抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則專家講座

抗菌藥品合理應(yīng)用

泰山醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科楊洪吉抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第1頁當(dāng)前臨床抗生素使用情況1、普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥品，藥品資源浪費(fèi)巨大2、不重視、不了解抗生素藥品藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、路徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥品沒有發(fā)揮應(yīng)有作用3、抗菌藥品濫用，不不過造成醫(yī)藥費(fèi)用增加主要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第2頁我國抗感染藥品濫用現(xiàn)象嚴(yán)重抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第3頁

衛(wèi)生總費(fèi)用連續(xù)增加與抗感染藥品濫用相關(guān)年衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元藥費(fèi)約2580億元，抗生素約為1030億元，占藥費(fèi)43%比1999年增加590億元?？咕幬锸褂弥笇?dǎo)建議建議原則第4頁

WHO最新統(tǒng)計(jì)表明，在中國有二分之一兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。就整個(gè)國家來說，有50%人生病時(shí)使用抗生素，但實(shí)際上可能只有25%患者生病時(shí)需要使用抗生素?？咕幬锸褂弥笇?dǎo)建議建議原則第5頁據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對(duì)全國83萬名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥品治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或?yàn)E用抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第6頁西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥品使用率為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥品使用率，1997年中國藥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)是：

三級(jí)醫(yī)院70%二級(jí)醫(yī)院80%一級(jí)醫(yī)院90%抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第7頁抗生素濫用結(jié)果，不但浪費(fèi)了國家有限衛(wèi)生資源，更為緊要是，把人們健康置于了一個(gè)非常危險(xiǎn)境地！

這已決不是危言聳聽

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第8頁國內(nèi)臨床各類抗菌藥品應(yīng)用百分比抗菌藥品百分比(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其它17.1

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第9頁抗生素使用理想目標(biāo)有效控制感染，到達(dá)最正確療效有效預(yù)防和降低抗生素毒副作用劑量和療程合理，預(yù)防產(chǎn)生耐藥菌株防止造成病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)選藥、給藥路徑、給藥方式合理抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第10頁慣用抗生素普通知識(shí)抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第11頁-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第12頁-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)

NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第13頁SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點(diǎn)-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2)頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第14頁

青霉素類抗生素

青霉素類抗生素(1)青霉素主要作用于革蘭陽性細(xì)菌(2)耐青霉素酶青霉素

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林(3)廣譜青霉素

抗菌譜除革蘭陽性菌外,還包含:①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者,如氨芐西林、阿莫西林;②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包含銅綠假單胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第15頁青霉素類抗生素1.不論采取何種給藥路徑,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)2.過敏性休克一旦發(fā)生,必須就地?fù)尵?馬上給病人注射腎上腺素,并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥等抗休克治療3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引發(fā)腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病),此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功效減退患者4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射6.本類藥品在堿性溶液中易失活抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第16頁頭孢菌素類抗生素

頭孢菌素類依據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性以及腎毒性不一樣當(dāng)前分為四代。第一代頭孢菌素頭孢唑林、頭孢拉定第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟第四代頭孢菌素頭孢吡肟

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第17頁頭孢菌素類抗生素用藥前必須詳細(xì)問詢患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其它藥品過敏史本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效適當(dāng)調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性,應(yīng)注意監(jiān)測腎功效頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血,適用維生素K可預(yù)防出血;本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第18頁-內(nèi)酰胺酶-最主要滅活酶1.到當(dāng)前已發(fā)覺400各種2.新種類不停發(fā)覺3.對(duì)-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第19頁-內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制經(jīng)過水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類抗生素R----NH-R----NH-CHCH22CHCH22R----NH-R----NH-OO=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N酶活性藥品滅活藥品抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第20頁β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

當(dāng)前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦本類藥品適合用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥品耐藥細(xì)菌感染

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第21頁碳青霉烯類抗生素

當(dāng)前在國內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類抗生素有:亞胺培南/西司他丁美羅培南和帕尼培南/倍他米隆碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包含銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第22頁

氨基糖苷類抗生素(1)對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用,但對(duì)銅綠假單胞菌無作用者,如鏈霉素、卡那霉素(2)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小諾米星抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第23頁氨基糖苷類抗生素

對(duì)氨基糖苷類過敏患者禁用腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)小區(qū)取得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差,對(duì)門急診中常見上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選取本類藥品治療新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡可能防止使用妊娠期患者應(yīng)防止使用。哺乳期患者應(yīng)防止使用或用藥期間停頓哺乳

