舌結構舌正面圖中醫(yī)診療學完整94/551舌顯微結構絲狀乳頭：占舌面主要部分，是組成舌苔主要組織，中醫(yī)認為與胃氣相關。中醫(yī)診療學完整95/5512、臟腑經(jīng)絡與舌象（1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本中醫(yī)診療學完整96/551中醫(yī)診療學完整97/551中醫(yī)診療學完整98/551精氣神與舌象舌苔和舌體潤燥與津液盈虧相關唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）中醫(yī)診療學完整99/5513、舌診臟腑部位分布圖中醫(yī)診療學完整100/551（三）舌診方法和注意事項（一）望舌體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位2、自然伸出（二）望舌方法1、先看舌尖，再舌中，舌側，最終看舌根部2、刮舌：以判別舌苔真?zhèn)沃嗅t(yī)診療學完整101/551診舌注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象影響：齒痕、干燥等中醫(yī)診療學完整102/551舌象生理差異1、年紀原因：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質原因：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)3、性別原因：無顯著差異4、氣候原因：夏季酷熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤中醫(yī)診療學完整103/551（四）舌診內容正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻

干濕適中－－為氣血充分，陽氣旺盛中醫(yī)診療學完整104/5511、望舌質概念：即舌體顏色、形態(tài)改變分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：

舌色變淺—淡白舌舌色加深—紅絳舌、青紫舌

中醫(yī)診療學完整105/551（1）舌神有神無神中醫(yī)診療學完整106/551（2）舌色淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌中醫(yī)診療學完整107/551（1）淡白舌舌象特征：舌色淺淡臨床意義：氣血兩虛、陽虛機理：氣血不足，血脈不充陽虛失溫，血不上榮形成：

1、淡白而瘦小——氣血兩虛

2、淡白而胖嫩——陽虛中醫(yī)診療學完整108/551（2）紅舌舌象特征：較正常紅者為紅舌臨床意義：主熱證（實熱、虛熱）機理：熱盛血涌形成：1、舌質紅而粗糙——邪熱亢盛（實熱）2、舌質紅而光潔——陰虛火炎（虛熱）實熱虛熱（陰虛）舌紅粗糙有苔舌光紅，少苔或無苔中醫(yī)診療學完整109/551（3）絳舌舌象特征：較紅舌更深者臨床意義：主熱入營血、陰虛火旺機理：熱盛傷陰，血瘀形成：熱入營血，傷及陰分，營陰被耗，陰虛火旺中醫(yī)診療學完整110/551（4）紫舌舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色臨床意義：主瘀血（氣血運行不暢）機理：氣血行不暢，瘀積于局部形成：1、寒凝血瘀：陽氣不足，不能溫運——淡紫而瘀點或瘀斑2、熱盛血瘀：熱入營血，營陰受灼——絳紫3、氣滯血瘀：氣機不暢，血行受阻中醫(yī)診療學完整111/551淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病兩重性絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀中醫(yī)診療學完整112/551（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌中醫(yī)診療學完整113/551中醫(yī)診療學完整114/551中醫(yī)診療學完整115/551（4）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風內動（4）吐弄：心脾有熱動風先兆（5）歪斜：肝風內動痰瘀阻絡（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿中醫(yī)診療學完整116/5512、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔改變

苔色改變

苔質改變中醫(yī)診療學完整117/551望苔色中醫(yī)診療學完整118/551中醫(yī)診療學完整119/551中醫(yī)診療學完整120/551望苔質厚薄潤燥膩腐剝落有根無根中醫(yī)診療學完整121/551（1）厚?。?/p>

薄苔－－主表證，輕證；

厚苔－－主里證，內有積滯；

由薄變厚－－病情加重；

由厚變?。∏闇p輕；中醫(yī)診療學完整122/551中醫(yī)診療學完整123/551中醫(yī)診療學完整124/551小結舌診內容：舌質

舌苔舌質白苔黃苔灰苔黑苔舌苔老嫩胖瘦裂紋瘀點芒剌厚薄潤燥腐膩剝脫中醫(yī)診療學完整125/551小結淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）灰黑苔：主熱極又主寒極中醫(yī)診療學完整126/551（五）舌質和舌苔綜合診察舌質-----臟腑氣、血、陰、陽盛衰舌苔-----邪氣淺深（水濕、痰飲、寒熱等）胃氣存亡普通情況下舌質與舌苔改變是統(tǒng)一。不一致時應分別觀察，綜合判斷。中醫(yī)診療學完整127/551舉例：舌質淡白，舌苔黑厚本：氣血不足，陽氣虛弱標：脾胃運化不良，痰飲濕濁內聚胃腸中醫(yī)診療學完整128/551舌色當代研究1、淡白舌：與紅細胞降低、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫相關。2、紅絳舌：

