低密度脂蛋白、脂蛋白(A)與冠心病

/近年來(lái)已有大量臨床研究及５項(xiàng)著名的大規(guī)模冠心病(ＣHD)一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（4Ｓ,ＷOS，ＣARＥ，ＬIPID,AFCAPS等多中心協(xié)作計(jì)劃）都明確指出強(qiáng)化降脂治療降低血清總膽固醇(ＴC）與低密度脂蛋白膽固醇（ＬDＬ－C)可以預(yù)防CHD臨床事件（如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛，猝死）的發(fā)生，減少ＣHD死亡。有人主張?jiān)贑ＨＤ的眾多危險(xiǎn)因素中,應(yīng)將高ＬDL—C放在致病作用的中心位置［1],在ＣＨD防治方案中，已把降低LＤL－Ｃ水平作為重點(diǎn)治療目標(biāo)[2]。但是僅僅測(cè)定LDＬ－C只能不完全地估計(jì)LDL的致動(dòng)脈粥樣硬化(As)危險(xiǎn)?，F(xiàn)在普遍重視LDL亞組分型式,Auｓtｉn提出LDL以大而輕的顆粒為主時(shí)稱(chēng)為A型,以小而密的顆粒為主時(shí)稱(chēng)為Ｂ型［３］，不少橫向與縱向研究均已證明B型LDL與CＨD的關(guān)系最密切。小LDＬ顆粒易進(jìn)入動(dòng)脈壁,在內(nèi)膜下被氧化修飾，而LDL發(fā)生氧化修飾是Aｓ病變形成的關(guān)鍵步驟。脂蛋白(a)[Lｐ(a）］可以看作一種特殊的ＬDＬ，它的脂質(zhì)組成與LＤL相同，也含有一分子載脂蛋白apoB10０,但是它還含有一個(gè)與血凝有關(guān)的ａｐo(a)分子.它被認(rèn)為是一種受遺傳決定的Ａs危險(xiǎn)因素。近年研究指出aｐo（a）的致Aｓ作用與LＤL密切相關(guān),因此不妨將Ｌｐ（a）與ＣHＤ的關(guān)系和LDＬ結(jié)合起來(lái)討論?；谏鲜隼碛?，筆者介紹小LＤＬ，氧化修飾LDL和Lp(ａ)三者與CHD聯(lián)系的某些新觀(guān)點(diǎn)。LＤL亞組分，小而密LＤL（ｓLDＬ)血脂（異常）三聯(lián)癥sLDL的產(chǎn)生與高甘油三酯（ＴG)血癥有關(guān)，其代謝機(jī)制已如前文介紹［３］。新近Gｒｕｎdy氏［4］將ｓLＤL增多、TG增高與高密度脂蛋白膽固醇（ＨDＬ—C)降低三者同時(shí)存在稱(chēng)為“血脂（異常)三聯(lián)癥”(lｉｐidtrｉad），更確切地反映“致As性脂蛋白譜(AＬP）"[５］,是冠心病的主要脂類(lèi)危險(xiǎn)因素.各種脂蛋白在代謝上是有相互聯(lián)系的，臨床上不應(yīng)孤立地看待sＬDL增多,同樣也不應(yīng)孤立地看待TＧ升高。血脂三聯(lián)癥也與代謝綜合征有聯(lián)系，這種病人往往有胰島素抵抗,非胰島素依賴(lài)性糖尿病，輕度高血壓與軀干肥胖等.ＴＧ增高代表富含TG的脂蛋白（TRL)增多，其中包括強(qiáng)致病性的中間密度脂蛋白（ＩDL）及殘余顆粒增多。最好把高TG作為冠心病危險(xiǎn)性增高的一種標(biāo)志,除了IDL等直接致病外，它可以通過(guò)ｓLDL生成、ＨDL—Ｃ下降，影響凝血因子等多方面起到致Aｓ作用.因此治療上需要在廣泛的代謝水平上來(lái)處理,如治療胰島素抵抗、減肥、增加運(yùn)動(dòng)量等。sLDL的特性及其與Aｓ發(fā)生的關(guān)系根據(jù)實(shí)驗(yàn)、臨床與流行病學(xué)資料，Hokanson等［6］將sLＤL與Ａs之間的關(guān)系歸納為:（1)sLＤL與其他致As脂蛋白（如高TG等)有代謝上的聯(lián)系。(2）ｓLDＬ增多常與胰島素抵抗綜合癥和內(nèi)臟脂肪貯積綜合癥相關(guān).(3)sLDL顆粒的氧化易感性增強(qiáng)。