常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用專家講座

六大類慣用降壓藥

特點和臨床應(yīng)用

臨床藥學(xué)室

.10常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第1頁降壓治療主要目標

心預(yù)防和消退高血壓腦損害

腎降低心血管并發(fā)癥

健康、長壽。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第2頁依據(jù)我國4項臨床試驗綜合分析SBP每↓9mmHg腦卒中↓36%DBP每↓4mmHg冠心病↓3%

主要心血管事件↓34%說明抗血壓治療對心血管危險絕對效益降壓治療意義常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第3頁為何選擇這六類作為

慣用降壓藥？1.利尿劑。2.β-受體阻滯劑。3.鈣離子拮抗劑。4.血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5.血管擔心素II受體拮抗劑。6.α-受體阻滯劑。經(jīng)過了許多大規(guī)模臨床試驗，證實能夠降低血壓和降低并發(fā)癥。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第4頁一、利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪問世，我國慣用氫氯噻嗪。以雙克為代表利尿劑一直是降壓藥主力軍之一。歐美等國均提議：對無并發(fā)癥高血壓病人首選利尿劑。療效：不論是單用/聯(lián)適用，均降壓顯著。適應(yīng)癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭患者效果更顯著。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第5頁

血漿容量↓開始是經(jīng)過排鈉利尿細胞外液↓

血壓↓心輸出量↓數(shù)周后主要是經(jīng)過降低血管平滑肌內(nèi)Na+含量去甲腎上腺素使AngⅡ血管平滑肌收縮效應(yīng)↓其它加壓物質(zhì)

血管擴張血壓↓利尿劑降壓作用機制常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第6頁利尿劑優(yōu)點價格廉價。基礎(chǔ)治療降壓藥。聯(lián)適用藥時往往少不了它。對骨質(zhì)疏松癥有利。ALLHAT（降壓與降脂治療預(yù)防心臟事件試驗）:降低血壓和降低并發(fā)癥效果與CCBs,ACEIs比較，有過之而無不及。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第7頁利尿劑缺點膽固醇，甘油三脂，血糖升高，HDL-C降低。（可致代謝性改變，與劑量相關(guān)。）血鉀降低，血尿酸升高。胰島素敏感性降低。降低劑量(<25mg/天)，不良反應(yīng)會降低。禁用：痛風患者。慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第8頁藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項

雙克12.5~5012~18腎衰時可能無效吲噠帕胺(壽比山)1.25~518~24低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功效減退對腎衰病人仍有效慣用利尿劑常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第9頁藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項髓襻利尿劑速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功效減退慢性腎衰時有效保鉀利尿劑安體舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高鉀血癥，性功效障礙腎衰或與ACEI適用時，血鉀↑

慣用利尿劑常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第10頁利尿劑幾點注意呋塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時應(yīng)用。吲噠帕胺：磺胺藥過敏者不用。氨苯喋啶：多與噻嗪類利尿劑適用。安體舒通：合并有慢性心力衰竭病人選取。氨苯喋啶,安體舒通：腎功效不良時禁用。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第11頁二、β-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應(yīng)用。品種很多，降壓效果基本相仿。選取心臟選擇性和長期有效品種。有內(nèi)在交感活性品種：對血脂，心率影響小。支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯：禁用。嗜鉻細胞瘤：不能單獨應(yīng)用。慣用具種：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第12頁β-受體阻滯劑分類

1A類無內(nèi)在活性β1、β2受體阻斷藥：普萘 洛爾，噻嗎洛爾1B類有內(nèi)在活性β1、β2受體阻斷藥：吲哚 洛爾2A類無內(nèi)在活性β1受體阻斷藥：阿替洛爾， 美托洛爾，比索洛爾2B類有內(nèi)在活性β1受體阻斷藥：醋丁洛爾3類α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾，卡維地洛常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第13頁β

-B降壓機制阻滯中樞神經(jīng)-受體興奮性神經(jīng)元活性↓

外周交感神經(jīng)張力↓阻滯突觸前膜-受體外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素↓抑制腎臟釋放腎素腎素↓心率減慢↓抑制心臟-受體心肌收縮力↓心輸出量↓血壓↓βββ常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第14頁疲勞、乏力、肢體嚴寒對有哮喘患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功效突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）β