A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調等造成體內“陰”不足；可作為彌漫性血管內凝血早期診療參考；

B、慢性病出現(xiàn)陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是因為舌粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流遲緩、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子相關。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。中醫(yī)診療學完整129/551病例分析張某，男，35歲，已婚主訴：咳嗽二年，咯血絲痰三個月。病史：患者于二年前開始咳嗽，時輕時重，纏綿不愈，近三個月來咳嗽加劇，出現(xiàn)聲音嘶啞，咯痰量少痰中帶有血絲，伴見口燥咽干，午后潮熱，顴紅，盜汗，腰酸，夢遺，大便干結，小便短赤，舌質紅無苔，脈細數(shù)。辨證：肺陰虛證（虛熱證）中醫(yī)診療學完整130/551復習思索題1、舌診內容主要分哪兩個部分？2、舌面分部與臟腑關系？3、舌色改變與主??？4、舌苔改變與主??？5、詞解：腐苔膩苔老舌嫩舌芒剌地圖舌

中醫(yī)診療學完整131/551第二節(jié)聞診概念：聽聲音、嗅氣味【目標要求】1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等改變及其臨床意義。2熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等改變普通臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等改變及其臨床意義。中醫(yī)診療學完整132/551一、聽聲音聲音產生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功效相關“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡”中醫(yī)診療學完整133/551（一）正常聲音發(fā)聲自然聲調和諧柔和圓潤言與意符中醫(yī)診療學完整134/551語聲改變與情志關系喜——發(fā)聲高興而和緩怒——發(fā)聲急厲哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴厲愛——發(fā)聲溫柔而愉悅中醫(yī)診療學完整135/551（二）病變聲音1、語聲（1）語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣

（2）聲音嘶啞

音啞——發(fā)音困難失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅瀆職（金實不鳴）虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎妨礙經(jīng)脈，腎精不能上榮中醫(yī)診療學完整136/551病變聲音（3）鼾聲：（4）呻吟：痛楚結合姿態(tài)來判斷（護處必痛）（5）驚呼：

小兒－驚風、驚慌、疼痛、食積等成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇?。谥腥缱髫i羊聲

中醫(yī)診療學完整137/5512、語言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力---熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，

聲音低弱

---心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，

見人則止

——氣郁痰結（癲癥）中醫(yī)診療學完整138/551中醫(yī)診療學完整139/5513、呼吸虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥實證：病邪壅塞于肺，氣道不暢虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內伏，復感外邪

“喘不兼哮，哮必兼喘”中醫(yī)診療學完整140/551中醫(yī)診療學完整141/5514、咳嗽咳：有聲無痰；

嗽：有痰無聲；

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證：咳聲重濁虛證：咳聲無力，聲低氣怯

外感：風寒、風熱、燥邪內傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納中醫(yī)診療學完整142/551中醫(yī)診療學完整143/551中醫(yī)診療學完整144/551如囊裹水，振動有聲－－痰飲

饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通8、太息：又稱嘆息肝氣不舒

9、噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越

久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證

10、鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內停

熱入心包或中風入臟

11、腸鳴中醫(yī)診療學完整145/551第二節(jié)嗅氣味（一）病體之氣1、口氣穢臭----胃熱酸臭氣---胃有宿食腐臭---牙疳或內癰2、汗氣汗出腥膻---濕熱久蘊汗出臭穢---熱毒內盛腋下汗氣膻臊---狐臭中醫(yī)診療學完整146/551其它氣味：鼻臭身臭痰涕之氣嘔吐物之氣排泄物之氣清稀無味者－－寒證濃濁臭穢者－－熱證酸腐氣脹者－－食積中醫(yī)診療學完整147/551（二）病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——臟腑敗壞血腥味——失血腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病中醫(yī)診療學完整148/551聞診小結1、聞診包含聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致實、熱：狂言、譫語

虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病相關5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆相關6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）中醫(yī)診療學完整149/551第三節(jié)問診問診概念及方法問診概念：經(jīng)過問詢患者或者陪診者，了解疾病發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等相關情況，以診察疾病方法?！霸\病之要領，臨證之首務”明·張景岳中醫(yī)診療學完整150/551問診方法1、有目標，有步驟，重點突出；2、醫(yī)生要高度熱忱，態(tài)度要親切、認真;3、用語通俗，少用醫(yī)學術語；4、防止套問、暗示；5、危重病人要先搶救；問診水平表達了一個醫(yī)生綜合素質中醫(yī)診療學完整151/551問診內容一、普通情況主訴：例：①發(fā)燒、咳嗽三天。②發(fā)燒、咳嗽三月。③發(fā)燒、咽痛伴顏面浮腫一周。病人就診時最感痛苦癥狀、體征及連續(xù)時間中醫(yī)診療學完整152/551中醫(yī)診療學完整153/551五、問現(xiàn)在癥狀

《十問歌》（明·張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。中醫(yī)診療學完整154/551（一）問寒熱寒—怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

——陽氣不足，失去溫煦熱—發(fā)燒：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)燒常見寒熱癥狀有四個證型中醫(yī)診療學完整155/5511、惡寒發(fā)燒

——惡寒發(fā)燒并見，多見于外感表證機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)燒依據(jù)惡寒發(fā)燒輕重分為表寒證—惡寒重，發(fā)燒輕表熱證—發(fā)燒重，惡寒輕表虛證—發(fā)燒、惡風、汗出中醫(yī)診療學完整156/5512、但寒不熱

——只怕冷而不發(fā)燒，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。┨摵核伢w陽虛，不能溫煦肌表（久?。?-畏寒中醫(yī)診療學完整157/551大熱大汗

大渴脈洪大3、但熱不寒

——只發(fā)燒不怕冷，見于里熱證依據(jù)發(fā)燒特點分為三種類型：中醫(yī)診療學完整158/551陽明潮熱-----熱結于大腸

濕溫潮熱-----濕遏熱伏

陰虛潮熱-----陰虛生內熱潮熱：發(fā)燒象潮水一樣有一定規(guī)律中醫(yī)診療學完整159/551潮熱中醫(yī)診療學完整160/551小兒夏季熱中醫(yī)診療學完整161/551瘧疾是一個因蚊蟲虰咬引發(fā)傳輸一個傳染病，其表現(xiàn)類似中醫(yī)描述少陽病中醫(yī)診療學完整162/551（二）問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外一個代謝產物。意義診察津液盈虧，陰陽盛衰，病情輕重和預后。內容1、辨汗出有沒有2、辨汗出時間3、辨汗出部位“陽加于陰謂之汗”

《素問·陰陽別論》中醫(yī)診療學完整163/5511、表證辨汗表證無汗－－惡寒發(fā)燒，肌膚無汗出，脈浮緊

外感寒邪引發(fā)感冒

寒主收引，毛孔郁閉故無汗表證有汗－－惡風發(fā)燒伴有汗出，脈浮緩外感風邪為主引發(fā)感冒

風性開泄，毛孔疏松故有汗“表實證”“傷寒感冒”“表虛證”“傷風感冒”中醫(yī)診療學完整164/5512、里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉折點汗出脈靜身涼-------為正勝邪去中醫(yī)診療學完整165/5513、局部辨汗中醫(yī)診療學完整166/551課堂小結：寒熱癥狀四個類型：