(４）sLＤL對(duì)ＬＤＬ受體的親和力低，故在血循環(huán)中存留時(shí)間延長(zhǎng)。（5）sLDL流入動(dòng)脈內(nèi)膜增多。（６）sLＤL與動(dòng)脈壁蛋白聚糖的結(jié)合力強(qiáng).As的發(fā)生是上述多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。降脂治療對(duì)LＤＬ亞組分的影響根據(jù)家族性Ａs治療研究的10年隨訪(fǎng)資料,表明CHD臨床療效與LDL亞組分變化有密切關(guān)系。用它汀類(lèi)藥物做強(qiáng)化治療后，血脂改變不僅在于LDL-C和apoＢ水平下降,而且LDL的物理性質(zhì)有明顯改變,即LDＬ顆粒變得大、輕與漂浮(buoyaｎcy).臨床資料的多因素分析顯示LDL顆粒變大變輕與冠狀動(dòng)脈Ａs病變的退縮(ｒeｇreｓsiｏn）及管腔阻塞程度的減輕（改變37％，P＜0。01)高度相關(guān)。因?yàn)榀熜Щ贚ＤL亞型改變，則臨床上監(jiān)測(cè)LDL顆粒大小是推測(cè)病人能否從治療中獲益的有效手段。［！—-emｐiｒenews.paｇe－-］以apｏB測(cè)定評(píng)估sLDL水平的設(shè)想在正常情況下sＬＤＬ顆粒數(shù)少于大顆粒LDL,但在B型LＤL時(shí),sLDL增多遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大LＤＬ顆粒，比較這兩種顆粒的組成，可見(jiàn)ｓLDL含膽固醇比例相對(duì)較少，而apoB較高。綜合若干文獻(xiàn)資料,Ｂ型LDL與A型LDＬ的個(gè)體相比，前者血漿apｏＢ比后者高１2%～23％[6］。所以B型LDＬ患者可以表現(xiàn)為ＬDL—C不高而ａpoＢ增高的現(xiàn)象。每一個(gè)大或小LDL顆粒及TRＬ顆粒中都只含有一分子aｐoB1００,但因LＤL在循環(huán)中的半壽期遠(yuǎn)比TＲL長(zhǎng)，在任何時(shí)候由ＬDL攜帶的apoB都在總ａｐoB的90%以上，因此測(cè)定apｏB可以代表ＬＤL顆粒數(shù)。Sniｄerman［1］認(rèn)為高TG而apｏB正常者（表示sLDL顆粒不增加）,ＣＨＤ危險(xiǎn)不增加；高apoＢ而TG正?；蛟龈哒撸珻HＤ危險(xiǎn)性高。橫向與縱向研究都支持LＤＬ顆粒數(shù)是比LDL－C(或TC）更好的CＨD危險(xiǎn)指標(biāo).Snideｒmａn[１]根據(jù)魁北克心臟研究,指出高apoB是最重要的ＣHＤ危險(xiǎn)因素，有人甚至主張以apoB代替LDＬ－C與TG作為第一線(xiàn)的CHD危險(xiǎn)的篩選指標(biāo)[7］。選擇代表LDL的指標(biāo)的意見(jiàn)代表LDL水平的指標(biāo)主要是LDL－C與ａpｏＢ，apoB反映LＤL的顆粒數(shù)，而LDＬ—C指LDL所攜帶的膽固醇量，可以反映膽固醇代謝狀態(tài)。作者以為在沒(méi)有sLDL臨床實(shí)用的測(cè)定方法以前，ＬDL－C與ａpoＢ同時(shí)測(cè)定結(jié)合TG水平有助于估計(jì)LDＬ亞組分的類(lèi)型。國(guó)外有人主張首先測(cè)ａpoB是因?yàn)椋幔餺B測(cè)定方法簡(jiǎn)單,有統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，且不一定要求用空腹血,而LDL—Ｃ數(shù)據(jù)多由Ｆriedeｗald公式計(jì)算得來(lái),容易出現(xiàn)誤差。但我國(guó)情況不同，目前廣泛存在apoB商品試劑質(zhì)量差及操作方法不合理問(wèn)題，難于準(zhǔn)確測(cè)定ａpｏB,也沒(méi)有以大量人群調(diào)查為基礎(chǔ)的參考值作為ａpoＢ高低劃分的依據(jù),何況目前血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療目標(biāo)中,主要參照LDL－Ｃ水平，尚未采用aｐｏＢ。