低密度脂蛋白、脂蛋白(A)與冠心病

/近年來已有大量臨床研究及５項著名的大規(guī)模冠心病(ＣHD)一級或二級預防試驗（4Ｓ,ＷOS，ＣARＥ，ＬIPID,AFCAPS等多中心協(xié)作計劃）都明確指出強化降脂治療降低血清總膽固醇(ＴC）與低密度脂蛋白膽固醇（ＬDＬ－C)可以預防CHD臨床事件（如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛，猝死）的發(fā)生，減少ＣHD死亡。有人主張在CＨＤ的眾多危險因素中,應將高ＬDL—C放在致病作用的中心位置［1],在ＣＨD防治方案中，已把降低LＤL－Ｃ水平作為重點治療目標[2]。但是僅僅測定LDＬ－C只能不完全地估計LDL的致動脈粥樣硬化(As)危險?，F(xiàn)在普遍重視LDL亞組分型式,Auｓtｉn提出LDL以大而輕的顆粒為主時稱為A型,以小而密的顆粒為主時稱為Ｂ型［３］，不少橫向與縱向研究均已證明B型LDL與CＨD的關系最密切。小LDＬ顆粒易進入動脈壁,在內膜下被氧化修飾，而LDL發(fā)生氧化修飾是Aｓ病變形成的關鍵步驟。脂蛋白(a)[Lｐ(a）］可以看作一種特殊的ＬDＬ，它的脂質組成與LＤL相同，也含有一分子載脂蛋白apoB10０,但是它還含有一個與血凝有關的ａｐo(a)分子.它被認為是一種受遺傳決定的Ａs危險因素。近年研究指出aｐo（a）的致Aｓ作用與LＤL密切相關,因此不妨將Ｌｐ（a）與ＣHＤ的關系和LDＬ結合起來討論?；谏鲜隼碛桑P者介紹小LＤＬ，氧化修飾LDL和Lp(ａ)三者與CHD聯(lián)系的某些新觀點。LＤL亞組分，小而密LＤL（ｓLDＬ)血脂（異常）三聯(lián)癥sLDL的產生與高甘油三酯（ＴG)血癥有關，其代謝機制已如前文介紹［３］。新近Gｒｕｎdy氏［4］將ｓLＤL增多、TG增高與高密度脂蛋白膽固醇（ＨDＬ—C)降低三者同時存在稱為“血脂（異常)三聯(lián)癥”(lｉｐidtrｉad），更確切地反映“致As性脂蛋白譜(AＬP）"[５］,是冠心病的主要脂類危險因素.各種脂蛋白在代謝上是有相互聯(lián)系的，臨床上不應孤立地看待sＬDL增多,同樣也不應孤立地看待TＧ升高。血脂三聯(lián)癥也與代謝綜合征有聯(lián)系，這種病人往往有胰島素抵抗,非胰島素依賴性糖尿病，輕度高血壓與軀干肥胖等.ＴＧ增高代表富含TG的脂蛋白（TRL)增多，其中包括強致病性的中間密度脂蛋白（ＩDL）及殘余顆粒增多。最好把高TG作為冠心病危險性增高的一種標志,除了IDL等直接致病外，它可以通過ｓLDL生成、ＨDL—Ｃ下降，影響凝血因子等多方面起到致Aｓ作用.因此治療上需要在廣泛的代謝水平上來處理,如治療胰島素抵抗、減肥、增加運動量等。sLDL的特性及其與Aｓ發(fā)生的關系根據(jù)實驗、臨床與流行病學資料，Hokanson等［6］將sLＤL與Ａs之間的關系歸納為:（1)sLＤL與其他致As脂蛋白（如高TG等)有代謝上的聯(lián)系。(2）ｓLDＬ增多常與胰島素抵抗綜合癥和內臟脂肪貯積綜合癥相關.(3)sLDL顆粒的氧化易感性增強。(４）sLＤL對ＬＤＬ受體的親和力低，故在血循環(huán)中存留時間延長。（5）sLDL流入動脈內膜增多。（６）sLＤL與動脈壁蛋白聚糖的結合力強.As的發(fā)生是上述多種因素協(xié)同作用的結果。降脂治療對LＤＬ亞組分的影響根據(jù)家族性Ａs治療研究的10年隨訪資料,表明CHD臨床療效與LDL亞組分變化有密切關系。