常用肝臟生物化學試驗的臨床意義課件

常用肝臟生物化學試驗的臨床意義傳染科段紅光肝臟生物化學試驗俗稱肝功能試驗，是判斷有無肝臟損害、評估肝病嚴重程度、追蹤肝病進展以及判斷治療效果和預后的重要臨床檢驗指標。常用肝臟生物化學試驗主要包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶(GGT)、膽紅素(BIL)、白蛋白(ALB)和凝血酶原時間(PT)等項目。常用肝臟生物化學試驗的臨床意義一、膽紅素代謝檢查二、蛋白質(zhì)代謝功能檢查三、血清酶四、膽汁酸代謝檢查膽紅素主要來源膽紅素血紅蛋白（血紅素）~80%非血紅蛋白（血紅素）肌紅蛋白Cyt過氧化氫酶~20%過氧化物酶部位：肝、脾、骨髓等單核吞噬細胞微粒體與胞液中過程：血紅蛋白?????→血紅素+珠蛋白↓↓膽紅素氨基酸膽紅素（IBIL）是人體內(nèi)強有力的內(nèi)源性抗氧化劑，是血清中抗氧化活性的主要成分。運輸形式：膽紅素-清蛋白復合物形成復合物的意義：水溶性增加，便于運輸不能自由透過生物膜，避免對細胞產(chǎn)生毒性作用膽紅素-清蛋白復合物中的膽紅素（及少量游離型膽紅素）尚未進入肝中進行生物轉(zhuǎn)化的結(jié)合反應，故稱未結(jié)合膽紅素(也稱血膽紅素、非酯型膽紅素、間接膽紅素)。膽紅素在血液中運輸

1.攝?。耗ぽd體蛋白2.在肝細胞內(nèi)的運輸：

膽紅素---Y蛋白內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽紅素---Z蛋白膽紅素在肝細胞內(nèi)的代謝

2(大量)(少量)膽道UGT(結(jié)合膽紅素)(未結(jié)合膽紅素)(游離膽紅素)正常人血清總膽紅素<17.1μmol/L未結(jié)合膽紅素占80%結(jié)合膽紅素占20%血漿膽紅素濃度的升高稱高膽紅素血癥，可引起皮膚、粘膜等的黃染，即黃疸(jaundice)。根據(jù)肉眼是否可見，黃疸分為兩類：隱性黃疸：17.1＜血清總膽紅素＜34.2μmol/L顯性黃疸：血清總膽紅素＞34.2μmol/L血中未結(jié)合膽紅素↑尿中膽紅素陰性糞便膽素原↑，糞色加深

尿中膽素原↑溶血性黃疸的特征阻塞性黃疸血中結(jié)合膽紅素↑尿中膽紅素陽性糞便膽素原↓或缺失，糞色變淺或陶土色

尿中膽素原↓或缺失阻塞性黃疸的特征血中未結(jié)合膽紅素↑，血中結(jié)合膽紅素↑尿中膽紅素陽性糞便膽素原↓，糞色變淺

尿中膽素原不定(↓或↑或不變)肝細胞性黃疸的特征二、蛋白質(zhì)代謝功能檢查總蛋白＝白蛋白+球蛋白球蛋白＝總蛋白-白蛋白正常成人參考值范圍：血清總蛋白：60-80g/l白蛋白：40-55g/l球蛋白：20-30g/l原理：90%以上的血清總蛋白和全部的血清白蛋白是由肝臟合成，因此血清總蛋白和白蛋白含量是反映肝臟功能的重要指標。血清總蛋白、

白蛋白、球蛋白ALB分子量：66000合成部位：肝臟（唯一）合成到分泌速度：20-30min合成量：12g/d，約占全身清蛋白總量1/20，占肝合成蛋白總量的1/4.半衰期：15-19d血清白蛋白（ALB）1.維持血漿膠體滲透壓2.作為脂溶性物質(zhì)的非特異性運輸載體每克清蛋白可使18ml水保持在血液循環(huán)中。若血漿清蛋白＜30g/l，約有半數(shù)病人出現(xiàn)水腫或腹水。ALB作用1.血清總蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s（脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。臨床意義2.血清總蛋白及白蛋白降低：1）肝細胞損害影響總蛋白與白蛋白合成：常見肝臟疾病，如重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清總蛋白＜60g/l或白蛋白＜25g/l稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)水腫及胸、腹水。2）營養(yǎng)不良3）蛋白丟失過多：如腎病綜合征4）消耗增加：常見于慢性消耗性疾病：如重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等5）血清水分增加：如鈉水潴留、靜脈補液過多3.血清總蛋白及球蛋白增高血清總蛋白＞80g/l或球蛋白＞35g/l，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。總蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高為主，常見原因：1）慢性肝臟疾?。鹤陨砻庖咝愿窝住BC、肝硬化等；2）M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等；3）自身免疫性疾?。喝鏢LE、風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎等4）慢性炎癥與慢性感染：若結(jié)核病、瘧疾、黑熱病等。血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?導致血漿凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常見的篩選試驗，可反映肝臟合成凝血因子的能力。血漿PT凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子正常凝血分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