LＤL亞組分的測(cè)定方法測(cè)定方法主要依據(jù)ＬDL顆粒的物理性狀，即在超離心中的漂浮率（密度）,電泳分離不同大小的顆粒,電鏡測(cè)定顆粒直徑等[6］。這些方法都不適用于大批量血清標(biāo)本及自動(dòng)化分析?？磥?lái)比較可行的是非變性梯度凝膠電泳法，及新近報(bào)道的用凝膠柱作高效液相色譜法[8]。簡(jiǎn)單實(shí)用的分析方法有待開(kāi)發(fā)。氧化修飾的LDL(oｘLDＬ)“oｘＬＤL”的涵義各類(lèi)脂蛋白都可以被氧化修飾,動(dòng)脈內(nèi)膜下巨噬細(xì)胞清道夫受體所能大量攝取的是ｏxLDL及少量氧化的Ｌｐ(a).有人提出:“何謂oxＬDL？”的質(zhì)疑［9]，因?yàn)閛ｘLDL一詞是含糊的，它既不反映LDＬ天然氧化修飾的不同形式,也不反映氧化修飾的程度,它組成一種相當(dāng)復(fù)雜的生化系統(tǒng).在體外實(shí)驗(yàn)中，LＤL的氧化可以是細(xì)胞介導(dǎo)的(如內(nèi)皮細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞），也可以是Cｕ、Ｆe等金屬離子介導(dǎo)的。體外用過(guò)渡金屬離子或用紫外線(xiàn)氧化所得oxLＤＬ的特征是不同的,前者破壞ＬDL與其受體（B／E受體）的識(shí)別，但后者則否。Cｕ離子可以使ＬDL氧化修飾至足以被清道夫受體所攝取的程度。氧化修飾的形式LDL中的蛋白質(zhì)與脂質(zhì)都可以被氧化，典型的是脂質(zhì)過(guò)氧化［１0]，ＬDL中的脂肪酸有50％為氧化易感性強(qiáng)的多烯酸。多烯酸的過(guò)氧化是觸發(fā)LＤL其他成分氧化的共同途徑?；钚匝跏苟嘞┧岚l(fā)生分子重排形成共軛雙烯,進(jìn)一步產(chǎn)生醛基（丙二醛ＭＤＡ,4羥壬烯醛HNＥ，己醛等）及多聚物。氧化過(guò)程中并有溶血卵磷脂形成。ＬＤL中的膽固醇也易氧化，主要生成７-酮膽固醇,7α及7β羥膽固醇和環(huán)氧膽固醇,我們也曾檢出5α、６β二羥膽固醇及2５羥膽固醇［１1］。LＤL中的抗氧化劑(如α—生育醇）被消耗。Ｃu離子可以修飾aｐoＢ分子結(jié)構(gòu)，甚至使aｐoB裂解成多肽或碎片。apoB的反應(yīng)性氨基酸殘基(如賴(lài)氨酸、組氨酸）能與脂質(zhì)過(guò)氧化物（如MDA）交聯(lián)，在有As病變的動(dòng)脈組織中可以出現(xiàn)MＤA—LＤL的自家抗體。來(lái)自血管As病灶的ＬDL樣提取物可以識(shí)別ｏｘLDＬ抗體，但天然LＤL則不能。也有人報(bào)道人血漿中可以檢出能識(shí)別oxLDL某些抗原位點(diǎn)的循環(huán)抗體.［!--ｅｍpiｒeｎｅws。pａge-－]LDＬ氧化修飾及受體識(shí)別LDL氧化程度可以理解為連續(xù)的、不同層次的。體外實(shí)驗(yàn)可以設(shè)計(jì)將LDＬ氧化到不同水平，但體外氧化所見(jiàn)能否沿用于體內(nèi)氧化是非常可疑的。LDL氧化修飾主要發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜下,初步形成輕度修飾的ＬDL（mm-LDＬ)，這種LDＬ還保留LDL受體的識(shí)別能力，但氧化程度高的LDL及Cu氧化的LＤL［１］［2]［3]下一頁(yè)則不被ＬDL受體所接受.進(jìn)一步氧化的LDＬ可依次被巨噬細(xì)胞的下列受體所識(shí)別[9]：Fc受體亞類(lèi)（FcrRⅡ-B2）,清道夫受體B類(lèi)（CD３6及SRB１）及清道夫受體A類(lèi)（SRAⅠ及SRＡⅡ).oxＬDL與其抗體的復(fù)合物由Ｆc受體清除，oxLDL的聚合物則能被巨噬細(xì)胞所吞噬。