北京醫(yī)保業(yè)務(wù)組件系統(tǒng)

北京醫(yī)保業(yè)務(wù)組件系統(tǒng)一異地醫(yī)保人員

持卡結(jié)算功能說(shuō)明(住院)(2017)首都信息發(fā)展股份有限公司

2017年2月目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、醫(yī)保持卡病人登記（功能優(yōu)化）4\o"CurrentDocument"二、住院病人費(fèi)用錄入（功能優(yōu)化）5\o"CurrentDocument"三、住院持卡結(jié)算（功能優(yōu)化）6\o"CurrentDocument"四、住院費(fèi)用上傳申報(bào)（功能優(yōu)化）9\o"CurrentDocument"五、住院交易查詢（功能優(yōu)化）11\o"CurrentDocument"六、醫(yī)保中心入庫(kù)反饋（功能優(yōu)化）15\o"CurrentDocument"七、醫(yī)保中心結(jié)算及拒付（功能優(yōu)化）16\o"CurrentDocument"八、異地住院交易完全退費(fèi)（新增功能）17\o"CurrentDocument"九、異地信息異常處理（新增功能）18概述:應(yīng)北京市人力資源和社會(huì)保障局需求,首信公司已與近日完成北京異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的開發(fā)工作，并于近期舉行在試點(diǎn)醫(yī)院試用行，為保障各醫(yī)院異地就醫(yī)工作的順利開展特編制《北京醫(yī)保業(yè)務(wù)組件系統(tǒng)一異地醫(yī)保人員持卡結(jié)算功能說(shuō)明（住院）》文檔。為盡量減少醫(yī)院工作人員的軟件操作難度，本次北京異地就醫(yī)結(jié)算軟件操作流程與原有住院流程基本保持一致。即：登記、住院費(fèi)用錄入、結(jié)算、費(fèi)用上傳、費(fèi)用申報(bào)、入庫(kù)反饋結(jié)果查詢、結(jié)算及拒付反饋結(jié)果查詢。這些流程涉及的模塊均為現(xiàn)有功能模塊，具體軟件操作詳見正文。因異地就醫(yī)持卡結(jié)算需要與部平臺(tái)交互的特性，本次新增了《異地信息異常處理》模塊。主要用于登記、結(jié)算等環(huán)節(jié)異常交易的沖正處理。特別說(shuō)明:因異地結(jié)算屬于多平臺(tái)交互操作，在試運(yùn)行期間，如各醫(yī)院遇到系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示，請(qǐng)截取相應(yīng)提示截圖后再聯(lián)系59307000，這樣可以保證后續(xù)處理的順利進(jìn)行。對(duì)于人社部平臺(tái)反饋的提示信息，在前端展示時(shí)均會(huì)標(biāo)注有〃部平臺(tái)〃字樣。這樣便于各醫(yī)院區(qū)分信息提示的主體單位，以及后續(xù)處理工作。目前各醫(yī)院在用的醫(yī)保讀卡器可以支持異地人員持卡就醫(yī)，醫(yī)院不需要另外配備讀卡器天津市人力資源和社會(huì)保障局姓名聯(lián)喝長(zhǎng)天津九三二社會(huì)保障號(hào)地人員社?？▓D例：天津市人力資源和社會(huì)保障局姓名聯(lián)喝長(zhǎng)天津九三二社會(huì)保障號(hào)別男TT效期2016.12,01-2026.12,01序列號(hào)T00010932'￡哼629999959999910932諸f人力,源社會(huì)保IT12333行，96S33）一、醫(yī)保持卡病人登記（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明：為異地參保人辦理入院登記，并將住院登記信息傳遞給參保地。程序?qū)崿F(xiàn)：1）選擇【日常業(yè)務(wù)】一＞【醫(yī)保持卡病人登記】2）點(diǎn)擊【讀卡】按鈕，如果系統(tǒng)判斷為異地人員時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)切換至【異地持卡病人登記】界面，如下圖所示：3）根據(jù)患者實(shí)際情況,確定是否選擇“急診標(biāo)志”4）輸入“入院日期”5）輸入“病案號(hào)”6）點(diǎn)擊“保存”按鈕3.