竇性心律失常

竇性心律失常第1頁/共44頁竇性心律失常竇性心律：凡是由竇房結(jié)發(fā)出激動所形成的心律，總稱為竇性心律。竇性心律失常一般包括竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性心律不齊、竇房阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。第2頁/共44頁正常時，竇性心律不是絕對勻齊的。受精神因素、體位改變等影響，常伴有輕度的不齊，在年輕人尤為突出。但是，在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞，這是人為規(guī)定的一個界線，用于區(qū)分竇性心律與竇性心律不齊。第3頁/共44頁正常竇性心律的條件：1、竇性P波有規(guī)律地發(fā)生2、P波的頻率60-100次/分3、P-P間距相差不超過0.12s4、P-R間期＞0.12s注：只要竇P有規(guī)律地出現(xiàn)，其基本心律仍應(yīng)診斷為竇性心律。第4頁/共44頁第5頁/共44頁竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇房阻滯竇性停博病竇第6頁/共44頁一、竇性心動過速：

1.竇性P波，PII

、PavR2.P波頻率>100bpm；（一般情況下，很少超過160bpm）

3.P-R間期≥

0.12〞。第7頁/共44頁臨床特點：

1.心律不絕對勻齊；

2.其頻率易受外界因素、神經(jīng)張力的影響；

3.按壓頸動脈竇后，HR略下降，停止按壓后，HR又逐漸增快；

4.ST段有時下移；

5.P-R、Q-T、QRS相應(yīng)縮短。第8頁/共44頁二、竇性心動過緩：

1.竇性P波，PII

、PavR；

2.P波頻率<60bpm(一般在40~60bpm）；

3.P-R間期≥

0.12〞。第9頁/共44頁臨床特點：

1.多同時伴有呼吸性竇性心律不齊；

2.頻率易受植物神經(jīng)張力影響，HR快時，心律不齊消失；休息、平臥時頻率更慢；

3.竇緩如<40bpm時，需與2：1竇房阻滯或房早二聯(lián)律未下傳相鑒別；

4.老年人、運動員正常心律可相對較緩。第10頁/共44頁三、竇性心律不齊：

1.竇性P波，PII

、PavR；

2.P-R間期≥

0.12〞；

3.同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值>0.12

〞，節(jié)律不整。第11頁/共44頁除了心律不齊外，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期均正常，也無明顯ST-T等異常改變。

第12頁/共44頁竇性心律不齊分類呼吸性竇性心律不齊非呼吸性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊游走心律第13頁/共44頁1、呼吸性竇性心律不齊：

1）.P波為竇性P波，且其形態(tài)恒定；

2）.心率快慢隨呼吸漸變：吸氣時，心率逐漸增快；呼氣時，心率逐漸減慢；其快慢變化等于一個呼吸周期；屏氣時，可使心率轉(zhuǎn)為規(guī)整。

3）.多見于兒童及青年，成人少見。隨年齡增長，心率變慢，其發(fā)生率又增加。第14頁/共44頁呼吸性竇性心律不齊第15頁/共44頁2.非呼吸性竇性心律不齊：較少見，多數(shù)屬于病理性的，心電圖改變同上，但P波頻率改變與呼吸無關(guān)，摒氣后記錄心電圖仍然不整齊。有時與某些藥物有關(guān)，如嗎啡、洋地黃等。第16頁/共44頁3、室相性竇性心律不齊第17頁/共44頁室相性竇性心律不齊第18頁/共44頁室相性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊是在二度以上AVB，特別在三度或高度房室阻滯時常見到，心電圖表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期短于不含有QRS的P-P間期。第19頁/共44頁室相性竇性心律不齊發(fā)生機理可能有：1）心室的機械收縮使竇房結(jié)的血液得到改善，竇房結(jié)的自律性隨之提高，頻率加快。2）心室的機械收縮反射性提高了竇房結(jié)的自律性。3）心臟收縮牽動竇房結(jié)而提高了竇房結(jié)的自律性。4）少數(shù)病例不排除室性逸搏的激動逆?zhèn)鞯叫姆?，侵入竇房結(jié)而引起竇性節(jié)律提前的可能性。第20頁/共44頁4、游走心律游走心律（wandering