不宜與其它腎毒性藥品、耳毒性藥品、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類適用時(shí)可能增加腎毒性抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第24頁四環(huán)素類抗生素包含四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、美他環(huán)素(甲烯土霉素)和米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)曾廣泛應(yīng)用于臨床,因?yàn)槌Ｒ姴≡鷮?duì)本類藥品耐藥性普遍升高、不良反應(yīng)多見,當(dāng)前本類藥品臨床應(yīng)用已受到很大限制

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第25頁四環(huán)素類抗生素

禁用于對(duì)四環(huán)素類過敏患者牙齒發(fā)育期患者(胚胎期至8歲)接收四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良哺乳期患者應(yīng)防止應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥,已經(jīng)有腎功效損害者應(yīng)防止用四環(huán)素,但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可慎重應(yīng)用四環(huán)素類可致肝損害,原有肝病者不宜應(yīng)用

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第26頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素當(dāng)前沿用大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類)有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第27頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為青霉素過敏患者替換藥品,用于以下感染:①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中敏感菌株所致上、下呼吸道感染;②敏感β溶血性鏈球菌引發(fā)猩紅熱及蜂窩織炎;③白喉及白喉帶菌者非經(jīng)典病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）感染

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第28頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

禁用于對(duì)紅霉素及其它大環(huán)內(nèi)酯類過敏患者肝功效損害患者如有指征應(yīng)用時(shí),需適當(dāng)減量并定時(shí)復(fù)查肝功效

妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí),應(yīng)充分權(quán)衡利弊,決定是否采取。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第29頁喹諾酮類藥品

如口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，臨床應(yīng)用主要有：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、培氧沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氟沙星、莫西沙星、加替沙星，其中絕大多數(shù)國內(nèi)已能生產(chǎn)抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第30頁喹諾酮類抗菌藥第一代第二代第三代第四代藥品萘定酸吡派酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第31頁喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類藥品過敏患者禁用妊娠期、哺乳期、18歲以下患者防止應(yīng)用

偶可引發(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),在腎功效減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者中易發(fā)生,不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者。腎功效減退患者應(yīng)用本類藥品時(shí),需依據(jù)腎功效減退程度減量用藥,以防藥品在體內(nèi)蓄積引發(fā)抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)可引發(fā)皮膚光敏反應(yīng),心電圖QT間期延長等,用藥期間應(yīng)注意觀察

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第32頁—抗菌藥品投藥間隔新觀點(diǎn)抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第33頁時(shí)間依賴抗菌藥品

其抗菌效果主要求取決于血組織中藥品濃度超出MIC時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥標(biāo)準(zhǔn)是縮短投藥間隔時(shí)間，而無須增大每次劑量，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類屬時(shí)間依賴。抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第34頁TimeAntibacterialconcentration

(μg/ml)2DrugADrugBADrugApresentatconcentrationof2μg/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2μg/mlfor30%ofdosinginterval4680TimeaboveMICXBDosingintervalMIC

35Slideno抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第35頁

時(shí)間依賴性抗生素抗生素殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加-----β內(nèi)酰胺抗生素對(duì)G+球菌：隨藥品濃度>MIC時(shí)間（占24小時(shí)百分比）增加，殺菌效果增強(qiáng)，但當(dāng)藥品濃度>MIC時(shí)間占24小時(shí)約60%時(shí)，再延長藥品濃度>MIC時(shí)間，并不對(duì)應(yīng)增加殺菌率。對(duì)大腸桿菌和其它G–桿菌：要求血藥濃度在給藥間期連續(xù)>MIC?？咕幬锸褂弥笇?dǎo)建議建議原則第36頁.：β-內(nèi)酰胺類應(yīng)用特點(diǎn)：極少有濃度依賴性殺菌作用，而為時(shí)間依賴性，在體內(nèi)最決定殺菌效應(yīng)是濃度>最小抑菌濃度連續(xù)時(shí)間長短，給藥方案目標(biāo)是整個(gè)給藥間隔時(shí)間濃度要高于最小抑菌濃度，所以需少許屢次給藥?？咕幬锸褂弥笇?dǎo)建議建議原則第37頁濃度依賴抗菌藥品

抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥標(biāo)準(zhǔn)是延長間隔時(shí)間增大每次劑量，氨基糖甙類藥品與喹諾酮類藥品屬濃度依賴，其它藥品如大環(huán)內(nèi)酯，糖肽類，林可霉素及-內(nèi)酰胺類碳青霉素類介于時(shí)間與濃度依賴之間抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第38頁濃度依賴性藥品氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不親密。能夠經(jīng)過提升Cmax提升臨床療效，但Cmax不能超出最低毒性劑量抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第39頁氨基糖甙類日劑量單次給藥提升抗菌活性降低耐藥性發(fā)生降低腎毒性降低耳毒性抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第40頁

