2022年醫(yī)學(xué)專題-癌性疼痛的三階梯止痛原則

癌性疼痛(téngtòng)的

三階梯止痛原則南昌大學(xué)一附院腫瘤科邱峰第一頁，共七十六頁。什么(shénme)是癌痛？“有很多次，我怎么(zěnme)也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個(gè)姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動(dòng)來讓我的身體感覺更舒服一點(diǎn)?！? 《死亡日記》陸幼青第二頁，共七十六頁。疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神(jīngshén)、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。第三頁，共七十六頁。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。2004年ＩＡＳＰ發(fā)起一個(gè)年度性的“世界(shìjiè)鎮(zhèn)痛日”活動(dòng)（每年10月11日），目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，確立對“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識。第四頁，共七十六頁。癌痛每年有９百萬的癌癥患者到2030年，癌癥患者人數(shù)將上升到15百萬20-50%的患者在確診時(shí)已經(jīng)伴有疼痛(téngtòng)了晚期癌癥患者大多數(shù)都伴有疼痛每天至少有４百萬人在忍受癌痛的煎熬第五頁，共七十六頁。癌痛的原因(yuányīn)癌痛的原因(yuányīn)軀體(qūtǐ)因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素第六頁，共七十六頁。20世紀(jì)80年代WHO提出(tíchū):到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標(biāo)距離這一目標(biāo)(mùbiāo)的實(shí)現(xiàn)還有較大的差距臨床醫(yī)生的重視程度和規(guī)范化疼痛處理的知識掌握病人對阿片類藥物的觀念麻藥渠道和價(jià)格政策的影響任重而道遠(yuǎn)第七頁，共七十六頁。癌痛治療的基本原則(yuánzé)

—WHO癌癥三階梯止痛原則第八頁，共七十六頁。規(guī)范化疼痛(téngtòng)處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高(tígāo)生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！第九頁，共七十六頁。癌痛三級止痛(zhǐtònɡ)階梯治療是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估根據(jù)病人(bìngrén)疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物第十頁，共七十六頁。WHO三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助(fǔzhù)藥3.強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助(fǔzhù)藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)第十一頁，共七十六頁。世界衛(wèi)生組織的三階梯(jiētī)治療原則階梯(jiētī)給藥無創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第十二頁，共七十六頁。按階梯(jiētī)給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥(yònɡyào)有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

第十三頁，共七十六頁。無創(chuàng)給藥(口服(kǒufú)給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用"簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效(yǒuxiào)更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第十四頁，共七十六頁。按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)(liánxù)緩解過量(guò〃liàng)

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防(yùfáng)疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第十五頁，共七十六頁。個(gè)體化給藥對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物(yàowù)并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第十六頁，共七十六頁。注意具體(jùtǐ)細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者(huànzhě)要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第十七頁，共七十六頁。三階梯(jiētī)止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效(yǒuxiào)的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第十八頁，共七十六頁?？茖W(xué)評估(pínɡɡū)疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵第十九頁，共七十六頁。疼痛評估(pínɡɡū)的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)(xiángxì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評估疼痛程度第二十頁，共七十六頁。癌痛評估(pínɡɡū)內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響(yǐngxiǎng)疼痛治療史癌癥三階梯止痛(zhǐtònɡ)指導(dǎo)原則2002

第二十一頁，共七十六頁。癌痛評估(pínɡɡū)方法疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測(mùcè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥(áizhènɡ)三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第二十二頁，共七十六頁。評估疼痛(téngtòng)程度的分級法(1)簡易(jiǎnyì)疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂(wěnluàn)或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第二十三頁，共七十六頁。評估疼痛(téngtòng)程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線(zàixiàn)上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)(zhǐshù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第二十四頁，共七十六頁。評估疼痛(téngtòng)程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表(dàibiǎo)不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表(dàibiǎo)其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度(qīnɡdù)痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第二十五頁，共七十六頁。7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛(téngtòng)評估0246810Wong-Baker面部(miànbù)表情量表癌癥疼痛的評估(pínɡɡū)及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛第二十六頁，共七十六頁?？焖倥袛?pànduàn)疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響(yǐngxiǎng)即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

第二十七頁，共七十六頁。藥物治療是癌痛治療的主要(zhǔyào)方法第二十八頁，共七十六頁。止痛(zhǐtònɡ)藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷(zǔduàn)疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則2002

NSAIDs（－）第二十九頁，共七十六頁。非阿片類藥物(yàowù)非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制(xiànzhì)量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則2002