-B降壓副作用常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第15頁禁用心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢阻肺周圍血管病患者慎用胰島素依賴型糖尿病常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第16頁慣用β受體阻滯劑藥名劑量應(yīng)用次數(shù)β選擇性脂溶性倍他樂克（美托洛爾）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛爾）25~1001~2+0康可（比索洛爾）5~301++―常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第17頁三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應(yīng)用。沒有代謝和電解質(zhì)方面不良反應(yīng)。降壓機制：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第18頁降壓作用機制

原發(fā)性高血壓發(fā)病“膜學(xué)說”認為，高血壓病人缺點是：血管平滑肌細胞膜鈣通道過多開放Ca++內(nèi)流↑細胞內(nèi)Ca++↑小動脈收縮血壓細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca++↑↑CCB拮抗常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第19頁鈣離子拮抗劑第一代代表性藥品分3大類：1、苯烷基胺類。2、苯噻氮卓類。3、二氫吡啶類。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第20頁苯烷基胺類

維拉帕米抑制心肌收縮及傳導(dǎo)。降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類。對室上性心律失常有效。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第21頁苯噻氮卓類地爾硫卓抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第22頁二氫吡啶類名稱結(jié)尾都有“地平”。硝苯地平：降壓療效必定。有些人認為會引發(fā)心肌梗死增加，未公認。新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用長期有效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第23頁不穩(wěn)定型心絞痛時禁用速效二氫吡啶類CCB（如心痛定）有心衰和傳導(dǎo)阻滯時禁用非二氫吡啶類CCB（恬爾心、異搏定）常見是因血管擴張引發(fā)：副作用頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第24頁慣用鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）連續(xù)時間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控釋片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√絡(luò)活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第25頁四、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs)80年代臨床應(yīng)用?？人允侵饕涣挤磻?yīng)。是不能應(yīng)用這類藥原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。品種多，降壓作用，不良反應(yīng)相仿。各藥有藥理學(xué)，藥代學(xué)特點。腎動脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，準備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第26頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1977年第一代含巰基卡托普利問世1980年含羧基依那普利（第二代）以后又有含磷基福辛普利（第三代）高血壓合并糖尿病并發(fā)心功效不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應(yīng)癥禁用妊娠腎動脈狹窄腎衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第27頁ACEI作用機制示意圖AngI(無活性10肽)緩激肽↑(血管擴張；抑制細胞增生；干咳；血管神經(jīng)性水腫AngII↓(有強血管收縮8肽，使血管收縮、細胞增生減輕)滅活A(yù)CE常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第28頁優(yōu)點顯著減輕左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保護腎臟，降低蛋白尿?qū)ρ瑹o顯著改變降低胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功效無不良影響不減低性功效常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第29頁副作用ACEI緩激肽↑：干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見、嚴重）含巰基（SH）可發(fā)生過敏反應(yīng)：(如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一個ACEI即可消失）常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第30頁慣用ACEI藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)作用時間含SH卡托普利12.5~1502~3短+依那普利2.5~401~2長_苯那普利10~401~2長_福辛普利10~401~2長_培哚普利4~181~2長_常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第31頁五、血管擔心素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥。第一個是氯沙坦。1995年美國FDA同意上市。應(yīng)用指癥和禁忌癥與ACEIs相同。它優(yōu)點是沒有咳嗽不良反應(yīng)。新品種不停出現(xiàn)。常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第32頁ARB作用機制

最近研究發(fā)覺，ACEI不能完全阻斷AngⅡ產(chǎn)生，從而發(fā)展到在AngⅡ受體這個水平加以阻斷。ARB作用機制示意圖

組織蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管擔心素II受體ARB常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第33頁適應(yīng)癥

與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第34頁ARB慣用制劑科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（纈沙坦）：80-160mg，qd非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時血漿濃度達高峰，半衰期9小時。雙通道排泄30%以原型從尿排出70%從膽汁排出腎功效有障礙者選取較宜代文常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第35頁六、α-腎上腺素能受體阻滯劑（α-B）

選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管收α-B分縮作用（α1-

B），如哌唑嗪

非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管作用（α1、α2-B），如立其丁適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第36頁作用機制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動脈及小靜脈舒張血壓↓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，防止發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評定站立位血壓常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第37頁慣用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項哌唑嗪1~2(首劑0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲馬唑嗪100~3002首劑暈厥反應(yīng)

體位性低血壓

頭痛、眩暈

嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)依據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用常用降壓藥的特點和臨床應(yīng)用第38頁小復(fù)方制劑我國特有，應(yīng)用很多。含有2－3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。優(yōu)點：降壓作用緩解，不良反應(yīng)少。缺點：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長久應(yīng)用會成