疼痛機理分類和多模式鎮(zhèn)痛

疼痛機理分類和多模式鎮(zhèn)痛第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗2第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六對患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號，影響生活質量的重要因素。提示應重視，及早治療，防止更大或更長久損害對醫(yī)生而言，疼痛是疾病的癥狀，是機體對創(chuàng)傷或損害的反應患者有陳述疾病，表達疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權3第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六急性疼痛起病急，嚴重時伴有循環(huán)、呼吸、胃腸道、泌尿以及內分泌代謝和免疫改變慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在無明顯原因或組織損傷與愈合的情況下持續(xù)存在。常伴有睡眠和食欲障礙，可導致抑郁、焦慮、心理和精神改變急性疼痛可能多次發(fā)作，每次發(fā)作可認為是一次急性疼痛。突發(fā)性疼痛是指疼痛刺激突然增強而導致原鎮(zhèn)痛方法的短時失效，或者定義為接受疼痛治療的患者在鎮(zhèn)痛水平上的短暫性疼痛，與活動相關或不相關4第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六急性疼痛如不能被充分控制，也可能因為外周和中樞神經敏化，甚至中樞可塑性形成而演變?yōu)槁蕴弁?，傷害性疼痛此時也具備神經病理性疼痛性質慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)別。癌痛緩解有賴于腫瘤細胞殺滅和疼痛傳導路徑的阻斷，但不少患者生存時間有限，對藥物長期使用的副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提高生活質量同樣重要?；颊呖赡苡信c常人一樣的預期生命5第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六急性疼痛發(fā)生機制：疼痛的生理性傳導分四個階段，即傷害感受器的痛覺傳感—transduction脊髓背角，脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞—transmision皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合—interpretation下行控制和神經介質的疼痛調控—modulation6第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六一、痛覺傳感痛覺傷害感受器是Aδ纖維和C纖維末梢，是周圍神經的組成部分，細胞體位于脊神經節(jié)中皮膚，軀體，結締組織和內臟神經纖維受損導致沖動向中樞發(fā)散局部組織破壞釋放的內源性致痛因子是傷害性刺激的第二個來源損傷或炎性反應過程中釋放的炎性因子可加重疼痛。組織修復過程中的神經生長因子等過度表達也刺激疼痛7第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導快速的信號，終止于脊髓背角第I和第V層。C纖維較細，傳導慢速信號，終止于脊髓背角第II層突觸前膜包括阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsaicin受體、cannabinoid受體以及眾多離子通道從脊髓到丘腦，已發(fā)現(xiàn)不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳導疼痛信號8第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、疼痛整合丘腦是接受脊髓疼痛信號的第一站，與下述部位有信號連接：至白質、扣帶回和額葉；至網狀結構和丘腦核；至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回；至上行性網狀系統(tǒng)；至大腦皮層9第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六四、疼痛調控大腦導水管周圍灰質連接丘腦、下丘腦和延腦頭端腹內側網狀結構，可對脊髓背角的痛覺傳入活動進行疼痛感知的調節(jié)腦和脊髓通過分泌阿片肽，腎上腺素能物質和5-羥色胺能物質調節(jié)疼痛10第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六急性疼痛主要表現(xiàn)為傷害性疼痛，是機體對刺激的正常功能性反應，疼痛的感覺與疼痛強度之間有密切關系疼痛的病因去除后，疼痛的傳導系統(tǒng)恢復正常，常不留有明顯的病理生理改變11第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六神經病理性疼痛世界疼痛研究會的定義為：原發(fā)于神經系統(tǒng)損傷或功能紊亂引起的疼痛（1994年），此后又修改為原發(fā)于感覺神經系統(tǒng)損傷所引起的疼痛疼痛表現(xiàn)為燒灼痛，放射痛，刺痛，電擊樣痛，常有疼痛高敏或異常疼痛疼痛出現(xiàn)于感覺神經病灶所破壞的區(qū)域，但疼痛區(qū)域可能較原發(fā)病灶有所擴大，并可伴有感覺運動或交感功能喪失12第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六神經病理性疼痛癥狀和損傷強度不成正比，而且常出現(xiàn)在可見的組織損傷已愈合或傷害性刺激似已去除的情況下。對常規(guī)的藥物治療如阿片類藥或NSAIDs藥物只有部分敏感13第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六神經病理性疼痛的原因外周敏化中樞敏化中樞可塑性形成14第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六外周敏化損傷神經異位放電第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關通道改變受損初級神經末梢出芽，尤其是交感神經軸突長入背根神經節(jié)炎性介質對傷害感受器的致敏15第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六中樞敏化外周神經沖動傳入脊髓使NMDA受體活化，Ca2+內流，脊髓背角神經元興奮性增高背角Aβ有髓鞘纖維傳入末梢出芽，長入到神經末梢纖維，背角二層神經元接受Aβ低閾值的傳入刺激背角傳入通路抑制性中間神經元的抑制作用減低背角的調控中樞性下行性抑制作用的減弱和下行性興奮性增強炎性和免疫改變，膠質細胞激活，MAPK和P2X4受體過度表達中樞敏化是丘腦對外界刺激閾值降低，感受閾擴大，腦干自發(fā)性活動增多16第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六中樞可塑性形成中樞敏化是神經病理性疼痛的重要發(fā)病機制，長期中樞敏化可導致神經可塑性形成神經可塑性變化，貫穿于神經病理性疼痛的始終，存在激活、調節(jié)和變異三種狀態(tài)，與疼痛持續(xù)時間和強度相關17第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六多模式鎮(zhèn)痛是傷害性疼痛鎮(zhèn)痛的必然趨勢采用多模式鎮(zhèn)痛的理由：鎮(zhèn)痛機制復雜，位點多，沒有一種藥物可以作用在所有位點目前術后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關，達到鎮(zhèn)痛尤其是運動時鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應，且副作用也是時間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價值比18第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物19第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六多模式鎮(zhèn)痛常用配伍阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥包括u受體激動藥，激動拮抗劑，u和k受體激動劑，部分激動劑阿片類藥+對乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥曲馬多+非甾體類消炎藥（+對乙酰氨基酚）20第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六神經病理性疼痛的靶點復雜，相互作用不明確，多模式鎮(zhèn)痛的藥物配合仍不清楚。在癌痛患者僅證實阿片類藥與抗驚厥藥（如普瑞巴林）有鎮(zhèn)痛相加作用。神經病理性疼痛治療的一線藥物為抗驚厥藥、抗抑郁藥，但兩者之間并無協(xié)同作用。曲