pacemaker）亦稱“游走性節(jié)律點”。指控制心臟活動的起搏點位置不固定。當(dāng)自律性正?；蚧菊５牟煌鸩c反復(fù)移位輪流發(fā)出激動，以控制一系列（三次以上）的心電活動時，稱為游走心律。分“同源性游走心---竇結(jié)內(nèi)游走、心房內(nèi)游走、交界區(qū)內(nèi)游走”與“多源性游走心律----竇房、竇交界游走”兩種。第21頁/共44頁游走心律竇房結(jié)內(nèi)游走心律。“同源性游走心律”竇房結(jié)至心房游走心律：“多源性游走心律”竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律：“多源性游走心律”。第22頁/共44頁竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊：1）.P波為竇性P波，P-P顯著不整，

P-R間期大于0.12s；2）.在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，隨心率快慢而有下列變化：①P波振幅出現(xiàn)大小不同的變化（大P—竇房結(jié)頭部、小P—竇房結(jié)尾部，P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍低平，同導(dǎo)聯(lián)P波僅有電壓差異，P波極性未發(fā)生明顯改變，不出現(xiàn)倒P；②P-R間期長短發(fā)生變化，但都超過0.12〞。第23頁/共44頁竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊第24頁/共44頁竇房結(jié)心房游走心律表現(xiàn)為P-P大多不整，P-R大于0.12s，P波由正向逐漸轉(zhuǎn)到正負雙向，以至倒置。關(guān)鍵的是P波極性發(fā)生改變。第25頁/共44頁竇房結(jié)心房游走心律第26頁/共44頁竇房結(jié)心房游走心律第27頁/共44頁竇房結(jié)心房游走心律第28頁/共44頁竇房結(jié)交界區(qū)游走心律心電圖表現(xiàn)：P波由正向逐漸轉(zhuǎn)為雙向，最后轉(zhuǎn)為倒置。正向P波P-R間期大于0.12s，P-R也呈現(xiàn)逐漸縮短，至倒置P波P-R間期小0.12s，符合交界心律特征。第29頁/共44頁竇房結(jié)交界區(qū)游走心律第30頁/共44頁交界區(qū)內(nèi)游走心律第31頁/共44頁四、竇房阻滯：見下次課件第32頁/共44頁五、竇性停博：是指竇房結(jié)在較長時間內(nèi)停止發(fā)放激動，心電圖表現(xiàn)為在一段較長間歇內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)；長間歇與正常P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系；若竇性靜止時間過長，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。竇性停博常突然出現(xiàn)，可由迷走神經(jīng)張力過高或洋地黃、高血鉀等藥物引起，也可見于心肌炎、冠心病、麻醉過程、陣發(fā)性心動過速突然終止發(fā)作或竇房結(jié)功能衰竭等。竇性停博時間過長無逸搏出現(xiàn)，可引起昏厥或阿斯綜合征發(fā)作。診斷是要與二度II型竇房阻滯與房早未下傳相鑒別。第33頁/共44頁第34頁/共44頁第35頁/共44頁

六、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

近年發(fā)現(xiàn)起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變、冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病等病變，可主要波及竇房結(jié)及其周圍組織，而引起一系列心律失常持續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)為以緩慢竇性心律失常為主的臨床綜合征，稱SSS。第36頁/共44頁常見的SSS心電圖表現(xiàn)：

1.明顯而持久的竇性心動過緩；

2.多發(fā)的竇性停博或嚴重的竇房阻滯；

3.心動過緩—過速綜合征；

4.雙結(jié)病變。第37頁/共44頁中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會公布的竇房結(jié)功能障礙診斷標(biāo)準為：1）竇性心動過緩≤40bpm，持續(xù)1min；2）二度Ⅱ型竇房阻滯；3）竇性停搏>3s，竇性心動過緩伴短陣心房顫動、心房撲動