消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療專(zhuān)家講座

消化系統(tǒng)腫瘤早期診療廣東省中醫(yī)院羅建東消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第1頁(yè)內(nèi)容胃癌早期診療肝癌早期診療消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第2頁(yè)早期胃癌早期胃癌(EGC)：局限于胃黏膜或黏膜下層，不考慮病灶大小或有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。依據(jù)浸潤(rùn)深度可分為胃黏膜內(nèi)癌與黏膜下癌。EGC依據(jù)病灶形態(tài)可分為Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(淺表型)、Ⅲ型(凹陷型)和混合型(以上各型混合)，其中Ⅱ型又分為Ⅱa型(淺表隆起型)、Ⅱb型(淺表平坦型)和Ⅱc型(淺表凹陷型)3種類(lèi)型。近年來(lái)，伴隨對(duì)EGC認(rèn)識(shí)深入，又報(bào)道以下一些特殊類(lèi)型。①淺表廣泛型EGC：指直徑>4cm黏膜內(nèi)癌和直徑>5cm黏膜下癌;②小胃癌指直徑5～10mmEGC，微小胃癌指直徑<5mmEGC，④一點(diǎn)癌：指經(jīng)胃鏡鉗夾病灶病理確診為癌，而手術(shù)切除標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見(jiàn)癌組織;⑤多發(fā)EGC：在同一胃內(nèi)發(fā)生各自獨(dú)立EGC病灶，多為2個(gè)癌灶，多時(shí)達(dá)十余個(gè)癌灶，可分布于胃各區(qū)。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第3頁(yè)發(fā)覺(jué)早期胃癌方法

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

放射學(xué)檢驗(yàn)：氣鋇雙對(duì)比造影，CT內(nèi)鏡檢驗(yàn)法

超聲內(nèi)鏡檢驗(yàn)

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第4頁(yè)我國(guó)早期胃癌診治現(xiàn)實(shí)狀況當(dāng)前我國(guó)胃癌以進(jìn)展期為主占90%，早期胃癌診治率很低，僅10%左右，而日本在50%以上。年以來(lái)在日本早期胃癌檢診協(xié)會(huì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,檢出胃癌中超出70%為早期胃癌,約50%早期胃癌患者接收了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或黏膜下剝離術(shù)(ESD)。早期胃癌總體復(fù)發(fā)率為1.5%～13.7%，而進(jìn)展期胃癌總體復(fù)發(fā)率50%～70%，5年生存率早期胃癌可達(dá)90%，而Ⅳ期胃癌雖經(jīng)手術(shù)等綜合治療預(yù)后較差，5年生存率僅16.6%。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第5頁(yè)提升早期胃癌診療水平臨床模式日本消化道集團(tuán)檢診協(xié)會(huì)：X線診療胃癌漏診率為28%～29%,誤診率為12%～14%。細(xì)川治在51441例內(nèi)鏡檢驗(yàn)總結(jié)中證實(shí),操作經(jīng)驗(yàn)低于10年內(nèi)鏡醫(yī)師早期胃癌漏診率25%,尤其是賁門(mén)附近胃癌漏診率高達(dá)32%;操作經(jīng)驗(yàn)10年以上內(nèi)鏡醫(yī)師早期胃癌漏診率為20%,甚至部分進(jìn)展期胃癌亦被漏診。日本經(jīng)驗(yàn)表明,建立多學(xué)科互補(bǔ)合作臨床模式顯得格外主要。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第6頁(yè)早期胃癌Ｘ線表現(xiàn)

●采取低張雙對(duì)比造影

重點(diǎn)觀察

①胃輪廓邊緣：形態(tài)、邊緣

②胃壁擴(kuò)張度：柔軟度

③黏膜面：胃小區(qū),胃小溝消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第7頁(yè)胃小區(qū),胃小溝胃小區(qū)是胃粘膜表面微小皺褶，是由周?chē)軠\胃小溝圍成隆起部分。因?yàn)殇^劑存留于胃小溝內(nèi)，從而襯托出透明胃小區(qū)影。胃小區(qū)普通呈圓形、橢圓形或多角形，大小為1～3mm。胃小溝粗細(xì)一致，寬度在1㎜以下，密度淡而均勻。胃小區(qū)多在胃竇部顯影，胃體、胃底部難以顯示。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第8頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第9頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第10頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第11頁(yè)A、胃輪廓不足輕微變形早期胃癌

表現(xiàn)為局部邊緣輕度隆起、凹陷、僵硬、局部擴(kuò)張度差。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第12頁(yè)B、胃黏膜面異常早期胃癌潰瘍形成，胃小區(qū)紊亂、粗大不整、破壞消失，黏膜皺襞中止、融合。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第13頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第14頁(yè)螺旋CT診療早期胃癌

正確率敏感性特異性螺旋CT89％73％93％內(nèi)鏡超聲90％84％96％。起源于：Kunisaki等一組早期胃癌資料消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第15頁(yè)圖1

CT增強(qiáng)掃描冠狀位圖像可見(jiàn)胃竇后壁結(jié)節(jié)狀增厚，病變下可見(jiàn)條狀低密度帶（圖1A）；電子胃鏡示隆起性腫物，表面略有凹陷（圖1B）；CT仿真胃鏡所見(jiàn)與電子胃鏡相仿（圖1C）。手術(shù)病理為早期胃癌（I型）。

