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糖尿病疾病基礎(chǔ)知識(shí)第1頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日血糖控制不盡如人意:平均HbA1c水平%HbA1c

≥6.5%92%74%89%76%%HbA1c

≥7%83%59%74%59%6.5%亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查中國(guó)區(qū)結(jié)果2第2頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)世界各國(guó)DM發(fā)病率都在上升,90%為2型糖尿病2025年全球預(yù)計(jì)3.3億,全球糖尿病患病人數(shù)最多的前三位國(guó)家:印度、中國(guó)、美國(guó)近20年來糖尿病發(fā)病率顯著升高,中國(guó)有4000萬糖尿病患者,不斷增加糖尿病業(yè)務(wù)是一個(gè)朝陽產(chǎn)業(yè),方興未艾3第3頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的定義糖尿病(DiabetesMellitus,DM)是由于胰島功能障礙(胰島素分泌相對(duì)不足或絕對(duì)不足)或/和胰島素作用受損,引起的以高血糖為特征的代謝紊亂綜合征代謝紊亂包括:糖代謝,蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常,并繼發(fā)水,電解質(zhì)代謝失衡全身慢性、進(jìn)行性、代謝性疾病第4頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病特點(diǎn)常見疾病終身疾病可控制的疾病需要自我管理的疾病不斷變化的疾病5第5頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日血糖的概念血糖是指血液中含有的葡萄糖,血糖值表示血液中葡萄糖的濃度正??崭寡遣▌?dòng)在3.4-6.1mmol/L(60-110mg/dl)之間。餐后2小時(shí)不超過7.8mmol/L(140mg/dl)6第6頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日血糖升高的原因血糖升高肝臟骨骼肌胰腺7第7頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素88第8頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日什么是胰島素胰島β細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素胰腺細(xì)胞血糖胰島素血管99第9頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日胰島素的分泌模式血糖水平胰島素10第10頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀+空腹血糖(FPG)≥

7.0mmoL或75gGS2hPG(OGTT)≥11.1mmoL或隨機(jī)血糖≥11.1mmoL無癥狀者需另一天再次證實(shí),不主張做第三次OGTT,隨機(jī)血糖指一天當(dāng)中任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐時(shí)間。WHO于1999年2月制定的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(血糖僅指明靜脈血漿值)OGTT是OralGlucoseToleranceTest的縮寫。口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn),成人需口服75g無水葡萄糖;兒童服糖量1.75g/kg,最大服糖量為75gOGTT的主要適應(yīng)癥是:在不能斷定的病例中,對(duì)2型糖尿病確診或除外。從臨床指征、空腹或任意的血糖測(cè)定中不能得出結(jié)論情況下。11第11頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時(shí)血糖值7.06.17.811.1(mmol/L)(mmol/L)空腹血糖糖尿病型正常型葡萄糖耐量降低(IGT)空腹糖受損(IFG)3.412第12頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病分型(1)1型(2)2型(3)妊娠糖尿病(GDM)(4)其它特殊類型,8個(gè)亞型約3%1型2型約97%1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型13第13頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日1型糖尿病的特點(diǎn)1型糖尿病主要是胰島B細(xì)胞功能破壞,胰島素分泌絕對(duì)不足分為:A免疫介導(dǎo)性,B特發(fā)性誘因:異常的免疫反應(yīng)、急性感染、病毒、化學(xué)物質(zhì)及藥品、遺傳起病往往較急,常有“三多一少”癥狀,酮癥傾向可發(fā)于任何年齡,以兒童及青少年為多多數(shù)需終身胰島素治療14第14頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日

2型糖尿病占90%,發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素(多食、肥胖、體力活動(dòng)少)有關(guān),而與自身免疫無關(guān)。BMI指數(shù)-體重/身高2

主要以胰島素抵抗為主,伴有胰島素相對(duì)缺乏或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗胰島素抵抗和/或高胰島素血癥胰島素分泌不足環(huán)境因素(飲食、運(yùn)動(dòng)、遺傳等)淀粉樣變,糖耐量降低

2型糖尿病的特點(diǎn)胰島素抵抗(InsulinResistance,IR):胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素敏感性下降,一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。15第15頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日

2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主,多肥胖,血中胰島素高,在胰島素抵抗,胰島素敏感性下降。這類病人用口服降糖藥多可奏效,病人早期癥狀不明顯,病人常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。病人胰島素分泌增高以補(bǔ)償胰島素抵抗,但相對(duì)高血糖而言,胰島素分泌仍呈相對(duì)不足狀態(tài)。部分病人以胰島素分泌缺陷為主,臨床上需要補(bǔ)充外源性胰島素。此類病人在病理上常示β細(xì)胞功能的損傷,如果治療不及時(shí),高血糖所致的毒性作用可致β細(xì)胞的功能進(jìn)一步損傷,相反,若治療及時(shí),如使用胰島素后,相當(dāng)部分病人損傷的β細(xì)胞可得到修復(fù)。

