深靜脈血栓形成診治

深靜脈血栓形成診治第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

深靜脈血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

WHATISDVT第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

19世紀中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素：

靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

病因病理血栓紅血栓血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，極少量紅細胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

分類

周圍型中央型混合型臨床表現(xiàn)第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六80%的DVT臨床無癥狀癥狀體征患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉主要特點： 血栓遠端肢體或全肢體腫脹其他 皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低；如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失；血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhofs征陽性)。檢查彩色多普勒超聲檢查（無創(chuàng)，敏感性、準確性較高）靜脈造影——DVT診斷“金標準”血漿D-二聚體：敏感性高（＞99%），特異性差第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張；在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)熱，一般不超38.5℃。順行可侵犯下腔靜脈。血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難、紫紺、休克、猝死。混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)

發(fā)病急驟，靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，動脈強烈痙攣。疼痛劇烈，肢體廣泛腫脹，紫紺，稱股青腫，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應癥狀D-Dimer初篩：對有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六臨床特征評分腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天，或大手術后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與健側相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）1有淺靜脈的側支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性≥DVT）-2診斷：臨床可能性：低度≤o；中度l～2分；高度≥3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六進一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達80～90%，靈敏度90%?？赏瑫r進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。診斷第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。診斷第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高。回升時間增快到10秒鐘左右。診斷第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六X線靜脈造影（Contrastvenography,CV）：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應用。通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達到求因診斷。診斷第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療急性期治療:目的：預防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率方法：主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手術治療。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退?？鼓委煟夯局委煟m應證：(1)靜脈血栓形成后1月內(nèi)；(2)有肺栓塞可能時；(3)血栓取除術后。禁忌證：(1)出血素質；(2)流產(chǎn)后；(3)SBE；(4)潰瘍病。

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DVT的治療抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。

UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；據(jù)APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)；副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。皮下注射1～2次/日，按體重給藥；不通過胎盤屏障，孕婦可用。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分時應慎用。

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DVT的治療

WarfarinSodium：抑制維生素K依賴的凝血因子合成，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.0～3.0，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。

Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療抗凝治療的療程:

對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；術后或某些內(nèi)科疾病，導致的下肢近端DVT，危險因素去除后繼續(xù)抗凝3～6個月；無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需≥6個月；復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療溶栓治療:

最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標準治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。

第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六DVT的治療有創(chuàng)治療

介入治療

導管血栓抽吸術

導管血栓粉碎術

下腔靜脈濾器置入

手術治療第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六DVT的治療介入治療：4-1，導管血栓溶解術：血管內(nèi)注入溶栓藥，還有將導管進接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多，如活動性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴重肝、腎功能不全等。僅對新鮮血栓（數(shù)天內(nèi)）有效。導管內(nèi)注入溶栓藥第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療4-2，導管血栓抽吸術

采用大號套管放入病變血管，中間再放入小號導管將血栓抽出。新鮮血栓有效，對陳舊血栓則無效。術前、術中與術后均需抗凝治療及/或溶栓治療，反指征多。

導管抽吸血栓第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療4-3，導管血栓粉碎術導管將血栓搗碎，再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)，如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，有利于溶栓。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入對急性DVT，為預防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復發(fā)作PTE的患者。IVCfilter指征:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發(fā)癥

②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓,則應選擇經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療手術治療：

48小時內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者，可直接切開靜脈手術取栓。術后應輔以抗凝治療，早期和遠期的血管再通率近80%，而抗凝治療僅達30%。手術取出靜脈血栓第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療手術治療

現(xiàn)多大隱靜脈切開后用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。Fogarty帶囊導管取栓第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

DVT的治療慢性期治療：側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建手術。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六28中國骨科大手術后DVT發(fā)生率較高呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.DVT發(fā)生率THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六中國指南指出VTE風險可持續(xù)3個月《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》：關節(jié)置換術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月全髖關節(jié)置換術后抗凝預防時限要長于全膝關節(jié)置換術后DVT預防時限，最少10天，最長至35天中華骨科雜志2009;29(6):602-604第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六一項入組4840例關節(jié)手術患者術后遲發(fā)癥狀性DVT的前瞻性研究所有患者均接受LMWH預防約10天結果發(fā)生率2.1%平均發(fā)生時