1、惡寒發(fā)燒：外感表證

2、但寒不熱：惡寒

畏寒

3、但熱不寒：壯熱

潮熱

4、寒熱往來：少陽病瘧疾問汗：自汗

盜汗陽明潮熱陰虛潮熱濕溫潮熱中醫(yī)診療學完整167/551（三）問頭身疼痛病機

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡；

“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡失于濡養(yǎng)；

“不榮則痛”疼痛是最為常見癥狀補充內容中醫(yī)診療學完整168/551疼痛性質脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡所致補充內容中醫(yī)診療學完整169/551問疼痛性質絞痛——痛勢猛烈如刀絞；有形實邪妨礙氣機隱痛——疼痛不猛烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——氣血精血虧虛掣痛－經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝相關酸痛——疼痛而有酸軟感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛瘀血、結石、蟲積等補充內容中醫(yī)診療學完整170/5511、問頭部中醫(yī)診療學完整171/551中醫(yī)診療學完整172/5512、胸痛（1）肺熱——胸痛發(fā)燒，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕中醫(yī)診療學完整173/551中醫(yī)診療學完整174/551中醫(yī)診療學完整175/551問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺相關（三）心悸：心悸—心中悸動不安怔忡—心跳猛烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹：喜按—屬虛：脾虛不能運化拒按—屬實：氣機阻塞不通（七）身重：與脾肺相關，水腫，濕困等（八）麻木：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血（九）乏力：中醫(yī)診療學完整176/551五、問耳目（一）問耳1、耳鳴：實證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰中醫(yī)診療學完整177/551（二）問目1、目痛：紅腫疼痛顯著——肝火上炎，暴發(fā)怒眼等微痛并感干澀——陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏——視物不清（視力減退）

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二中醫(yī)診療學完整178/551七、問飲食口味（一）口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內停、熱入營血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內有瘀血中醫(yī)診療學完整179/551（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運

納少—脾虛；納呆—濕邪困脾2、厭食：食積－“傷食必惡食”厭油膩—濕熱

妊婦—胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕

中醫(yī)診療學完整180/551(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲中醫(yī)診療學完整181/551六、問睡眠（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢

心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦

食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”中醫(yī)診療學完整182/551中醫(yī)診療學完整183/551八、問二便（一）問大便

1、便次異常（1）便秘—秘結不通或排便時間延長

熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推進虛秘：血虛腸道失潤

中醫(yī)診療學完整184/551（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間

水樣泄：脾失健運

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內蘊中醫(yī)診療學完整185/551問大便2、便質異常完谷不化——大便中有較多未消化食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調——大便時干時稀，稠結不爽

肝郁脾虛，肝脾不調膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損中醫(yī)診療學完整186/551問大便3、排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷中醫(yī)診療學完整187/551（二）問小便1、尿量異常：

（1）尿量增多虛寒證——氣不化津消渴證——腎虛

（2）尿量降低里熱證——熱盛傷津水腫病——肺、脾、腎功效失常中醫(yī)診療學完整188/5512、尿次異常（1）小便頻數(shù)下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實證：瘀血、結石阻塞中醫(yī)診療學完整189/5513、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約中醫(yī)診療學完整190/551九、問經(jīng)帶十、問小兒中醫(yī)診療學完整191/551第四節(jié)切診

基礎醫(yī)學院中醫(yī)診療教研室陳啟松中醫(yī)診療學完整192/551

一、

脈診

概念是醫(yī)生用手指切按患者動脈，依據(jù)其不一樣形象來了解病情，區(qū)分病證診察方法。目標要求

1、掌握診脈部位和方法；

2、掌握常見病脈脈象與臨床意義；

3、熟悉脈診原理，脈象生理變異；

4、熟悉相兼脈概念與主病規(guī)律；

5、了解遍診法、三部診法概念、方法；

中醫(yī)診療學完整193/551脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、《內經(jīng)》：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著《脈經(jīng)》，記載24種脈象5、李時珍：著《瀕湖脈學》，記載27種脈象6、周學霆：著《三指禪》，以緩脈為權衡標準7、黃宮繡：著《脈理求真》8、趙紹琴：著《文魁脈學》中醫(yī)診療學完整194/551一、脈象形成原理1、心臟是形成脈象主要臟器

“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象物質基礎

“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”3、其它臟腑與脈象形成關系

肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；

“脈以胃氣為本”肝主藏血，調整血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功效動力源泉中醫(yī)診療學完整195/551二、診脈部位和方法（一）脈診部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊中醫(yī)診療學完整196/551二、診脈部位和方法