ｏxＬDL的致Ａｓ作用機(jī)制[9,１0,１2］內(nèi)膜下產(chǎn)生的mm-LDＬ能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)單核細(xì)胞粘附因子，單核細(xì)胞分泌化學(xué)趨化蛋白（MCＰ－１)及巨噬細(xì)胞群落刺激因子（M－CSF）,使單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮,進(jìn)而移至內(nèi)膜下，M-CSF使它分化成組織巨噬細(xì)胞,后者在活性氧的參與下進(jìn)一步使mm—LＤL氧化成oxLDＬ.巨噬細(xì)胞的清道夫受體可以大量攝?。铮鳯DL而不受細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量的調(diào)控，從而導(dǎo)致膽固醇積聚而逐漸形成泡沫細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞介素（IL-1ｂ)能刺激平滑肌細(xì)胞增生。oxLDL還有細(xì)胞毒性,可以抑制內(nèi)皮舒張因子（EDRF),引起內(nèi)皮功能障礙.現(xiàn)在認(rèn)為一氧化氮(ＮO）即內(nèi)皮細(xì)胞合成的舒張因子,是維持冠狀動(dòng)脈舒張的關(guān)鍵物質(zhì),它能抑制ＬＤL氧化,但oxLDL能直接或間接使ＮO滅活［1３]，從而加速LＤＬ氧化。mm-LDL還能促使血小板集聚和內(nèi)皮細(xì)胞合成纖溶酶元激活抑制物(ＰＡI—1），對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。oxLDＬ測(cè)定方法根據(jù)LＤＬ氧化修飾后物理、化學(xué)性質(zhì)的改變而設(shè)計(jì)，詳見(jiàn)Ｄevaｒeｊ的綜述[10]。例如測(cè)定多烯酸產(chǎn)生的共軛雙烯(２34nｍ吸光度增加),測(cè)定ＬDL硫代巴比妥酸反應(yīng)物質(zhì)代表生成的過(guò)氧化脂質(zhì)，利用oxLＤL有負(fù)電荷增加的特點(diǎn)而測(cè)電泳相對(duì)移動(dòng)度，測(cè)定膽固醇氧化產(chǎn)物（氣相與高效液相色譜),測(cè)定內(nèi)源性抗氧化劑的減少，SOS聚丙烯酰胺凝膠電泳鑒定apoB裂解，測(cè)定oｘLＤL自身抗體,測(cè)oxLDL生物學(xué)特性等許多方法。這些方法都有一定局限性,都只能從某個(gè)側(cè)面檢測(cè)oｘLDL的存在?，F(xiàn)在認(rèn)為血循環(huán)中oxLDL易于被清除,其濃度極低，自然狀態(tài)下氧化修飾的程度大概比較輕微,目前尚無(wú)足夠特異與靈敏的測(cè)定方法.文獻(xiàn)中比較合理的方法是監(jiān)視共軛雙烯,探測(cè)LDL的氧化易感性［14］，新近也有測(cè)定LＤL中基線(xiàn)共軛雙烯的報(bào)道［15]，也有測(cè)定oxＬＤL的自家抗體的。Lp（ａ）的致As作用Lp(a）的生理功能未明，正常人Lp(a）水平極低或近于零者也不出現(xiàn)病態(tài)。有許多病理學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料支持Lp（a)與Ａs發(fā)生有關(guān)的學(xué)說(shuō)［1６,17],其依據(jù)是:(1）競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活，干擾纖溶酶原與纖維蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板結(jié)合,從而延緩血塊溶解,延緩血管壁損傷的修復(fù),加速Ａｓ進(jìn)程。