用它汀類藥物做強化治療后，血脂改變不僅在于LDL-C和apoＢ水平下降,而且LDL的物理性質有明顯改變,即LDＬ顆粒變得大、輕與漂浮(buoyaｎcy).臨床資料的多因素分析顯示LDL顆粒變大變輕與冠狀動脈Ａs病變的退縮(ｒeｇreｓsiｏn）及管腔阻塞程度的減輕（改變37％，P＜0。01)高度相關。因為療效基于LＤL亞型改變，則臨床上監(jiān)測LDL顆粒大小是推測病人能否從治療中獲益的有效手段。［！—-emｐiｒenews.paｇe－-］以apｏB測定評估sLDL水平的設想在正常情況下sＬＤＬ顆粒數(shù)少于大顆粒LDL,但在B型LＤL時,sLDL增多遠遠超過大LＤＬ顆粒，比較這兩種顆粒的組成，可見ｓLDL含膽固醇比例相對較少，而apoB較高。綜合若干文獻資料,Ｂ型LDL與A型LDＬ的個體相比，前者血漿apｏＢ比后者高１2%～23％[6］。所以B型LDＬ患者可以表現(xiàn)為ＬDL—C不高而ａpoＢ增高的現(xiàn)象。每一個大或小LDL顆粒及TRＬ顆粒中都只含有一分子aｐoB1００,但因LＤL在循環(huán)中的半壽期遠比TＲL長，在任何時候由ＬDL攜帶的apoB都在總ａｐoB的90%以上，因此測定apｏB可以代表ＬＤL顆粒數(shù)。Sniｄerman［1］認為高TG而apｏB正常者（表示sLDL顆粒不增加）,ＣＨＤ危險不增加；高apoＢ而TG正?；蛟龈哒?，CHＤ危險性高。橫向與縱向研究都支持LＤＬ顆粒數(shù)是比LDL－C(或TC）更好的CＨD危險指標.Snideｒmａn[１]根據(jù)魁北克心臟研究,指出高apoB是最重要的ＣHＤ危險因素，有人甚至主張以apoB代替LDＬ－C與TG作為第一線的CHD危險的篩選指標[7］。選擇代表LDL的指標的意見代表LDL水平的指標主要是LDL－C與ａpｏＢ，apoB反映LＤL的顆粒數(shù)，而LDＬ—C指LDL所攜帶的膽固醇量，可以反映膽固醇代謝狀態(tài)。作者以為在沒有sLDL臨床實用的測定方法以前，ＬDL－C與ａpoＢ同時測定結合TG水平有助于估計LDＬ亞組分的類型。國外有人主張首先測ａpoB是因為ａｐoB測定方法簡單,有統(tǒng)一的國際標準，且不一定要求用空腹血,而LDL—Ｃ數(shù)據(jù)多由Ｆriedeｗald公式計算得來,容易出現(xiàn)誤差。但我國情況不同，目前廣泛存在apoB商品試劑質量差及操作方法不合理問題，難于準確測定ａpｏB,也沒有以大量人群調查為基礎的參考值作為ａpoＢ高低劃分的依據(jù),何況目前血脂異常診斷標準與治療目標中,主要參照LDL－Ｃ水平，尚未采用aｐｏＢ。LＤL亞組分的測定方法測定方法主要依據(jù)ＬDL顆粒的物理性狀，即在超離心中的漂浮率（密度）,電泳分離不同大小的顆粒,電鏡測定顆粒直徑等[6］。這些方法都不適用于大批量血清標本及自動化分析?？磥肀容^可行的是非變性梯度凝膠電泳法，及新近報道的用凝膠柱作高效液相色譜法[8]。簡單實用的分析方法有待開發(fā)。氧化修飾的LDL(oｘLDＬ)“oｘＬＤL”的涵義各類脂蛋白都可以被氧化修飾,動脈內膜下巨噬細胞清道夫受體所能大量攝取的是ｏxLDL及少量氧化的Ｌｐ(a).有人提出:“何謂oxＬDL？”的質疑［9]，因為oｘLDL一詞是含糊的，它既不反映LDＬ天然氧化修飾的不同形式,也不反映氧化修飾的程度,它組成一種相當復雜的生化系統(tǒng).在體外實驗中，LＤL的氧化可以是細胞介導的(如內皮細胞、單核—巨噬細胞與平滑肌細胞），也可以是Cｕ、Ｆe等金屬離子介導的。體外用過渡金屬離子或用紫外線氧化所得oxLＤＬ的特征是不同的,前者破壞ＬDL與其受體（B／E受體）的識別，但后者則否。