3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為何能反應五臟六腑病變？

“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”中醫(yī)診療學完整197/551（1）“氣口亦太陰也”“是以五臟六腑之氣，皆出于胃而變見于氣口”手太陰肺經(jīng)起于中焦，環(huán)循胃口（2）“寸口者，脈之大會也，手太陰之動脈”

“脈會太淵”“肺朝百脈”臟腑氣血皆經(jīng)過百脈朝會于肺，所以臟腑生理病理改變能反應于寸口脈象“營衛(wèi)之氣遍布周身，循行五十次復會于氣口”另外，寸口脈表淺，位置固定，易于觀察

寸口診法原理中醫(yī)診療學完整198/551寸關尺定位1、先定關：以高骨（橈骨莖突）為標識2、再定寸、尺：

關前為寸關后為尺中醫(yī)診療學完整199/551寸口與臟腑相配配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立人形

《難經(jīng)?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：依據(jù)臟腑經(jīng)絡相表里關系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸中醫(yī)診療學完整200/551寸關尺與臟腑配屬原理左右寸心肺關肝脾尺腎腎中醫(yī)診療學完整201/551

寸口與臟腑配屬原理左手右手

心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）

陰、血、精陽、氣

中醫(yī)診療學完整202/551寸關尺與臟腑配屬原理1、此配屬符合五行原理：2、符合陰陽（氣血）標準：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰

左為心肝腎，右為肺脾命中醫(yī)診療學完整203/551脈診方法和注意事項1、診脈時間：平旦為佳，平靜2、體位

體位：坐位臥位與心臟等高診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈.《素問?脈要精微論》中醫(yī)診療學完整204/551診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取循法、推法、總按、單按中醫(yī)診療學完整205/551總按中醫(yī)診療學完整206/551206中醫(yī)診療學完整207/551中醫(yī)診療學完整208/5515、平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”6、五十動：“動數(shù)發(fā)息，不滿五十·····”中醫(yī)診療學完整209/551（四）平脈平脈既正常脈象特點1、胃：脈來從容、和緩、流利

“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病” “無胃為死”

《素問?玉機真臟篇》2、神：應指有力，節(jié)律整齊

“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕

“寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！?/p>

《脈經(jīng)》中醫(yī)診療學完整210/551

脈象生理變異

1、與年紀、性別、形體相關：

年紀：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質：身高者脈長，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉2、與精神情志相關：3、與季節(jié)、地理、氣候相關：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、幾個生理變異：斜飛脈、反關脈中醫(yī)診療學完整211/551課堂小結：1、部位：寸、關、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根中醫(yī)診療學完整212/551（五）病脈1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結脈、代脈、促脈中醫(yī)診療學完整213/551

1、浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減

舉之有余，按之不足崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！薄对\宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”中醫(yī)診療學完整214/551脈位分類浮脈【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）脈理：1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

“三秋得之應無恙，久病逢之確可驚”二者區(qū)分：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！?/p>

《傷寒論》浮緊－－表寒浮數(shù)－－表熱浮緩－－傷風浮芤－－傷暑中醫(yī)診療學完整215/551

2、沉脈【脈象特征】輕取不應，重按始得舉之不足，按之有余《瀕湖脈學》“如石投水，必極其底?！薄睹}訣匯辨》“有深深下沉之勢”《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，漸漸按至肌肉中部間應指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！敝嗅t(yī)診療學完整216/551脈位分類沉脈【臨床意義】里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結氣滯等

沉而有力－里實：氣血內困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）

沉而無力－里虛：陽氣虛不能升舉“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)疼，脈沉者，附子湯主之?！薄秱摗分嗅t(yī)診療學完整217/5513、遲脈【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）《脈訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息”《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”中醫(yī)診療學完整218/551脈率分類遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結聚里實證1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣虛弱失于溫運凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見五更泄，多見遲而無力脈象，尤其是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽?！眲⒐谲?/p>

中醫(yī)診療學完整219/551脈率分類遲脈2）亦主熱證：邪熱結聚，經(jīng)隧阻滯多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！薄秱摗贰瓣柮鞑?，脈遲，有潮熱者，……可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍長久進行體育煅煉人，堅持練氣功人在靜息狀態(tài)下脈來遲緩為身體良好表現(xiàn)。中醫(yī)診療學完整220/551