16第16頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日妊娠糖尿病(GDM)妊娠期間發(fā)生的各種程度的糖代謝異常(IFG、IGT、DM),不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療,也不論分娩后這一情況是否持續(xù),均可認(rèn)為GDM。與糖尿病妊娠概念不同。對(duì)胎兒影響:巨大胎兒、死胎對(duì)母體影響:孕高癥、產(chǎn)后糖尿病第17頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA)1.5型糖尿病

LADA是自身免疫性疾病,以胰島β細(xì)胞破壞為主,因此從本質(zhì)上屬于1型糖尿病。隱匿性:病人可維持殘存β細(xì)胞功能多年,開始口服降糖藥有效,最終變?yōu)橐蕾囈葝u素才能生存。3個(gè)特點(diǎn):①起病晚,成人發(fā)病,②起病緩慢,至少半年呈非胰島素依賴狀態(tài),③存在自身抗體,屬自身免疫性質(zhì),故為1型糖尿病。

LADA這種特殊類型的糖尿病約占10%~15%18第18頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日

糖化血紅蛋白葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合產(chǎn)物過程緩慢、非酶促、不可逆HbA1c占糖化血紅蛋白60~80%反映過去4-12周平均血糖水平(1至3月)長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般

4~6%,控制<7%,>8%危險(xiǎn)不能反映血糖波動(dòng)情況,如患者頻發(fā)低血糖,顯示為低值19第19頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日正常糖化血紅蛋白高糖化血紅蛋白20第20頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日HbA1c(%)三個(gè)月平均血糖水平(mmol/L)HbA1c與三個(gè)月平均血糖水平成正比21第21頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日平均血糖(mmol/L)>108~10<8糖化血紅蛋白百分比(%)>87~8<7正常值:4~6%MBG(mg/dl)=30.9*HbA1c-60.622第22頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日胰島分泌功能檢查:1.胰島素(INS)反映胰島β細(xì)胞貯備和分泌功能有助糖尿病分型,指導(dǎo)臨床用藥2.C肽(C-p)與胰島素等克分子分泌代謝穩(wěn)定,不受外源性胰島素影響準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞貯備功能23第23頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日

3.胰島素/C肽釋放試驗(yàn)口服75克葡萄糖,各時(shí)相變化與OGTT血糖變化相一致高峰30~60分鐘,2h較空腹增加5~10倍1型DM胰島素釋放曲線低平肥胖2型DM高胰島素血癥,分泌遲緩,高峰后移避免外源性胰島素影響可改用C肽釋放24第24頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日其它問題還有什么疾病會(huì)引起血糖升高?什么是糖尿病“黎明現(xiàn)象”?什么是蘇木杰現(xiàn)象?什么是糖尿病的蜜月期?25第25頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日還有什么疾病會(huì)引起血糖升高?胰腺炎,胰腺腫瘤,胰腺切除術(shù)后柯興氏綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤胰島A細(xì)胞瘤26第26頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日什么是糖尿病“黎明現(xiàn)象”?糖尿病病人在黎明時(shí)(3-8AM)出現(xiàn)高血糖主要原因是午夜過后體內(nèi)血清生長(zhǎng)激素(GH)、皮質(zhì)醇、胰高糖素及兒茶酚胺等水平等增多,他們都是促血糖升高激素。此時(shí)需要較多胰島素維持血糖正常(基礎(chǔ)率)27第27頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日什么是蘇木杰現(xiàn)象?即在黎明前曾有低血糖,但癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現(xiàn),繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。是由于胰島素用量大,引起的機(jī)體負(fù)反饋升血糖。應(yīng)減少晚餐前或睡前胰島素劑量若懷疑存在這一現(xiàn)象時(shí),應(yīng)在清晨2~4時(shí)喚醒病人監(jiān)測(cè)血糖-5,00,05,010,015,020,012:00AM4:00AM8:00AM12:00PM4:00PM8:00PM12:00AMTime2,5mmol/l9-nov-01Fastingglucose=13,0mmol/l,?3.day28第28頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日什么是糖尿病的蜜月期?糖尿病蜜月期一般是指1型糖尿?。?型糖尿病初發(fā)也有見到)在發(fā)病初期,經(jīng)胰島素治療l~2個(gè)月以后,有少數(shù)病人進(jìn)入了典型的緩解期,在這段時(shí)間,病人胰島B細(xì)胞功能不同程度得到改善,胰島素用量明顯減少,甚至個(gè)別病人可以停止使用胰島素,這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱為糖尿病蜜月期。人的各種組織會(huì)有一定的自己修復(fù)功能,糖尿病的患者在早期胰島受到破壞后也能進(jìn)行修復(fù),使部分胰島再生,分泌胰島素的功能也得到一定程度的恢復(fù),結(jié)果患者病情得到一定程度的緩解,可以減少胰島素的用量,甚至什么藥都不用,也能維持正常。29第29頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的急、慢性并發(fā)癥30第30頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的危害神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管3131第31頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日血糖控制不好、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)展控制血糖不佳良好血糖控制