國外已經(jīng)有大量動(dòng)物試驗(yàn)及符合循證醫(yī)學(xué)要求臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有改變（也有匯報(bào)認(rèn)為增加），耳、腎毒性有所降低。我們動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐去除率下降幅度降低，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也降低抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第41頁時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥品區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥品投藥方法時(shí)間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡可能延長藥品濃度超出MIC時(shí)間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有很好PAE氨基甙類喹諾酮類提升血藥濃度，延長投藥間隔時(shí)間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青霉烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素，萬古霉素介于二者之間抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第42頁普通狀態(tài)改進(jìn)：臟器功效、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭危重患者抗感染藥極難奏效抗感染藥品經(jīng)過人體免疫機(jī)制來起作用，不能忽略全身治療抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第43頁抗感染藥品選擇

1、盡早明確感染病原,依據(jù)臨床表現(xiàn)或血常規(guī)結(jié)果確定為細(xì)菌感染后，選取抗菌藥品2、抗菌藥品品種選取標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌反抗菌藥品敏感或耐藥,即細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果而定。所以有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須在開始抗菌治療前,先留取對(duì)應(yīng)標(biāo)本,馬上送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果3、重復(fù)發(fā)作慢性病病人、危重患者及治療效果不佳急性感染患者均應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以確保治療效果。抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第44頁經(jīng)驗(yàn)性治療前病原學(xué)判斷

依據(jù)病人年紀(jì)、癥狀、體征、有沒有基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)等判斷感染部位感染性疾病還是非感染性疾病細(xì)菌性感染還是非細(xì)菌性感染（病毒、非經(jīng)典病原體）球菌感染還是桿菌感染抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第45頁抗感染藥品應(yīng)用幾個(gè)相關(guān)問題

安全性問題

(1)對(duì)新生兒安全性：新生兒易發(fā)生敗血癥和腦膜炎，在取得培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)先給予抗感染藥經(jīng)驗(yàn)治療，獲取培養(yǎng)結(jié)果后再作調(diào)整，抗感染藥經(jīng)驗(yàn)治療以青霉素類、頭孢菌素類慣用。（2）幼兒對(duì)于多數(shù)抗微生物藥分布容積較大，劑量應(yīng)依據(jù)體重而不是按成年人推薦劑量。但年紀(jì)較大兒童和青少年劑量更靠近成人，若使用標(biāo)準(zhǔn)兒童劑量公式，則可能造成藥品過量。若無特殊說明，對(duì)40kg或12歲以上患者應(yīng)給予成人劑量。（3）對(duì)兒童安全性：喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，慎用于孕婦和18歲以下兒童，氨基糖甙類慎用于兒童。

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第46頁抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素

磺胺藥磺胺藥及呋喃類喹諾酮類四環(huán)素類

氨基糖甙類和萬古霉素青霉素類灰嬰綜合征

腦性核黃疸

溶血性貧血

軟骨損害齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染耳、腎毒性

大劑量可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)酶系統(tǒng)不足，腎功效還未發(fā)育完全，血游離氯霉素濃度升高?；前匪幪鎿Q膽紅素與血清蛋白結(jié)合位置。紅細(xì)胞中缺乏G-6-PD

不明藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

腎功效還未發(fā)育完全，藥品濃度個(gè)體差異大，易致血藥濃度升高。同上新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能引發(fā)不良反應(yīng)表抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第47頁（4）妊娠和哺乳期婦女安全性

妊娠期和哺乳期婦女抗菌藥品選取表：可安全選取抗菌藥品青霉素類、頭孢菌素類、其它β-內(nèi)酰類、大環(huán)內(nèi)酯類、（除外紅霉素酯化物）、磷霉素權(quán)衡利弊后慎用抗菌藥品氨基糖甙類、萬古霉素類、亞胺培南類、異煙肼、氟康唑

禁用抗菌藥品喹諾酮類、紅霉素脂化物、四環(huán)素類、磺胺類、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金剛烷胺、病毒唑抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第48頁抗菌藥品在乳汁中濃度表

乳汁中藥品濃度≥母體血清藥品濃度25%-50%抗菌藥品

磺胺類、TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、梭芐西林。乳汁中藥品濃度<母體血清藥品濃度25%抗菌藥品

