有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義

有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)

中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院麻醉科有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第1頁(yè)分類(lèi)動(dòng)脈壓力(ABP)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測(cè)右心室壓力(RVP)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第2頁(yè)

ECGAPcatheterstopcocktubing整體壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)TOTALCHAINFLUID

PATHWAVEPATHInterfacecablemonitor

transducer有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第3頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第4頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第5頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第6頁(yè)臨床意義提供連續(xù)評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓力便于采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本能夠獨(dú)立評(píng)價(jià)病人心血管功效；結(jié)合CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細(xì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第7頁(yè)應(yīng)用指征：非侵入性壓力監(jiān)測(cè)不可靠或不可能時(shí)（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；血壓必須保持在很窄范圍之內(nèi)（冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動(dòng)脈血管疾病、顱腦損傷本身調(diào)整、顱內(nèi)或其它動(dòng)脈瘤、控制性低血壓）；預(yù)計(jì)血壓有大幅度和快速波動(dòng)（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張治療）；重復(fù)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集（呼吸衰竭、呼吸機(jī)脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第8頁(yè)任何監(jiān)測(cè)(測(cè)量)系統(tǒng)都有可能制造錯(cuò)誤數(shù)據(jù)充分了解所使用測(cè)量系統(tǒng)，而且連續(xù)以正確方法取得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測(cè)量系統(tǒng)所取得數(shù)據(jù)質(zhì)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第9頁(yè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所取得數(shù)值是否有價(jià)值，最主要決定于臨床人員是否以正確方法取得有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第10頁(yè)不正確測(cè)量將造成錯(cuò)誤判讀，而且深入造成不適當(dāng)治療有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第11頁(yè)慣用穿刺部位橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第12頁(yè)穿刺測(cè)壓前準(zhǔn)備經(jīng)過(guò)纜線(xiàn)連接換能器與監(jiān)護(hù)儀連接壓力延長(zhǎng)管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿(mǎn)管腔調(diào)零點(diǎn)肝素鹽水有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第13頁(yè)動(dòng)脈壓力及其波形臨床分析直接和間接動(dòng)脈測(cè)壓之間差異在臨床意義；動(dòng)脈壓力波形分析；怎樣依據(jù)動(dòng)脈壓力波形評(píng)價(jià)心功效；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第14頁(yè)直接和間接測(cè)壓間差異分析正常情況下，直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)比間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)略高，相差5—20mmHg；若間接動(dòng)脈壓大于直接動(dòng)脈壓，主要見(jiàn)于：儀器發(fā)生故障或操作不良；導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；導(dǎo)管端有凝血塊或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機(jī)械性阻塞；導(dǎo)管連接部松動(dòng)或脫開(kāi)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第15頁(yè)中心動(dòng)脈和外周動(dòng)脈測(cè)壓之間

差異分析和主動(dòng)脈內(nèi)血壓波動(dòng)相比，外周動(dòng)脈收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動(dòng)脈壓則低于主動(dòng)脈壓。產(chǎn)生這種現(xiàn)象原因主要是因?yàn)檠獕簤毫Σㄕ鄯怠．?dāng)動(dòng)脈壓力波傳輸?shù)捷^小動(dòng)脈分支處，尤其較小動(dòng)脈分叉處，受到妨礙發(fā)生折返。折返壓力波逆流而上，可與所碰到下行波疊加而形成一個(gè)較大波。有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第16頁(yè)當(dāng)間接測(cè)壓與直接測(cè)壓相差20-30mmHg時(shí)嚴(yán)重血管收縮，如休克與低溫病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；間接測(cè)壓是每搏血壓，直接測(cè)壓數(shù)字是每3—7秒內(nèi)最高值；在閉塞性周?chē)芗膊』颊?，從外周?dòng)脈、如橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，統(tǒng)計(jì)壓力可顯著低于間接測(cè)壓；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第17頁(yè)當(dāng)直接測(cè)壓與間接測(cè)壓相差30mmHg以上時(shí)導(dǎo)管系統(tǒng)共振引發(fā)收縮壓過(guò)分上升；心率快、壓力升高率快速；導(dǎo)管固有頻率低；連接管太長(zhǎng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第18頁(yè)動(dòng)脈壓力分析提供關(guān)于心肌性能主要信息:曲線(xiàn)下面區(qū)域反應(yīng)搏出量；收縮波上升段增加速率表示心肌收縮力：上升曲線(xiàn)很高，表明心臟收縮力好；低緩曲線(xiàn)，表明心臟收縮力差，亦可能是主動(dòng)脈瓣狹窄及外周血管收縮相關(guān)。重搏切跡位置與血管阻力改變親密相關(guān)。重搏切跡位于下降曲線(xiàn)較高點(diǎn)，說(shuō)明組織血管阻力高。有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第19頁(yè)為了取得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：確定換能器機(jī)械零點(diǎn)；排盡測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)空氣；檢驗(yàn)各個(gè)連接部分，確保旋緊全部銜接處；用水銀血壓計(jì)或水柱測(cè)壓儀定標(biāo)，并調(diào)整測(cè)壓系統(tǒng)電學(xué)零點(diǎn)；應(yīng)用盡可能短無(wú)順應(yīng)性硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間防止使用多個(gè)三通；保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防凝血塊;病人體位變動(dòng)后，如有必要，應(yīng)重新校正機(jī)械和電零點(diǎn)，并重新定標(biāo);有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第20頁(yè)導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生問(wèn)題不適當(dāng)歸零和校正不足夠動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