4、數(shù)脈【脈象特征】脈來急促，一息5－6至《瀕湖脈學》：“一息六至，脈流薄疾”《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾?！敝嗅t(yī)診療學完整221/551脈率分類數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)燒、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈《難經(jīng)·九難》：“數(shù)則為熱”《脈藥聯(lián)珠》：“凡數(shù)脈總由火毒”

2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人中醫(yī)診療學完整222/551

5、洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！薄稙l湖脈學》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾”《脈理求真》：“洪脈既大且數(shù)”

中醫(yī)診療學完整223/551脈寬度分類洪脈【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）

里熱內盛，氣盛血涌故脈來洪洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等?！秱摗罚骸按鬅┛什唤?，脈洪大者，白虎湯主之”《金匱要略》：“腸癰者……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！敝嗅t(yī)診療學完整224/551脈寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。中醫(yī)診療學完整225/5516、微脈【脈象特征】極細極軟，按之欲絕，若有若無主?。簹庋撋?，陽氣衰微正氣將絕，鼓動無力，故脈微欲絕《傷寒論》：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，……通脈四逆湯主之”《診家樞要》：“微，……為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”，中醫(yī)診療學完整226/551

7、細脈【脈象特征】脈細如線，應指顯著，按之不絕《脈經(jīng)》：“細脈，小大于微，常有，但細耳”《診家正眼》：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”《瀕湖脈學》：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應指”中醫(yī)診療學完整227/551脈寬度分類細脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”《傷寒論》：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”中醫(yī)診療學完整228/551脈寬度分類細脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪妨礙脈道，故脈細凡濕邪傷人，或內困脾胃，或留滯經(jīng)絡，?？梢姷郊毭}《金匱要略》：“太陽病關節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”中醫(yī)診療學完整229/5518、散脈【脈象特征】浮大無根，應指散漫，按之消失【臨床意義】為元氣耗散，臟腑精氣欲絕《瀕湖脈學》：“至數(shù)不齊，渙散不收”《診宗三昧》：“其脈散者死”脈理：陰衰陽消，心氣不能維系血液運行中醫(yī)診療學完整230/5519、虛脈【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應指松軟，是一切無力脈總稱《脈經(jīng)》：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空”《脈理求真》：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散”《三指禪》：“虛脈大而松，遲柔少力充”。中醫(yī)診療學完整231/551脈力度分類虛證【臨床意義】主虛證血虛不能充盈，氣虛不斂而外張可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等《診家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”《三指禪》：“多因傷暑毒，亦或血虛空”中醫(yī)診療學完整232/551

10、實脈【脈象特征】應指幅幅，舉按皆然是一切有力脈總稱《瀕湖脈學》“浮沉皆得大而長，應指無虛幅幅強”《診宗三昧》“實脈有力，長大而堅”《脈經(jīng)》“實脈，大而長，微弦”。中醫(yī)診療學完整233/551脈力分類實脈【臨床意義】主實證

邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實凡邪氣有余，陽熱內郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈《傷寒論》“病人煩熱，……日晡所發(fā)燒者，屬陽明也，脈實者，宜下之”《脈學正義》“實主熾熱有余之證，或發(fā)狂譫語，或陽毒便結，或咽腫舌強，或脾熱中滿，或腰腹壅痛……”中醫(yī)診療學完整234/55111、滑脈【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應指圓滑《診家正眼》“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”《脈經(jīng)》“與數(shù)脈相同”中醫(yī)診療學完整235/551脈流利度分類滑脈【臨床意義】主痰飲、食滯、實熱諸證1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內，足使脈內陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象《素問脈要精微論》“滑為陰氣有余也”2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌《金匱要略》“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當下之，宜大承氣湯”3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛《傷寒論》“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”中醫(yī)診療學完整236/551脈流利度分類滑脈

1）主婦人孕脈：氣血充盛《景岳全書》“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”《脈訣》“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性顯著《景岳全書》“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆”中醫(yī)診療學完整237/551

12、澀脈【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹《瀕湖脈學》“如雨沾砂，如病蠶食葉”《脈經(jīng)》“細而遲，往來艱，或一止復來”