Cｕ離子可以使ＬDL氧化修飾至足以被清道夫受體所攝取的程度。氧化修飾的形式LDL中的蛋白質與脂質都可以被氧化，典型的是脂質過氧化［１0]，ＬDL中的脂肪酸有50％為氧化易感性強的多烯酸。多烯酸的過氧化是觸發(fā)LＤL其他成分氧化的共同途徑。活性氧使多烯酸發(fā)生分子重排形成共軛雙烯,進一步產生醛基（丙二醛ＭＤＡ,4羥壬烯醛HNＥ，己醛等）及多聚物。氧化過程中并有溶血卵磷脂形成。ＬＤL中的膽固醇也易氧化，主要生成７-酮膽固醇,7α及7β羥膽固醇和環(huán)氧膽固醇,我們也曾檢出5α、６β二羥膽固醇及2５羥膽固醇［１1］。LＤL中的抗氧化劑(如α—生育醇）被消耗。Ｃu離子可以修飾aｐoＢ分子結構，甚至使aｐoB裂解成多肽或碎片。apoB的反應性氨基酸殘基(如賴氨酸、組氨酸）能與脂質過氧化物（如MDA）交聯(lián)，在有As病變的動脈組織中可以出現(xiàn)MＤA—LＤL的自家抗體。來自血管As病灶的ＬDL樣提取物可以識別ｏｘLDＬ抗體，但天然LＤL則不能。也有人報道人血漿中可以檢出能識別oxLDL某些抗原位點的循環(huán)抗體.［!--ｅｍpiｒeｎｅws。pａge-－]LDＬ氧化修飾及受體識別LDL氧化程度可以理解為連續(xù)的、不同層次的。體外實驗可以設計將LDＬ氧化到不同水平，但體外氧化所見能否沿用于體內氧化是非常可疑的。LDL氧化修飾主要發(fā)生在動脈內膜下,初步形成輕度修飾的ＬDL（mm-LDＬ)，這種LDＬ還保留LDL受體的識別能力，但氧化程度高的LDL及Cu氧化的LＤL［１］［2]［3]下一頁則不被ＬDL受體所接受.進一步氧化的LDＬ可依次被巨噬細胞的下列受體所識別[9]：Fc受體亞類（FcrRⅡ-B2）,清道夫受體B類（CD３6及SRB１）及清道夫受體A類（SRAⅠ及SRＡⅡ).oxＬDL與其抗體的復合物由Ｆc受體清除，oxLDL的聚合物則能被巨噬細胞所吞噬。ｏxＬDL的致Ａｓ作用機制[9,１0,１2］內膜下產生的mm-LDＬ能誘導內皮細胞表達單核細胞粘附因子，單核細胞分泌化學趨化蛋白（MCＰ－１)及巨噬細胞群落刺激因子（M－CSF）,使單核細胞粘附于內皮,進而移至內膜下，M-CSF使它分化成組織巨噬細胞,后者在活性氧的參與下進一步使mm—LＤL氧化成oxLDＬ.巨噬細胞的清道夫受體可以大量攝?。铮鳯DL而不受細胞內膽固醇含量的調控，從而導致膽固醇積聚而逐漸形成泡沫細胞。巨噬細胞分泌的生長因子和白細胞介素（IL-1ｂ)能刺激平滑肌細胞增生。oxLDL還有細胞毒性,可以抑制內皮舒張因子（EDRF),引起內皮功能障礙.現(xiàn)在認為一氧化氮(ＮO）即內皮細胞合成的舒張因子,是維持冠狀動脈舒張的關鍵物質,它能抑制ＬＤL氧化,但oxLDL能直接或間接使ＮO滅活［1３]，從而加速LＤＬ氧化。mm-LDL還能促使血小板集聚和內皮細胞合成纖溶酶元激活抑制物(ＰＡI—1），對凝血系統(tǒng)產生不良影響。oxLDＬ測定方法根據(jù)LＤＬ氧化修飾后物理、化學性質的改變而設計，詳見Ｄevaｒeｊ的綜述[10]。例如測定多烯酸產生的共軛雙烯(２34nｍ吸光度增加),測定ＬDL硫代巴比妥酸反應物質代表生成的過氧化脂質，利用oxLＤL有負電荷增加的特點而測電泳相對移動度，測定膽固醇氧化產物（氣相與高效液相色譜),測定內源性抗氧化劑的減少，SOS聚丙烯酰胺凝膠電泳鑒定apoB裂解，測定oｘLＤL自身抗體,測oxLDL生物學特性等許多方法。這些方法都有一定局限性,都只能從某個側面檢測oｘLDL的存在?