青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第49頁（5）對(duì)老年人安全性

宜選取毒性低并具殺菌作用抗感染藥，β-內(nèi)酰胺類為首選藥，但因它們多由腎排泄，需依據(jù)腎功效減退情況調(diào)整劑量。高劑量青霉素有發(fā)生“青霉素腦病”可能。氨基糖甙類僅作為有明確指征時(shí)聯(lián)適用藥。

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第50頁（6）肝功效減退時(shí)抗感染藥品應(yīng)用

可選取抗菌藥品

青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨基糖甙類、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類、甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素類慎用和減量使用藥品

苯唑青霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢噻吩、林可霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除外紅霉素酯化物）、5-氟胞嘧啶不宜選取藥品

紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第51頁（7）腎功效減退時(shí)抗感染藥品應(yīng)用

要依據(jù)患者腎功效損害程度、藥品本身腎毒性高低及體內(nèi)過程特點(diǎn)、藥品經(jīng)透析后可去除程度抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第52頁腎功效減退時(shí)抗感染藥品應(yīng)用表

可用正常劑量或略減劑量者氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑劑量中度降低或適當(dāng)調(diào)整劑量者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢猛多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑、SMZ-TMP防止使用者氨基糖甙類、萬古霉素、多黏菌素、兩性霉素B、四環(huán)素類、無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）、氟氧嘧啶、替考拉定抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第53頁.

腎功效衰竭透析治療時(shí)給藥劑量調(diào)整取決于透析時(shí)對(duì)藥品血濃度影響程度。透析可去除藥品需補(bǔ)給劑量。青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等常可經(jīng)透析去除.透析對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、四環(huán)素、酮康唑等血濃度無顯著影響。

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第54頁腎功效試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌苷去除率（ml/s）血肌苷（μmol/L）血尿氮（μmol/L）1.503-2.00453-1062.5-6.40.853-1.336133-1777.1-12.50.167-0.835177-44212.5-21.4<0.167>442>21.4腎功效減退時(shí)給藥劑量預(yù)計(jì)表抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第55頁.

（8）肝腎功效均減退時(shí)可考慮使用磷霉素。（9）患者藥品過敏和其它不良反應(yīng)：β-內(nèi)酰胺類藥品過敏問題：患者對(duì)任何青霉素過敏，提醒可能對(duì)全部青霉素類藥品過敏。3%-6%對(duì)青霉素過敏患者對(duì)頭孢菌素類藥品有交叉過敏反應(yīng)，有早期IgE介導(dǎo)速發(fā)型青霉素過敏反應(yīng)史患者，禁用頭孢菌素類。有青霉素遲發(fā)型過敏反應(yīng)史病人需使用頭孢菌素類時(shí)，須先做皮試后慎重使用，可用250-300ug/ml該藥溶液進(jìn)行皮試。抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第56頁潛在耐藥菌產(chǎn)生

(1)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，加強(qiáng)病原檢驗(yàn)，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥。（2）盡可能防止不合理預(yù)防用藥和局部用藥。（3）保護(hù)新藥。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥速度要比新藥開發(fā)速度快得多，新藥研制開發(fā)十分艱巨，需花費(fèi)巨大財(cái)力、人力、物力和長達(dá)多年時(shí)間。保護(hù)新藥延長它們使命是我們責(zé)任。濫用新藥不但縮短藥品使用周期，還可造成對(duì)眾多耐藥菌束手無策嚴(yán)重局面。所以，按病情階段性給藥，不急于跨代用藥是保護(hù)后備新藥主要辦法。（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防耐藥菌交叉感染。

抗菌藥物使用指導(dǎo)建議建議原則第57頁抗感染藥品聯(lián)合使用

聯(lián)適用藥恰當(dāng)可發(fā)揮協(xié)同作用以提升療效、延長或降低耐藥菌出現(xiàn)、降低個(gè)別藥劑量使不良反應(yīng)降低。濫用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率、輕易出現(xiàn)二重感染、耐藥菌株增多、浪費(fèi)。1.聯(lián)適用藥指征：（1）病原學(xué)尚不明確且有合并癥嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥不能控制嚴(yán)重感染、混合感染、難治性感染。如腸穿孔所致腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性細(xì)菌性腦膜炎等；（3）免疫缺點(diǎn)者。（4）結(jié)核病等慢性感染需長久用藥為降低毒副作用和延緩耐藥性產(chǎn)生?？咕幬锸褂弥笇?dǎo)建議建議原則第58頁抗菌藥之間聯(lián)適用藥可能產(chǎn)生結(jié)果（1）協(xié)同（增強(qiáng)）作用：繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多