注意事項(xiàng)：1）“入院方式”默認(rèn)“新入院”且不能修改2）“醫(yī)療類別”默認(rèn)“住院”且不能修改3）“入院類型”默認(rèn)“普通”且不能修改4）當(dāng)前的預(yù)付金額低于醫(yī)保給定的預(yù)付金比例，給出提示：“病人的參保地預(yù)付金不足，不能按異地參保人身份辦理住院登記”，終止流程5）異地參保人不享受參保地的醫(yī)保待遇,系統(tǒng)給出提示，中止登記.6）如果當(dāng)前醫(yī)院不是患者在異地備案是選擇的醫(yī)院，系統(tǒng)會(huì)有提示，不能登記.7）因登記過(guò)程涉及即就醫(yī)地、部平臺(tái)和參保地。如果登記過(guò)程中，出現(xiàn)異常情況，需要在“異常信息處理”模塊內(nèi)進(jìn)行異常信息處理。8）當(dāng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中斷時(shí)，無(wú)法完成異地病人住院持卡登記業(yè)務(wù)。9）由人社部平臺(tái)反饋的提示信息前,均會(huì)有〃部平臺(tái)〃字樣

?-==J二、住院病人費(fèi)用錄入（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明：?-==J二、住院病人費(fèi)用錄入（功能優(yōu)化）醫(yī)院結(jié)算員按手工錄入方式或醫(yī)院HIS導(dǎo)入方式采集異地參保人的住院費(fèi)用明細(xì)程序?qū)崿F(xiàn)：具體操作同目前線上其他險(xiǎn)種患者的住院費(fèi)用錄入方式。三、住院持卡結(jié)算（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明：完成為異地參保人結(jié)算/預(yù)結(jié)算住院費(fèi)用功能。程序?qū)崿F(xiàn):1）選擇【日常業(yè)務(wù)】--》【住院病人結(jié)算】2）輸入病案號(hào)，切換到“異地結(jié)算界面”，如下圖所示:3）點(diǎn)擊“費(fèi)用分解”按鈕>系統(tǒng)按北京市醫(yī)保政策對(duì)住院費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行劃分，并合計(jì)出本次住院的醫(yī)保支付范圍。（系統(tǒng)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)，無(wú)須操作員完成）>系統(tǒng)將住院的費(fèi)用醫(yī)保（國(guó)家規(guī)定大類）及出、入院信息提交給異地參保人的參保地，參保地按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策計(jì)算的結(jié)算結(jié)果，并將結(jié)算結(jié)果返回給業(yè)務(wù)組件系統(tǒng)。（系統(tǒng)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)，無(wú)須操作員完成）4）操作員確認(rèn)分解結(jié)果后，點(diǎn)擊"結(jié)算"按鈕5）結(jié)算員錄入出院信息、出院診斷信息；6）系統(tǒng)按本地醫(yī)保要求生成住院交易信息、明細(xì)信息、出院診斷信息，并打印異地參保人專用的結(jié)算單據(jù)；

注意事項(xiàng)1）系統(tǒng)查詢并確定異地參保人的參保地在北京有充足的預(yù)付金;如果當(dāng)前的預(yù)付金額低于醫(yī)保給定的預(yù)付金比例，則系統(tǒng)給出提示信息“病人的參保地預(yù)付金不足，不能按異地參保人身份結(jié)算住院費(fèi)用”，并中止結(jié)算操作；2）參保地返回的結(jié)算信息不要求就醫(yī)地墊付住院費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)也要繼續(xù)完成后續(xù)的結(jié)算業(yè)務(wù)；（此時(shí)**基金支付為0）3）當(dāng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中斷時(shí)，無(wú)法完成異地病人住院持卡結(jié)算業(yè)務(wù)。