apo（a)轉(zhuǎn)基因小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)也證明有血塊溶解的抑制。（2）apo(ａ）可以與ＬＤL相互作用形成聚合物，其機(jī)制可能是apo（a)分子KringleⅣ區(qū)域與apoB的脯氨酸殘基結(jié)合,因此延長(zhǎng)在內(nèi)膜下的存留時(shí)間，增加氧化修飾機(jī)會(huì)，終于被巨噬細(xì)胞攝取，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均有apo(a)存在于Ａs病灶中的報(bào)道[1８］。(３）Lp(a)能激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGＦβ）,刺激平滑肌細(xì)胞增生并提高其活力,而LDL則否。（４)Lp（a）在內(nèi)膜下易于與細(xì)胞外基質(zhì)（蛋白聚糖，纖維連結(jié)蛋白）結(jié)合。因?yàn)椋蘰（ａ）的apoB部分更易與蛋白聚糖結(jié)合，游離的aｐｏ（ａ）部分能誘捕更多的富含膽固醇的顆粒,使巨噬細(xì)胞大量攝取經(jīng)受體介導(dǎo)的LDＬ和Ｌp(ａ）.[!--eｍpirenｅws.ｐaｇe——]P對(duì)Lp(a）臨床意義的認(rèn)識(shí)以往不少文獻(xiàn)指出Lp(ａ)水平增高是CＨD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但現(xiàn)在有人提出高Lp(a）只有在高LＤL同存在時(shí)才有危險(xiǎn)的觀(guān)點(diǎn)。（１）有的研究發(fā)人深思,指出Lp（a)升高與CHＤ的關(guān)系并非都有一致的結(jié)果，在一份病例/對(duì)照研究中,低水平LＤL—Ｃ組Lp(a)50mg/L者與＞3００ｍg／Ｌ者比較，CHD出現(xiàn)的概率比(OddｓＲatio,OR)僅僅增至1.7，但高水平LＤＬ-C組相應(yīng)的OR增至6.0。這一結(jié)果也許可以部分解釋各家研究結(jié)論不一致的現(xiàn)象.有人計(jì)算了CHＤ患者LDＬ-C自３.4至8．2mmol/Ｌ,Lp（a)≤10０mg/Ｌ與≥３０0mｇ/L者比較,OR從1。０升至16。６，可見(jiàn)Lp（a）升高伴以高ＬDL—C者才顯示致病性。這可以解釋為什么在前瞻性研究中，低ＴC時(shí)CHD與Lp（a）水平?jīng)]有聯(lián)系.但不能解釋另兩份報(bào)告中雖有高TＣ，但Ｌp(ａ）與ＣHD無(wú)（或弱)聯(lián)系。（２）在家族性高膽固醇血癥的治療研究中，在治療2.5年前后以冠狀動(dòng)脈造影觀(guān)察Ａｓ病變.在未治的病人,Ｌp（ａ）水平與病變迅速進(jìn)展呈強(qiáng)相關(guān)。①降脂治療后ＬDL下降不明顯者(<10%)，Lp（a）水平與病變進(jìn)展相關(guān)明顯（r=０。45,P〈0.01），強(qiáng)化治療使LDL—C下降明顯者，Lｐ(a）水平不再與病變相關(guān)(r=０。０5).高Lp（a）患者有LDL－C持續(xù)升高者,CＨD臨床事件發(fā)生率是40％，降LDＬ-Ｃ而未使Lp（a）降低者,冠心病事件發(fā)生只有10％（P＜0。05）。②單獨(dú)強(qiáng)化治療組(辛伐它汀加消膽寧）與強(qiáng)化降脂加用血漿凈化療法(ＬＤL-apｈerｅsｉs）組比較,前者只降LＤＬ—C,后者同時(shí)降低LDL—C與Ｌｐ(ａ),2年前后造影比較兩組都有Ａs病灶退縮和ＣHD減輕.以上結(jié)果說(shuō)明ＬDＬ-C與Ｌp（ａ）有相互作用，降LDL—Ｃ而不改變Lp（a)水平，這種病理性相互作用就消失。目前對(duì)高Lp（a）尚無(wú)可行