曲馬多的臨床應(yīng)用

院內(nèi)病人術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?的歷史1962合成曲馬多K.Flick,Grünenthal1963曲馬多的特征E.Frankus,Grünenthal

1973100mg注射劑在德國注冊1981第一種口服劑型上市1999已在全球100多個國家注冊K.FlickE.Frankus現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?藥理學(xué)特性：雙重機(jī)制協(xié)同作用至大腦下行通路脊丘腦神經(jīng)元五羥色胺/去甲腎上腺素疼痛介質(zhì)傳入C纖維疼痛信號脊神經(jīng)元腦啡肽μ受體2-受體Tramadol舒敏Tramadol舒敏現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?注射液藥代動力學(xué)肌肉注射吸收完全，生物利用度為100%口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h，15-45min內(nèi)可以測出血漿濃度；單次劑量100毫克后，血漿濃度高峰（Cmax）為280-309ug/L靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用，體內(nèi)分布為203升，顯示出曲馬多的組織親和力高血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?藥代動力學(xué)代謝與排泄曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝，在肝臟和腎臟損害的病人，其曲馬多清除半衰期可增加二至三倍，因此建議延長這些病人的用藥間隔嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?臨床特點(diǎn)曲馬多區(qū)別于：傳統(tǒng)阿片類藥物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用-出血傾向-消化道潰瘍-心血管風(fēng)險-腎毒性肝毒性現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?安全性特點(diǎn)呼吸抑制及便秘等副反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)阿片類；在治療劑量下，曲馬多無呼吸及心血管副作用，無臟器功能障礙的副作用最常見的不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、口干、出汗、頭痛和非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀如眩暈；不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量和給藥途徑有關(guān)，靜脈給藥較肌肉給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率高，尤其是惡心在靜脈給藥時發(fā)生率更高；盡早給予及緩慢注射曲馬多，或預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜藥如氟哌利多能有效預(yù)防惡心發(fā)生；恩丹西酮等5-HT3受體抑制劑及地塞米松等激素類可有效制止其嘔吐?，F(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期六術(shù)后疼痛必須得到良好的防治現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期六曲馬多的臨床地位預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)首選用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛核心用藥以下特殊病人優(yōu)先選擇

日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛－口服神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛老年病人術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片耐藥病人術(shù)后鎮(zhèn)痛肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征分娩、剖宮產(chǎn)、人流術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期六LehmannKAetal.ClinJPain1990舒敏?注射液適應(yīng)癥廣泛胸科手術(shù)腹部手術(shù)腹腔鏡手術(shù)預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛婦科手術(shù)分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛兒科術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用范圍現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期六2.靜脈PCIA-負(fù)荷量:手術(shù)結(jié)束前30分鐘緩慢靜注或肌注曲馬多2-3mg/kg-維持量：每單元配藥用生理鹽水150ml+曲馬多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐藥物）+地塞米松（單次用，5-10mg），設(shè)置連續(xù)量1-2ml/h-自控量：2ml/次，鎖定時間10min(此為3天量)1.靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛CIA手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜注曲馬多2-3mg/kg+恩丹西酮4mg（單次用）,持續(xù)量為曲馬多800–1000mg/100ml+恩丹西酮8mg（單次用），速率為2ml/h(此為2天量)舒敏?用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中國方案推薦靜脈給藥方案現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期六硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方案2．硬膜外PCEA（硬膜外自控鎮(zhèn)痛）-負(fù)荷量：0.25%布比卡因5ml+曲馬多100mg+氟哌啶1-2mg（或其他止吐藥物如地塞米松單次給5-10mg）-維持量：0.125%布比卡因150ml+曲馬多900-1200mg+氟哌啶3-5mg（或其他止吐藥物如地塞米松單次給5-10mg），設(shè)置連續(xù)量1-2ml/h-自控量：2-3ml/次，鎖定時間15-30min(一般為3天)1．硬膜外CEA（硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛）CEA配方:曲馬多1000mg(10mg/ml)+布比卡因150mg(0.15%)，加生理鹽水稀釋100ml-CEA首次劑量5-6ml，背景劑量2ml/h(一般為3天）舒敏?用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中國方案探索現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?針對6-14歲兒童曲馬多PCEA配方探索負(fù)荷劑量：曲馬多1mg/kg持續(xù)量：曲馬多12mg/kg，氟哌利多2mg，加生理鹽水至l00ml，設(shè)置連續(xù)量2ml/h自控量：1ml/次，鎖定時間30min（此為24小時量）

《中華麻醉學(xué)雜志》2004年第24卷第4期硬膜外自控鎮(zhèn)痛給藥方案現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

臨床研究薈萃現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?術(shù)后鎮(zhèn)痛早期平均疼痛評分變化明顯曲馬多負(fù)荷劑量:97.542.3mg

20.54.8h內(nèi)平均曲馬多消耗量包括負(fù)荷劑量：257.5102.8mgLehmannKAetal.ClinJPain199001020304050607004812162024VAS(0-100)時間(小時)現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期六U.Stamer,C.Maier,S.Grond,B.Veh-Schmidt,E.Klaschik,K.A.LehmannUniversityDepartmentsAnaestheticsinKiel&Cologne&MalteserHospitalBonn,GermanyEurJAnaes1997舒敏?PCIA用于術(shù)后疼痛的治療：

雙盲，與安慰劑及嗎啡對照研究現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期六目的：與安慰劑和嗎啡比較，評估曲馬多PCIA的療效和安全性

設(shè)計(jì)：

180名腹部手術(shù)患者，年齡>18歲，平均分為三組

雙盲，隨機(jī)，平行研究目的和設(shè)計(jì)現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期六第一： 30分鐘內(nèi)，VAS評分至少下降20=有效有效人數(shù)對比第二：