4）由人社部平臺(tái)反饋的提示信息前,均會(huì)有〃部平臺(tái)〃字樣四、住院費(fèi)用上傳申報(bào)（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明：完成異地參保人的住院結(jié)算信息上傳功能（用于就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核），按醫(yī)院屬地生成并打印異地參保人專用的住院費(fèi)用申報(bào)單程序?qū)崿F(xiàn)：1）選擇【數(shù)據(jù)傳輸】--》數(shù)據(jù)上傳/報(bào)盤】2）點(diǎn)擊“生成新批號(hào)”，生成“申報(bào)批號(hào)”3）選中未上報(bào)批號(hào)，點(diǎn)擊“開始”按鈕，完成電子數(shù)據(jù)上報(bào)4）選中“已上報(bào)的批號(hào)”、“新報(bào)表”，點(diǎn)擊“費(fèi)用申報(bào)明細(xì)”按鈕5）保險(xiǎn)類型選擇“異地結(jié)算”，選擇“年度”，點(diǎn)擊“生成報(bào)表”，出現(xiàn)下圖所示:

3.注意事項(xiàng)：1）系統(tǒng)每天自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)院、北京市異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)三方之間的異地住院交易預(yù)對(duì)賬；對(duì)賬不成功的，不能打包上傳。2）三方對(duì)賬方式狀態(tài)查詢方式詳見“住院交易查詢”界面內(nèi)的查詢結(jié)果字段：“三方對(duì)賬狀態(tài)”3）結(jié)算時(shí)，異地病人的參保地明確指出不要求就醫(yī)地墊付住院費(fèi)用的，該病人住院數(shù)據(jù)也需上傳、申報(bào)；4）對(duì)于異地交易數(shù)據(jù)，其參保省為異地省的名稱，如上圖所示：五、住院交易查詢（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明:完成異地住院費(fèi)用明細(xì)向“異地平臺(tái)”的上傳功能；該數(shù)據(jù)需在出院結(jié)算后的5日內(nèi)上傳，供病人的參保省查詢、下載。程序?qū)崿F(xiàn)：1）選擇【報(bào)表】--》【住院交易查詢】2）查詢條件中"險(xiǎn)種類型”中新增了"異地結(jié)算”3）查詢結(jié)果中新增了兩個(gè)字段:"三方對(duì)賬狀態(tài)""獲取三方對(duì)帳狀態(tài)時(shí)間":系統(tǒng)字典維護(hù)日常業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸報(bào)表本院藥房管理本院門診統(tǒng)計(jì)特味病備案*里工具盲口幫助-ax]登記/6感基回Ob特'殊病住院費(fèi)用住院結(jié)算上傳報(bào)盤門診報(bào)表住院報(bào)表退出輸入條件[E2]執(zhí)行檢索[E3]|復(fù)雜查詢拒付明細(xì)賽用明細(xì)結(jié)算報(bào)表打印手冊(cè)應(yīng)寫重新結(jié)算導(dǎo)出撤請(qǐng)入院掛起處理E，：退出E10]$唇亶備'嘿付、充醫(yī)療*器原公療〉拒付總金版拒伽因大初統(tǒng)籌拒付補(bǔ)充保險(xiǎn)拒付軍殘補(bǔ)助拒付：療例精騷P撤器保戶扣航未結(jié)算原三方對(duì)購(gòu)犬態(tài)對(duì)繇蓄間1對(duì)賬成功2017/1/2011:1322_4對(duì)賬成功2017/1/2011:13對(duì)賬成功2017/1/2011:13對(duì)賬成功2017/1/1915:41未對(duì)賬670.000.000.000.000.000.000.00對(duì)賬成功2017/1/1915:410.000.000.000.000.000.000.00對(duì)賬成功2017/1/1915:41共有查詢記錄數(shù)：7條

