危重病液體管理課件

危重病的液體治療朝陽市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科董卓淵爭論與進步水乃萬物之源，生命現(xiàn)象離不開水。然而，物極必反。在重癥病人，水多了，會“腫”死；水少了，會“渴”死。靜脈動脈何種液體復(fù)蘇？何時復(fù)蘇？何時結(jié)束復(fù)蘇？維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療的目的循環(huán)支持的重要措施容量復(fù)蘇血管活性藥應(yīng)用不同?？蒲h(huán)支持心臟科血管活性藥應(yīng)用失敗后，才調(diào)整前后負(fù)荷麻醉科、外科積極液體復(fù)蘇無效后，才考慮血管活性藥休克本質(zhì)全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過程休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量1970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點尖銳對立復(fù)蘇時機復(fù)蘇終點膠晶選擇血制品應(yīng)用爭論在繼續(xù)，認(rèn)識在進步爭論焦點Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者復(fù)蘇時機創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進行充分復(fù)蘇創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加50年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上血復(fù)蘇終點嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）

恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施要求在作出診斷的最初６小時，進行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day

住院時間EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.ＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機械通氣患者類似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確膠體晶體爭論爭論焦點晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)

膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)（）3147個病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨立風(fēng)險因素Dr.Vincent干預(yù)試驗100個低白蛋白血癥，隨機分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評分顯著改善液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達到新的平衡。補充5%葡萄糖組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液5%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7LRinger’sLactate的用量

乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。ECF:80%20%RL液Ringer’sLactate的用量RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細(xì)胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿FFP用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（血漿）=3LNormalPV(正常血漿量）=3LFFP用量=0.5×3÷3=0.5FFP的用量70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GS——————————————7LRinger’sLactate————————2.3LFFP——————————————0.5L根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

為下述目的，選用晶體補充每日生理所需液體量補充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細(xì)胞間液中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入增加堿儲備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴容效果適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利)、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑晶體液選擇生理鹽水高氯性酸中毒，不生理生理鹽水+（氯化鉀+氯化鈣）——林格氏液。林格氏液+乳酸鈉——乳酸鈉林格氏液（哈特曼氏溶液）。適用于酸中毒或有酸中毒傾向的脫水病例。目前最生理化的細(xì)胞外液晶體補充液，用醋酸鹽代替乳酸鹽，Normasol(勃脈力A)。天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)不同液體擴容效應(yīng)的比較有效性①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