中醫(yī)診療學完整238/551脈流利度分類澀脈【臨床意義】主傷精、血少、痰食內停，氣滯血瘀1）澀而無力－－傷精、血少

多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎

《金匱要略》“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”《診家樞要》“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”中醫(yī)診療學完整239/551脈流利度分類澀脈2）澀而有力－－實證（痰食積滯、瘀血）

氣、血、食、痰妨礙脈道，脈行不暢

《金匱要略》“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”

主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之

《素問脈要精微論》“澀則心痛”中醫(yī)診療學完整240/55113、長脈【脈象特征】脈體較長，超出寸關尺《診家正眼》：“長脈迢迢，首尾俱端，直上直下，如循長竿”《瀕湖脈學》：“長脈不大不小，迢迢自若，如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病”“過于本位脈名長，弦則非然但擔心，弦脈與長爭較遠，良工尺度自能量?！?，中醫(yī)診療學完整241/551脈長度分類長脈【臨床意義】主陽證、實證、熱證。多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致脈長而洪數(shù)－－陽毒內蘊；為熱深、癲狂；

《脈經(jīng)》：“浮洪大長者，風眩癲疾”脈長而弦－－為肝氣上逆，氣滯化火

《素問脈要精微論》“長則氣治”正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余胡某，女，19歲，受人欺辱，遂發(fā)狂證，曾治月余未安，最近更甚，狂妄叫罵，不避親疏，晝夜不眠，煩躁異常，面紅目赤，溲黃便秘，舌苔黃厚，脈長滑。證屬暴怒傷肝，肝火上沖，挾痰逆擾心神之故。法當瀉肝清心，解郁滌痰，投礞石滾痰丸加減，六劑而安。

《孫允中臨證試驗錄》中醫(yī)診療學完整242/55114、短脈【脈象特征】只現(xiàn)于關部，它部不顯李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起”《瀕湖脈學》“不及本位，應指而回，不能滿部”【臨床意義】短主氣病，有力為氣郁，無力為氣損氣郁不能展，氣虛不能鼓動故脈短《診宗三昧》“胃氣厄塞，不能調暢百脈，或因痰氣食積，妨礙氣道，所以脈見短澀之狀”中醫(yī)診療學完整243/55115、弦脈【脈象特征】：端直以長，如按琴弦《脈經(jīng)》“按之如弓弦狀”《脈訣刊誤》“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦”《瀕湖脈學》“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”中醫(yī)診療學完整244/551脈擔心度分類弦脈【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等

弦為肝脈，為氣機不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈《傷寒論》“脈弦者，必兩脅拘急”《金匱要略》“脈沉而弦者，懸飲內痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”《內經(jīng)》“陽弦頭痛，陰弦腹痛”中醫(yī)診療學完整245/55116、芤脈【脈象特征】浮大中空，如按蔥管【臨床意義】失血脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散

《金匱要略》“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”

《景岳全書》“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”

中醫(yī)診療學完整246/55117、緊脈【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉索《脈經(jīng)》“如切繩狀”《診家正眼》“緊脈有力，左右彈指，如絞轉索，如切緊繩”中醫(yī)診療學完整247/551脈擔心度分類緊脈【臨床意義】主寒證、痛證、宿食

寒主收引，脈管內縮故緊多見于寒邪內侵引發(fā)傷寒發(fā)燒，頭痛咳嗽心腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等《脈訣刊誤》“緊為寒為痛”《金匱要略》“緊脈如轉索無常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風寒，腹中有宿食不化也”中醫(yī)診療學完整248/55118、緩脈【脈象特征】一息四至，來去有怠有二種意義1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來懈怠

《脈經(jīng)》“去來亦遲，小快于遲”

主?。憾嘤善⑻?，或濕邪困阻中醫(yī)診療學完整249/55119、革脈【脈象特征】中空外堅，如按鼓皮《瀕湖脈學》“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”《醫(yī)學實在易》“革脈外強”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內虛外急”中醫(yī)診療學完整250/551脈擔心度分類革脈【臨床意義】亡血、失精、半產、漏下等革為精氣內虛，氣無所戀而浮越于外所致《金匱要略》“婦人則半產漏下，男子則亡血失精”《傷寒論》