第三十頁，共七十六頁。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床(línchuánɡ)上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯(jiētī)止痛指導(dǎo)原則2002

第三十一頁，共七十六頁。阿片類藥物(yàowù)長期以來存在爭議(zhēngyì)今天:有效性勿庸置疑第三十二頁，共七十六頁。阿片類藥物(yàowù)分類臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥物（嗎啡(mafēi)、羥考酮、芬太尼）按對受體的作用分類：激動(dòng)劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第三十三頁，共七十六頁。阿片類藥物(yàowù)癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選(shǒuxuǎn)口服（無創(chuàng)）途徑給藥第三十四頁，共七十六頁。阿片類藥物(yàowù)的特殊優(yōu)勢止痛作用(zuòyòng)強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng)第三十五頁，共七十六頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型(lèixíng)

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛第三十六頁，共七十六頁。國外報(bào)道：3600mg/天國內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對嗎啡的極量(jíliàng)限制嗎啡最大劑量(jìliàng)的探討第三十七頁，共七十六頁。常用(chánɡyònɡ)嗎啡類藥物制劑嗎啡(mafēi)控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑第三十八頁，共七十六頁。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防(yùfáng)、處理第三十九頁，共七十六頁。阿片類藥物(yàowù)的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治(fángzhì)不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥(áizhènɡ)三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第四十頁，共七十六頁。不良反應(yīng)的處理(chǔlǐ)原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法(fāngfǎ)合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理第四十一頁，共七十六頁。便秘(biànmì)最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時(shí)間延長水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力(nénglì)降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生第四十二頁，共七十六頁。便秘(biànmì)預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復(fù)方聚乙二醇散）決明子炒焦，開水沖泡茶飲使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實(shí)踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評估便秘原因(yuányīn)及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時(shí)灌腸第四十三頁，共七十六頁。惡心(ěxīn)、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥(zhōngyào)或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個(gè)體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān)預(yù)防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等第四十四頁，共七十六頁。過度(guòdù)鎮(zhèn)靜表現(xiàn)(biǎoxiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第四十五頁，共七十六頁。尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿一般治療前列腺的藥物(yàowù)可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時(shí)后無效可重復(fù)使用第四十六頁，共七十六頁。呼吸(hūxī)抑制一般口服(kǒufú)阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。第四十七頁，共七十六頁。呼吸(hūxī)抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺(tòngjié)刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。第四十八頁，共七十六頁。成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會(huì)因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面(fāngmiàn)的控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對藥物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.第四十九頁，共七十六頁。49第五十頁，共七十六頁。

第五十一頁，共七十六頁。醫(yī)源性的成癮風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)非常低Boston聯(lián)合藥物調(diào)查計(jì)劃中:11,882病人中只有(zhǐyǒu)4例燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無一例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171第五十二頁，共七十六頁。使用(shǐyòng)方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定(yīdìng)程度上保持恒定。不易成癮第五十三頁，共七十六頁。輔助藥物(yàowù)的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善(gǎishàn)終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第五十四頁，共七十六頁。皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長時(shí)間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效。第五十五頁，共七十六頁。輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕裂(sīliè)痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復(fù)視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛第五十六頁，共七十六頁。輔助用藥簡表

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藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強(qiáng)阿片類藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿(páiniào)困難，心動(dòng)過速多慮平150~300/天口服同上少見百優(yōu)解20~40qd口服同上偶見納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經(jīng)痛，偶有頭暈，頭痛，增強(qiáng)嗎啡藥效倦，納差，便秘第五十七頁，共七十六頁。癌痛治療(zhìliáo)的常見誤區(qū)

第五十八頁，共七十六頁。誤區(qū)一：使用(shǐyòng)非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛第五十九頁，共七十六頁。誤區(qū)二：疼痛(téngtòng)劇烈時(shí)才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致(dǎozhì)的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低第六十頁，共七十六頁。誤區(qū)三：止痛治療(zhìliáo)能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠(shuìmián)止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的第六十一頁，共七十六頁。誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)(chūxiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行(jìnxíng)積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第六十二頁，共七十六頁。誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全(ānquán)有效

的止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長（13~14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服(kǒufú)度冷丁口服(kǒufú)吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長期治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物第六十三頁，共七十六頁。度冷丁(lěngdīng)用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第六十四頁，共七十六頁。2000年哌替啶消耗(xiāohào)比例大于20%的國家%中國(zhōnɡɡuó)名列其中第六十五頁，共七十六頁。2001各省杜冷丁銷售(xiāoshòu)份額63.28%26.