4）雙擊某一條繳費(fèi)區(qū)縣為異地的住院結(jié)算交易，系統(tǒng)可以顯示4個(gè)頁(yè)簽，具體如下:＞病人信息頁(yè)國(guó)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院淑昭紐件15.80［醫(yī)院用］本機(jī)終端機(jī)編號(hào)A，系統(tǒng)字典維護(hù)日常業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸報(bào)表本院藥房管理本院門診統(tǒng)計(jì)特殊病備案管理工具窗口幫助戶|3?寇B匣］皿特殊病住院費(fèi)用住院結(jié)算上傳報(bào)盤門診報(bào)表住院報(bào)表退出登記瓦住院交易查詢輸入條件匠2］也口掃空三：復(fù)雜查詢拒付明細(xì)賽用明細(xì)結(jié)算報(bào)表打印手冊(cè)應(yīng)寫重新結(jié)算導(dǎo)出撤銷入院掛起處理匠5］退出［E10］唇結(jié)算曰期病案號(hào)12017/1/2095422017/1/2095532017/1/2095442017/1/1996052017/1/1995162017/1/1995972017/1/19960交易流水號(hào)Lg異地病人住院詳細(xì)信息醫(yī)療水早ll病人卡號(hào)千』病人信息費(fèi)用信息基金分項(xiàng)版本信息:病入基本信息姓名：聯(lián)調(diào)卡天津九五五卡/手珊號(hào)：T00010955病案號(hào)二唇結(jié)算曰期病案號(hào)12017/1/2095422017/1/2095532017/1/2095442017/1/1996052017/1/1995162017/1/1995972017/1/19960交易流水號(hào)Lg異地病人住院詳細(xì)信息醫(yī)療水早ll病人卡號(hào)千』病人信息費(fèi)用信息基金分項(xiàng)版本信息:病入基本信息姓名：聯(lián)調(diào)卡天津九五五卡/手珊號(hào)：T00010955病案號(hào)二955入院類型：普逸入院日期二2017/1/200:00:00出院類型：120000姓名性別：參保類別二入院方式=出院日期二行政區(qū)域碼二性O(shè)il繳疆區(qū)縣參保人員120000D1560000051012017/1/200:00:00身份證號(hào)身份證號(hào)人管理封：T00010955醫(yī)療類別：住院異地就醫(yī)標(biāo)識(shí)=異地住院天數(shù):共有查詢記錄數(shù)：7條已登錄＞費(fèi)用信息頁(yè)簽＞版本信息頁(yè)簽3.注意事項(xiàng)：1）查詢結(jié)果中"繳費(fèi)區(qū)縣”,可以顯示異地人員輸入條件E2］仇門X索三：復(fù)雜查甫I拒付明細(xì)賽用明細(xì)結(jié)算報(bào)表打印手冊(cè)應(yīng)寫重新結(jié)算導(dǎo)出撤銷入院掛起處理無(wú)，：退出舊1?！?結(jié)算日期病案號(hào)交易流水號(hào)||要金盂窟姓名普繳賽區(qū)縣參勘員身份證號(hào)社保登記證號(hào)入院曰期出院曰期總金額現(xiàn)金支付412017/1/20!954i0211000220000000020A22017/1/209550211000220000000021A32017/1/209540211000220000000019A42017/1/199600211000220000000006A52017/1/199510211000220000000010A62017/1/199590211000220000000005A72017/1/199600211000220000000004A卡卡卡卡卡卡卡院院院院院院院倒ftp倒IIP倒倒倒T00010954聯(lián)調(diào)卡天津;t里天津市離體1201011998082412017/1/102017/1/10-2545.00-700.00-T00010955聯(lián)調(diào)卡天津方里天津市離體1201011998082512017/1/202017/1/20300000.009445.001T00010954聯(lián)調(diào)卡天津恒天津市離體1201011998082412017/1/102017/1/102545.00700.00T00010960聯(lián)調(diào)卡天津戶里天津市蔑休1201011998083012017/1/12017/1/1-10000.000.00-T00010951聯(lián)調(diào)卡天津慎天津市離體1201011998082112017/1/192017/1/191135.00170.00T00010959聯(lián)調(diào)卡天津值天津市離體1201011998082912017/1/32017/1/39600.000.00T00010960聯(lián)調(diào)卡天津;t?