不適當(dāng)采取導(dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供訊號(hào)為壓力值

有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第21頁(yè)不適當(dāng)歸零有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第22頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第23頁(yè)壓力轉(zhuǎn)換器歸零點(diǎn)和左心房位置必須在同一水平面上，不然對(duì)肺動(dòng)脈契壓值(PAWP)影響很大有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第24頁(yè)不足夠動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第25頁(yè)在箭頭后面波形出現(xiàn)不足夠動(dòng)力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會(huì)變低，而舒張壓會(huì)變高有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第26頁(yè)快速?zèng)_洗導(dǎo)管測(cè)試有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第27頁(yè)好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)正方形曲線(xiàn)在正方形曲線(xiàn)后，緊接著數(shù)次低于基線(xiàn)起伏很快回復(fù)至原來(lái)波型有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第28頁(yè)不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)B圖，曲線(xiàn)(非正方形)慢慢回復(fù)至原本波型此為過(guò)分阻尼有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第29頁(yè)這是過(guò)分阻尼有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第30頁(yè)在正方曲線(xiàn)后，出現(xiàn)過(guò)多起伏此為不足夠阻尼有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第31頁(yè)造成不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)原因系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通系統(tǒng)中有漏或銜接處松動(dòng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第32頁(yè)造成不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)原因?qū)Ч芏隧斪⊙鼙诩訅簬毫π∮?00mmHg壓力輸液套管子太長(zhǎng)或太軟留置導(dǎo)管內(nèi)徑太小有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第33頁(yè)血栓和栓塞最常見(jiàn)并發(fā)癥，20G橈動(dòng)脈導(dǎo)管放置1—3天，血栓發(fā)生率可達(dá)10%；血栓存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、圍繞穿刺部位導(dǎo)管周?chē)?6%病人無(wú)臨床癥狀；肱動(dòng)脈與血栓和遠(yuǎn)端缺血或栓塞高發(fā)病率有直接關(guān)系（高達(dá)41%）；腋下動(dòng)脈導(dǎo)管可引發(fā)大腦缺血或腦栓塞；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第34頁(yè)遠(yuǎn)端缺血通常取決于側(cè)支循環(huán)功效是否完備；應(yīng)用橈動(dòng)脈病例中，3—6%病人有不完全掌弓解剖，12%病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；橈動(dòng)脈穿刺遠(yuǎn)端嚴(yán)重血管事件發(fā)生率0.01%；評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)方法：評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈最簡(jiǎn)單方法—Allen`s試驗(yàn)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第35頁(yè)其它并發(fā)癥空氣栓塞或栓子脫落被認(rèn)為是引發(fā)大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥主要原因（尤其右側(cè)腋下動(dòng)脈導(dǎo)管置入，因?yàn)閷?dǎo)管前端位置靠近大腦循環(huán)起始部位；6—7ml沖洗液能夠引發(fā)橈動(dòng)脈栓子脫落到鎖骨下—椎動(dòng)脈交叉處；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第36頁(yè)預(yù)防血栓和栓塞方法檢驗(yàn)側(cè)支循環(huán)功效是否完備；選擇適當(dāng)型號(hào)導(dǎo)管；連接連續(xù)肝素沖洗裝置；導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)先抽吸、后沖洗；防止沖洗阻塞導(dǎo)管；導(dǎo)管阻塞時(shí)應(yīng)馬上拔出；拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動(dòng)脈近心端；定時(shí)觀察穿刺部位遠(yuǎn)端循環(huán)情況，并有文字記載；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第37頁(yè)血管、神經(jīng)損傷出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤形成是在任何部位都能夠發(fā)生；常見(jiàn)原因：屢次試穿；預(yù)先存在凝血系統(tǒng)疾?。还苈愤B接不緊密；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第38頁(yè)血管、神經(jīng)損傷血管纖維鞘內(nèi)血腫壓迫和穿刺過(guò)程中機(jī)械性損傷所致；常見(jiàn)有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠(yuǎn)側(cè)臂叢神經(jīng)；橈動(dòng)脈穿刺期間，過(guò)分伸展腕部也能夠損傷正中神經(jīng)；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第39頁(yè)感染導(dǎo)管感染能夠是局部也能夠是全身；放置導(dǎo)管5天后14%病人局部能夠檢測(cè)出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)方法放置導(dǎo)管病人這種機(jī)率將增加到39%；全身菌血癥能夠由污染三通、圓形傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體）；5%-37%敗血癥和菌血癥病人與污染動(dòng)脈導(dǎo)管有相同微生物；有導(dǎo)管感染必須馬上拔除，同時(shí)給予抗生素治療；有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第40頁(yè)動(dòng)脈導(dǎo)管接頭突然斷開(kāi)將會(huì)引發(fā)對(duì)應(yīng)大量失血，假如接頭斷開(kāi)是隱秘，沒(méi)被及時(shí)發(fā)覺(jué)能夠造成休克；這種危險(xiǎn)性能夠經(jīng)過(guò)以下方法來(lái)預(yù)防：使用Luer-Lock連接方法；將動(dòng)脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，并設(shè)置一個(gè)報(bào)警界限；盡可能防止把動(dòng)脈導(dǎo)管連接接頭隱秘放置在手術(shù)縛布之下有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義第41頁(yè)粗心大意地注入有害藥品最值得注意是硫噴妥鈉：可引發(fā)嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，造成遠(yuǎn)端缺血甚至壞疽；一旦誤注后，能夠動(dòng)脈內(nèi)