穩(wěn)定型心絞痛治療指南

穩(wěn)定型心絞痛治療指南第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性2015105第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六主要內(nèi)容診斷和臨床評(píng)價(jià)癥狀和體征無創(chuàng)評(píng)價(jià)有創(chuàng)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-癥狀和體征

典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具備典型性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間的胸骨下段不適體力或情緒負(fù)荷激發(fā)休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛的臨床分類第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)檢查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目診斷預(yù)后全血細(xì)胞計(jì)數(shù)ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量試驗(yàn)ⅡaB糖化血紅蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌損傷標(biāo)志物（可疑ACS）ⅠA甲狀腺功能（具臨床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級(jí)別靜息心電圖初始評(píng)價(jià)無胸痛期ⅠC胸痛發(fā)作期ⅠB確診病人再評(píng)價(jià)無臨床變化常規(guī)定期ⅡbC動(dòng)態(tài)心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正?？梢尚慕g痛ⅡaC第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運(yùn)動(dòng)或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑ⅠB靜息心電圖ST段壓低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（<10%）ⅡbB已知冠心病及癥狀明顯惡化ⅠB(預(yù)后)心絞痛控制后常規(guī)定期檢測ⅡbC運(yùn)動(dòng)心電圖第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六負(fù)荷顯像測定靜息心電圖異常影響運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征ⅠB運(yùn)動(dòng)ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問ⅠB以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要ⅡaB設(shè)備、費(fèi)用和人力資源允許時(shí)，替代運(yùn)動(dòng)ECGⅡaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動(dòng)ECGⅡaB冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評(píng)價(jià)ⅡaC已進(jìn)行血管造影并計(jì)劃血運(yùn)重建時(shí)，對缺血進(jìn)行定位ⅡaB運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動(dòng)（ⅠB）運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ⅠB）評(píng)價(jià)心肌的變異性（ⅡaB）適合運(yùn)動(dòng)顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（ⅡaB）

第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-超聲心動(dòng)圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-無創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴(yán)重心絞痛（B）心臟驟停復(fù)蘇者（B）嚴(yán)重室性心律失常（C）血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無創(chuàng)評(píng)價(jià)不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C）曾對預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動(dòng)脈造影第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)心室功能冠脈解剖第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（ⅠB）詳細(xì)病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評(píng)價(jià)，即往史心血管危險(xiǎn)靜息心電圖第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險(xiǎn)的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級(jí)），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動(dòng)脈瘤修復(fù)、股動(dòng)脈旁路、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除）（B）Ⅱa無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）對預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險(xiǎn)高（C）第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時(shí)間，但主要發(fā)生在休息時(shí)（可能因血管痙攣）具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時(shí)間較長，與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系不固定），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評(píng)價(jià)內(nèi)皮依賴的冠脈血流儲(chǔ)備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲(chǔ)備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC）第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾病（ⅡaC

）冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)缺血運(yùn)動(dòng)ECG或藥物/運(yùn)動(dòng)顯像對缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評(píng)價(jià)不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評(píng)價(jià)和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動(dòng)圖（或MRI）評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評(píng)價(jià)，具有I類適應(yīng)證第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG）第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運(yùn)重建第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運(yùn)動(dòng)精神心理駕車性活動(dòng)就職第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六改善預(yù)后的藥物治療建議I級(jí)推薦所有患者如無禁忌證（活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應(yīng)用他汀類藥物。（ⅠA）同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖?。?yīng)給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療建議Ⅱa級(jí)推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級(jí)推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高危患者與阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動(dòng)第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險(xiǎn)，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時(shí)間。應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo)有確實(shí)證據(jù)的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高危患者采用高劑量阿托伐他汀80mg第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險(xiǎn)較低基礎(chǔ)血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）證據(jù)主要終點(diǎn)HOPE26%（13-36%）EUROPA14%（-3-28%）PEACE5%（-19-24）第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時(shí)的替代第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒有減少。設(shè)計(jì)上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據(jù)支持CCB對心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六緩解癥狀治療I級(jí)推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B）試驗(yàn)β-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時(shí)提供缺血保護(hù)β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六緩解癥狀治療Ⅱa級(jí)推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級(jí)推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd比索洛爾10mgqd阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六CCB選擇長效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)的抗心絞痛療效已被證實(shí),鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物），完全可以血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時(shí)應(yīng)使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時(shí)，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）

硝酸酯類為循證醫(yī)學(xué)C級(jí)證據(jù)TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--1381第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，并監(jiān)測療效在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六X綜合征的治療Ⅰ級(jí)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級(jí)試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級(jí)Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C）Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米嗪（C）第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六變異性心絞痛的治療冠脈造影正?；騼H有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時(shí)硝酸酯（ⅠB）第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心肌血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)經(jīng)皮冠脈介入治療第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六血運(yùn)重建的適應(yīng)證冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀無創(chuàng)試驗(yàn)顯示有大量的危險(xiǎn)心肌成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)可接受患者傾向于介入治療，并且對這種治療方法的危險(xiǎn)充分知情。第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六血運(yùn)重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無癥狀，沒有接受充分的藥物治療試驗(yàn)或沒有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血無明顯的冠脈狹窄（<50%）操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險(xiǎn)極高（10-15%死亡危險(xiǎn)），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險(xiǎn)，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六血運(yùn)重建方法的選擇圍術(shù)期死亡率成功的可能性，包括處理病變的技術(shù)適用性（血管成型還是外科旁路術(shù)）再狹窄或旁路血管閉塞的危險(xiǎn)如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開通血管或至少與CABG的效果相當(dāng)。糖尿病的情況所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，介入治療和外科手術(shù)患者的意愿第50頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建