天津市離休1201011998083012017/1/12017/1/110000.000.00共有查詢記錄數(shù)：7條已登錄北京大學(xué)人民醫(yī)院（北京大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)Ps）［02110002A］組織機(jī)構(gòu)12017-01-2012:24=6s■■isu.13:42I*E'2017/1/202）雙擊某一條繳費(fèi)區(qū)縣為北京的住院結(jié)算交易，系統(tǒng)在查詢結(jié)果中，“待遇實(shí)時(shí)查詢”頁(yè)簽中，增加了“異地同步標(biāo)示”，對(duì)于北京人做過(guò)異地備案，會(huì)顯示“異地備案”字樣，具體圖示如下:拒付明細(xì)斐用明細(xì)結(jié)算報(bào)表打印手冊(cè)應(yīng)寫重新結(jié)算［國(guó)導(dǎo)出撒請(qǐng)入院掛起處理匠5］退出匿10］輸"條件電［執(zhí)行檢索歸］］□復(fù)雜查詢序號(hào)結(jié)算曰期病案號(hào)交易流水號(hào)療別醫(yī)類宇人卡號(hào)手冊(cè)號(hào)姓名性別繳噩區(qū)縣參保人員類別身份證號(hào)12016-1-29039575420411000220000662226A住院10504497000S時(shí)春玲女退休11010419500712122016-1-29026127200411000220000661794A急診留渺卡\10036433900S韓俊英女退休110104193111291132016-1-29027481570411000220000661737A急診留即卡\10063654900S王淑貞女退休110103193901030社保登記證號(hào)4-2016-1-2901284^I空醫(yī)保病人住晚算查詢（項(xiàng)目）52016-1-2903952016-1-299101112131415161718192021222324252603342016-1-2904192016-1-2904932016-1-2904202016-1-2904952016-1-2903942016-1-290410!2016-1-290423/2016-1-2904952016-1-290043/2016-1-2904952016-1-2904192016-1-2901722016-1-290270I2016-1-290359'病入信息分段信扇墨用信息待遇實(shí)時(shí)查詢信息紅名單版本號(hào)賬戶余額不可扣原因賬戶扣減標(biāo)識(shí)?？?biāo)識(shí)異地同步標(biāo)識(shí)0.000.002016-1-2904202016-1-2900452016-1-2904872016-1-290110!2016-1-2900962016-1-290097共有查詢記錄數(shù)：2675公務(wù)f*待遇標(biāo)不享壹不享蔓不享壹W享受1享受萋享受匚享受匚享受匚享受匚享受匚享受匚享受匚享受匚享受璋受匚享受匚享受璋受匚享受匚享受:享受匚享受匚享受u受，六、醫(yī)保中心入庫(kù)反饋（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明:查詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地參保人住院上傳信息的審核結(jié)果及拒付情況程序?qū)崿F(xiàn)：1）選擇【數(shù)據(jù)傳輸】--》【醫(yī)保中心入庫(kù)反饋】2）選擇上傳批號(hào)，點(diǎn)擊“執(zhí)行檢索”按鈕注意事項(xiàng)：1）系統(tǒng)允許將查到的結(jié)算支付信息及拒付明細(xì)信息分別導(dǎo)出。七、醫(yī)保中心結(jié)算及拒付（功能優(yōu)化）功能說(shuō)明：1）查詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地參保人住院上傳信息的審核結(jié)果及拒付情況。2）結(jié)算查詢信息中新增“基金申報(bào)合計(jì)”列程序?qū)崿F(xiàn)：1）選擇【數(shù)據(jù)傳輸】--》【醫(yī)保中心結(jié)算及拒付】2）選中險(xiǎn)種類型為“異地結(jié)算”再點(diǎn)擊提交檢索注意事項(xiàng)：1）系統(tǒng)允許將查到的結(jié)算支付信息及