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第16頁(yè)

圖2

CT增強(qiáng)掃描冠狀位圖像可見(jiàn)胃體小彎前壁角切跡胃壁結(jié)節(jié)狀增厚，表面可見(jiàn)淺凹陷，漿膜面光滑（圖2A）；電子胃鏡示表淺凹陷型病變（圖2B）；CT仿真胃鏡所見(jiàn)與電子胃鏡相仿（圖2C，箭頭↑）。手術(shù)病理為早期胃癌（Ⅱc型）。

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第17頁(yè)

圖3

CT增強(qiáng)橫斷位圖像可見(jiàn)食管胃連接部（賁門(mén)）黏膜顯著強(qiáng)化，黏膜下可見(jiàn)條狀低密度帶（圖3A，箭頭↑）；電子胃鏡示食管胃連接部（賁門(mén)）黏膜粗糙，可見(jiàn)白斑（圖3B，箭頭↑）；CT仿真胃鏡示對(duì)應(yīng)部位未見(jiàn)異常（圖3C）。手術(shù)病理為早期胃癌（Ⅱb型）。

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第18頁(yè)

圖4

A~C分別為CT增強(qiáng)掃描橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像，圖4

D~F為CT三維重建圖像。圖像示胃竇大彎側(cè)胃腔內(nèi)隆起性腫物，不均勻強(qiáng)化，局部漿膜面光滑。手術(shù)病理為隆起型中分化腺癌，腫瘤侵達(dá)漿膜。

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第19頁(yè)早期胃癌CT診療關(guān)鍵點(diǎn)早期胃癌是指局限于黏膜層或黏膜下層腫瘤，不論腫瘤范圍大小或有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌CT表現(xiàn)主要包含，胃壁不足增厚，表面不光滑，增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）和增強(qiáng)晚期（靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期）均可有強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度多高于靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期，假如無(wú)胃壁不足增厚，則與正常胃黏膜難以判別。所以，CT對(duì)早期胃癌表淺平坦型和表淺凹陷型檢出率較低。有以下CT征象時(shí)，可提醒早期癌可能（圖1~3）：①胃壁顯示為多層結(jié)構(gòu)時(shí)，黏膜層增厚，并有顯著強(qiáng)化，病變下可見(jiàn)條狀低密度帶；②胃壁呈單層結(jié)構(gòu)時(shí)，僅見(jiàn)顯著強(qiáng)化而無(wú)胃壁增厚。

消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第20頁(yè)圖為年5月27日，10名胃摘除術(shù)家庭組員聚集在拉斯維加斯消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第21頁(yè)早期肝癌診療HCC診療伎倆包含影像檢驗(yàn)，血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)和腫瘤組織活檢。對(duì)有攜帶肝炎標(biāo)志物和肝硬化背景所謂HCC高危人群，國(guó)際上通用每6個(gè)月用超聲和AFP監(jiān)測(cè)以求取得早期發(fā)覺(jué)，HCC診療方針和標(biāo)準(zhǔn)，主要是依據(jù)病灶大小而區(qū)分對(duì)待。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第22頁(yè)早期肝癌定義依據(jù)國(guó)際上慣用巴塞羅那臨床肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)（BarcelonaClinicLiverCancer，ＢＣＬＣ）早期肝癌是指單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤５ｃｍ，或結(jié)節(jié)數(shù)目≤３個(gè)，每個(gè)直徑≤３ｃｍ，無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，肝功效ChildＡ或Ｂ級(jí)；如單個(gè)結(jié)節(jié)直徑＜２ｃｍ，肝功效Ａ級(jí)又稱(chēng)極早期肝癌。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第23頁(yè)早期肝癌療效國(guó)外報(bào)道早期肝癌占總肝癌人數(shù)30%，治療后5年生存率到達(dá)50%～70%。對(duì)2cm以下微小肝癌行根治性手術(shù)切除，5年生存率可達(dá)100％消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第24頁(yè)病理大致分類(lèi)Eggel于1901年提出肝癌病理大致分類(lèi)迄今仍廣泛使用:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型3種。在病了解剖學(xué)上，我國(guó)肝癌病理協(xié)作組1982年提出了以下分類(lèi)（1）塊狀型：直徑在5cm以上單個(gè)腫瘤或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成塊狀腫瘤，如癌塊直徑在10cm以上為巨塊型。瘤邊常伴有散在子瘤，癌瘤生長(zhǎng)快、中心多發(fā)生壞死，破裂后引發(fā)腹內(nèi)出血。門(mén)靜脈系和肝靜脈可見(jiàn)癌栓。（2）結(jié)節(jié)型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑在3~5cm；或直徑在5cm以下多個(gè)大小不等癌結(jié)節(jié)，癌結(jié)節(jié)可散在分布或相互融合。（3）彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟。這類(lèi)較為少見(jiàn)。（4）小癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm。小癌灶邊界清楚，常有包膜。消化系統(tǒng)腫瘤的早期診療第25頁(yè)小肝癌與微小肝癌小肝癌定義尚不完全統(tǒng)一小肝癌(直徑≤3cm)微小肝癌是指腫瘤直徑＜2cm肝癌上海：微小肝癌(直徑≤1cm)小肝癌不完全等同于早期肝癌。有些