，F(xiàn)在認為血循環(huán)中oxLDL易于被清除,其濃度極低，自然狀態(tài)下氧化修飾的程度大概比較輕微,目前尚無足夠特異與靈敏的測定方法.文獻中比較合理的方法是監(jiān)視共軛雙烯,探測LDL的氧化易感性［14］，新近也有測定LＤL中基線共軛雙烯的報道［15]，也有測定oxＬＤL的自家抗體的。Lp（ａ）的致As作用Lp(a）的生理功能未明，正常人Lp(a）水平極低或近于零者也不出現(xiàn)病態(tài)。有許多病理學及實驗研究資料支持Lp（a)與Ａs發(fā)生有關的學說［1６,17],其依據(jù)是:(1）競爭性抑制纖溶酶原激活，干擾纖溶酶原與纖維蛋白、細胞外基質、內皮細胞、單核細胞及血小板結合,從而延緩血塊溶解,延緩血管壁損傷的修復,加速Ａｓ進程。apo（a)轉基因小鼠體內實驗也證明有血塊溶解的抑制。（2）apo(ａ）可以與ＬＤL相互作用形成聚合物，其機制可能是apo（a)分子KringleⅣ區(qū)域與apoB的脯氨酸殘基結合,因此延長在內膜下的存留時間，增加氧化修飾機會，終于被巨噬細胞攝取，促進泡沫細胞形成。國內外文獻中均有apo(a)存在于Ａs病灶中的報道[1８］。(３）Lp(a)能激活轉化生長因子（TGＦβ）,刺激平滑肌細胞增生并提高其活力,而LDL則否。（４)Lp（a）在內膜下易于與細胞外基質（蛋白聚糖，纖維連結蛋白）結合。因為Ｌp（ａ）的apoB部分更易與蛋白聚糖結合，游離的aｐｏ（ａ）部分能誘捕更多的富含膽固醇的顆粒,使巨噬細胞大量攝取經受體介導的LDＬ和Ｌp(ａ）.[!--eｍpirenｅws.ｐaｇe——]P對Lp(a）臨床意義的認識以往不少文獻指出Lp(ａ)水平增高是CＨD的獨立危險因素，但現(xiàn)在有人提出高Lp(a）只有在高LＤL同存在時才有危險的觀點。（１）有的研究發(fā)人深思,指出Lp（a)升高與CHＤ的關系并非都有一致的結果，在一份病例/對照研究中,低水平LＤL—Ｃ組Lp(a)50mg/L者與＞3００ｍg／Ｌ者比較，CHD出現(xiàn)的概率比(OddｓＲatio,OR)僅僅增至1.7，但高水平LＤＬ-C組相應的OR增至6.0。這一結果也許可以部分解釋各家研究結論不一致的現(xiàn)象.有人計算了CHＤ患者LDＬ-C自３.4至8．2mmol/Ｌ,Lp（a)≤10０mg/Ｌ與≥３０0mｇ/L者比較,OR從1。０升至16。６，可見Lp（a）升高伴以高ＬDL—C者才顯示致病性。這可以解釋為什么在前瞻性研究中，低ＴC時CHD與Lp（a）水平沒有聯(lián)系.但不能解釋另兩份報告中雖有高TＣ，但Ｌp(ａ）與ＣHD無（或弱)聯(lián)系。（２）在家族性高膽固醇血癥的治療研究中，在治療2.5年前后以冠狀動脈造影觀察Ａｓ病變.在未治的病人,Ｌp（ａ）水平與病變迅速進展呈強相關。①降脂治療后ＬDL下降不明顯者(<10%)，Lp（a）水平與病變進展相關明顯（r=０。45,P〈0.01），強化治療使LDL—C下降明顯者，Lｐ(a）水平不再與病變相關(r=０。０5).高Lp（a）患者有LDL－C持續(xù)升高者,CＨD臨床事件發(fā)生率是40％，降LDＬ-Ｃ而未使Lp（a）降低者,冠心病事件發(fā)生只有10％（P＜0。05）。②單獨強化治療組(辛伐它汀加消膽寧）與強化降脂加用血漿凈化療法(ＬＤL-apｈerｅsｉs）組比較,前者只降LＤＬ—C,后者同時降低LDL—C與Ｌｐ(ａ),2年前后造影比較兩組都有Ａs病灶退縮和ＣHD減輕.以上結果說明ＬDＬ-C與Ｌp（ａ）有相互作用，降LDL—Ｃ而不改變Lp（a)水平，這種病理性相互作用就消失。目前對高Lp（a）尚無可行