微量蛋白尿輕微的眼底病變輕微的神經(jīng)病變

蛋白尿可凹陷性水腫視網(wǎng)膜病變牙周組織病變性能力低下胃輕癱抑郁

足部潰爛心絞痛心肌梗塞冠心病需要手術(shù)治療失明截肢腎透析腎移植危險(xiǎn)性32第32頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒:早期多飲乏力,脫水腹部不適、呼吸有爛蘋果味2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱高滲性昏迷):3.乳酸酸中毒:4.低血糖反應(yīng):饑餓無力出冷汗、心悸、意識(shí)模糊

33第33頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日慢性并發(fā)癥

1.大血管病變(如糖尿病心肌?。?/p>

2.微血管病變?nèi)纾禾悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障

3.神經(jīng)病變(如:糖尿病足)34第34頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病的治療35第35頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日傳說中的五駕馬車藥:藥物治療醫(yī):病人教育

食:飲食療法注:代謝監(jiān)測(cè)

行:運(yùn)動(dòng)鍛煉

36第36頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日糖尿病藥物治療口服藥物治療:分類:非磺脲類促胰島素分泌劑磺脲類促胰島素分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素治療(妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者只能用胰島素治療)37第37頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日口服藥物的作用機(jī)理肌肉及脂肪組織-葡萄糖苷酶抑制劑+–(–)(+)(–)(+)(–)(+)4-5碳水化和物的吸收肝糖產(chǎn)生胰島素分泌葡萄糖攝取胰島素分泌血糖胃腸道胰腺肝臟雙胍類降糖藥外源胰島素噻唑烷二酮磺脲類降糖藥苯甲酸類衍生物38第38頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日非磺脲類胰島素促分泌劑代表藥:諾和龍作用機(jī)制:ATP敏感的鉀通道關(guān)閉并開放鈣通道,增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度而刺激胰島素釋放適應(yīng)癥:通常2型糖尿病患者多有腎臟功能不全、心血管病變及肝臟問題,并且這些患者有忘記進(jìn)餐或者需要加餐的可能。因?yàn)檫@些原因,所以在治療時(shí)需要選用一種作用持續(xù)時(shí)間較短的藥物,這種藥物引起低血糖的危險(xiǎn)性較低?!备弊饔茫旱脱?/p>

39第39頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日磺脲(SU)類藥

代表藥:優(yōu)降糖美吡噠糖適平瑞易寧作用機(jī)制:主要機(jī)制-磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合,促使胰島素分泌。(鞭打病牛)

-此外,磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。適應(yīng)癥:經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2~4周以上,血糖尚未控制的2型病人,可單獨(dú)或與其他口服抗糖尿病藥或與胰島素聯(lián)合使用40第40頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日磺脲類藥物的禁忌癥1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者,或者對(duì)磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期,糖尿病腎臟病變,糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人41第41頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日磺脲類藥物的副作用

磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)??--有爭(zhēng)論注:餐前半小時(shí)吃,三代早餐前吃,每日一次

42第42頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日雙胍(BG)類藥代表藥:格華止作用機(jī)制:改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解適應(yīng)癥:1.以2型糖尿病病人為主,也可配合胰島素用于1型患者

2.可單獨(dú)用于肥胖的糖尿病病人,使血糖和體重下降,降低VLDL、TG與膽固醇3.可與SU或α-糖苷酶抑制劑合用。43第43頁,共50頁,2023年,2月20日,星期日二甲雙胍禁忌癥對(duì)此藥呈過敏反應(yīng);腎功能減退,血清肌酐>1.4mg/dl;急性、慢性酸中毒;心、肝、肺疾病,伴缺氧、酸中毒傾向;妊娠。副作用:胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、

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