滿意鎮(zhèn)痛超過48小時有效人數(shù)

不良反應(yīng)情況研究終點(diǎn)現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期六*如需要，15分鐘后再給予半支安瓿劑量現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期六*P<0.0001vs安慰劑;p>0.25vs嗎啡結(jié)果1：療效現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期六*病人數(shù)結(jié)果2：不良反應(yīng)現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期六 1.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手術(shù)與嗎啡一樣有效； 2.靜脈負(fù)荷劑量應(yīng)滴定至2或3mg/kg； 3.在傷口縫合時提早給予舒敏可改善療效和耐受性。

小結(jié)現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期六雙盲，隨機(jī)，安慰劑對照試驗(yàn)評估在傷口縫合時

給予高劑量舒敏?的療效DeWitteJ,etal.

EuropeanJournalofAnaesthesiology1998;15:190-195現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期六研究目的和設(shè)計(jì)目的:

評估高劑量舒敏在手術(shù)結(jié)束時給藥的效果設(shè)計(jì):40名腹腔鏡手術(shù)患者在傷口縫合時給予舒敏3mg/kg或安慰劑雙盲，隨機(jī)，安慰劑對照DeWitteJetal.Eur.J.Anaes.1998現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期六舒敏?的效果DeWitteJetal.Eur.J.Anaes.1998*p<0.05安慰劑舒敏在PACU中的寒戰(zhàn)的發(fā)生率60%0%*到達(dá)PACU后10分鐘鎮(zhèn)靜評分(0-4)1(0-3)1(0-1)在PACU舒敏的總用量100mg0mg*（無補(bǔ)充用量）停用異氟烷至拔管時間12min(±5）15min(±6)回病房時間61min(±33)40min(±22)現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期六結(jié)論在不延長拔管時間的情況下，預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生鎮(zhèn)靜評分和拔管時間都沒有增加，沒有呼吸抑制，不影響蘇醒在PACU沒有病人需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥，并且明顯縮短病人在PACU停留時間DeWitteJetal.Eur.J.Anaes.1998現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期六靜脈舒敏?用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛與硬膜外嗎啡的比較

安慰劑對照雙盲試驗(yàn)JamesMFMetal.AnesthAnalg1996;83:87-91現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期六研究目的和設(shè)計(jì)目的:

比較靜脈舒敏和硬膜外嗎啡用于胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性設(shè)計(jì):39名胸科手術(shù)患者(平均年齡36-41歲)在縫皮時：治療組給予150mg舒敏靜脈注射對照組給予硬膜外2mg嗎啡+硬膜外輸注0.2mg/h然后所有病人均使用嗎啡PCIA來補(bǔ)充鎮(zhèn)痛不足的部分雙盲，隨機(jī)，24小時JamesMFMetal.AnesthAnalg1996現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期六鎮(zhèn)痛效果相似012345670h1h2h3h4h18:0020:0022:0024:004:008:00時間(小時)病人數(shù)曲馬多嗎啡JamesMFMetal.AnesthAnalg1996在各階段主觀評分超過6的病人數(shù)(10-cm視覺模擬評分)1STDAY2NDDAY現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期六嗎啡總消耗量舒敏組少于嗎啡組JamesMFMetal.AnesthAnalg1996024681012140-66-1212-1818-2416嗎啡消耗量

(mg)時間(小時)舒敏嗎啡PCA硬膜外嗎啡現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期六副作用比較兩組的副作用均較少在呼吸功能方面，舒敏組體現(xiàn)了它的益處：在2小時，舒敏組PaO2明顯較高在4小時，嗎啡組PaCO2較高現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期六結(jié)論舒敏靜脈注射與等效劑量嗎啡持續(xù)硬膜外給藥一樣有效兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)方面沒有顯著性差異在呼吸功能方面，舒敏有著特別的益處，明顯減少呼吸抑制JamesMFMetal.AnesthAnalg1996現(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期六對兒童呼吸幾乎無影響設(shè)計(jì)：

隨機(jī)雙盲，安慰劑對照研究在氟烷麻醉下靜脈注射曲馬多（1mg或2mg/kg體重）與靜脈注射度冷?。?mg/kg體重）比較對呼吸的影響

88名兒童，2-10歲，每組22名結(jié)果：所有組的平均呼吸率5分鐘后都有所下降曲馬多1-2mg/kg體重的劑量所引起的呼吸抑制明顯低于度冷丁所引起B(yǎng)osenbergA.T.,RatcliffeS.(inprinting）現(xiàn)在是33頁\一共有35頁\編輯于星期六麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉復(fù)蘇術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA）手術(shù)結(jié)束前30分鐘提前給藥：負(fù)荷量或沖擊量曲馬多2－3mg/kg，避免鎮(zhèn)痛空白期（間隙期GAP），可預(yù)防術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動（疼痛高敏）麻醉復(fù)蘇期有可能出現(xiàn)：麻醉復(fù)蘇期拔管后鎮(zhèn)痛藥代謝完畢與術(shù)后鎮(zhèn)痛接續(xù)不好；瑞芬太尼等短效強(qiáng)阿片代謝完畢，及部分吸入式麻醉藥復(fù)蘇期低濃度時出現(xiàn)疼痛高敏，易形成躁動-負(fù)荷量:手術(shù)結(jié)束前30分鐘緩慢靜注或肌注曲馬多2-3mg/kg-維持量：每單元配藥用生理鹽水150ml+曲馬多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐藥物）+地塞米松（單次用，5-10mg），設(shè)