痛風教學查房

痛風教學查房第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則提綱第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六兩個定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過416μmol/L(7.0mg/dl)。痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的關節(jié)、腎臟、皮膚病變，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六尿酸的來去內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風病程分期◆急性發(fā)作期◆間歇期◆慢性痛風石病變期第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性關節(jié)炎

急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術（術后3～5天） 放療第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性關節(jié)炎受累關節(jié)跖趾關節(jié)膝足背腕踝指足跟肘第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性關節(jié)炎臨床特點急、快、重、單一、非對稱

第一跖趾關節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性關節(jié)炎臨床特點反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風間歇發(fā)作期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六慢性痛風石病變期痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風臨床表現(xiàn)第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風性腎病痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。阂鼓蛟龆唷⒌捅戎啬?、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞。尿酸性腎結石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性期第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風診斷痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風關節(jié)炎分類標準

--1977年ACR

關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應在1天內(nèi)達高峰單關節(jié)炎發(fā)作可見關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹單側第一跖趾關節(jié)受累單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六治療目的1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風4.治療其他伴發(fā)的相關疾病。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六一般治療

低嘌呤飲食

多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六飲食避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:無嘌呤食物,低嘌呤食物：每100g嘌呤含量＜75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75~150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150~1000mg。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療。急性期：抗炎止痛治療。慢性期：降尿酸治療，預防急性發(fā)作。沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風性關節(jié)炎的治療藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風性關節(jié)炎的治療第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風性關節(jié)炎的治療---秋水仙堿秋水仙堿應該在痛風發(fā)作36h內(nèi)開始使用。如果使用的是1.2mg／片制劑，則開始負荷劑量為1.2mg，lh后服用0.6mg。12h后按照0.6mg，l～2次／d服用。對于lmg／片制劑，開始負荷劑量為1.0mg，1h后服用0.5mg，12h后最多可用到0.5mg,3次／d。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs選用環(huán)氧合酶2(COX一2)抑制劑。推薦選用依托考昔(etorieoxib)。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險／受益尚不確定。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風性關節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5g／kg．連續(xù)用藥5～10d停藥。或者0.5mg／kg開始，用藥2～5d，7-10d內(nèi)逐漸減量,停藥。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預防發(fā)作用藥降尿酸藥物第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六痛風發(fā)作預防用藥預防用藥指針：持續(xù)用藥至血尿酸達標后3個月(無痛風石者)或6個月(有痛風石者)。痛風活動征象包括：①體檢發(fā)現(xiàn)痛風石：⑦近期急性痛風發(fā)作；③慢性痛風性關節(jié)炎和(或)血尿酸水平未達標。預防用藥選擇：1)口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs是預防痛風發(fā)作的一線藥物。首選秋水仙堿O.5mg，QD或BID

或者服用小劑量萘普生250mgBID,并合用質(zhì)子泵抑制劑。2)上述藥物無效時,可用小劑量糖皮質(zhì)激素，潑尼松≤10mg／d。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性痛風復發(fā)多關節(jié)受累慢性痛風石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現(xiàn)影像學改變尿酸性腎石病痛風石形成尿酸性腎石病，腎功能受損降尿酸藥物應用指征第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用同時服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少3-6個月監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl降尿酸藥物使用注意事項第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六降尿酸藥物種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正常或輕度受損尿尿酸排泄減少者