正常凝血過程（瀑布學說）[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXaXIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

XaVIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗。凝血酶原時間PT1.PT檢查結(jié)果以秒（S）表示，通常將PT超過正常對照4S作為截斷值，用于評價急性肝損害的嚴重程度和預后。2.根據(jù)血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的預后，并有助于手術(shù)風險的估測。PT臨床生物化學指標分數(shù)123肝性腦?。墸└顾迥懠t素（umol/l）(原發(fā)性膽汁性肝硬化)血清白蛋白（g/l）血漿凝血酶原延長時間（S）無無＜34.2（17.1-68.4）＞35＜4Ⅰ-Ⅱ輕度34.2-51.3（68.4-171）28-354-6Ⅲ-Ⅳ中-重度＞51.3（＞171）＜28＞6

表3肝功能Child-pugh分級標準

注：根據(jù)5項總分判斷分級，A級≤6分；B級7-9分；C級≥10分

三、血清酶酶（enzyme）是生物體內(nèi)催化生化反應的一類特殊蛋白質(zhì)，具有高效性和專一性。根據(jù)酶催化反應的類型，將酶分為6類：1.氧化還原酶（oxido-reductases）

催化氧化還原反應的酶，包括氧化酶類、脫氫酶類、過氧化氫酶、過氧化物酶等。

酶2．轉(zhuǎn)移酶類（transferases）

催化基團的轉(zhuǎn)移

例：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）（EC2.6.1.2）

3．水解酶類（hydrolases）催化水解反應的酶

4．裂解（合）酶類（lyases）5．異構(gòu)酶類（isomerase）6．合成酶類（synthetases合成酶類，也稱連接酶，ligases）主要參與體內(nèi)氨基酸的代謝；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)存在部位：組織細胞，以肝細胞含量最多，其次為心肌、腦、腎組織。意義：ALT位于細胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半壽期為47±10h,是反映肝細胞損害的敏感指標。ALT存在部位：主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存在于細胞質(zhì)和線粒體，其中線粒體型AST活性占肝臟AST總活性80%左右。意義：同ALT,肝細胞損傷加重和（或）累及線粒體，則可明顯升高。AST1.急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著增高，可達正常上限20-50倍，甚至100倍，以ALT升高更明顯，ALT/AST＞1,是診斷病毒性肝炎重要檢測手段。2.慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，ALT/AST＞1。3.酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝等非病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高或正常，且ALT/AST＜1；酒精性肝炎AST顯著升高，可能與酒精線粒體毒性及抑制吡哆醛活性有關(guān)。4.肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶活性通常正?；蜉p度上升。臨床意義5.急性心肌梗死后6-8h，AST增高，18-24h達高峰，升高可達正常參考值上限4-10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4-5d后恢復。6.其他疾?。喝绻趋兰〖膊。ㄆぜ⊙?、進行性肌萎縮）、肺梗死、腎梗死、傳染性單核細胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（50-200）臨床意義舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶存在部位：主要存在于細胞膜和微粒體，腎臟、肝臟、胰腺含量豐富。作用：參與谷胱甘肽的代謝，為催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移到另一個肽或另一個氨基酸上的酶。意義：血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時GGT可明顯增高。參考值：＜50u/l.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）堿性環(huán)境下能水解多種磷酸單酯化合物的酶最適宜PH：8.6-10.3存在部位：主要分布肝、骨骼、腎、小腸、胎盤，血清中ALP以游離的形式存在，肝臟ALP主要分布于肝細胞的血竇側(cè)和毛細膽管側(cè)微絨毛上，經(jīng)膽汁排入小腸。堿性磷酸酶（ALP）意義：血清ALP主要來自肝臟和骨骼，當膽汁排泄不暢，毛細膽管內(nèi)壓升高時，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，因而ALP也是膽汁淤積的酶學指標。骨組織中ALP由造骨細胞產(chǎn)生，骨疾患（尤新骨生成）時血ALP增高。參考值：成人：40-110u/l，兒童＜350u/l.ALP血清酶對于某些疾病的診斷具有重要價值四、膽汁酸（bileacid,BA）代謝檢查膽道系統(tǒng)肝分泌膽囊濃縮(肝膽汁)(膽囊膽汁)膽汁主要有機成分膽汁酸（鹽）、膽色素、膽固醇、磷脂脂肪酶、磷脂酶、淀粉酶等多種酶類藥物、毒性物質(zhì)、重金屬鹽等轉(zhuǎn)化產(chǎn)物膽汁與膽汁酸的代謝

按結(jié)構(gòu)分游離膽汁酸(freebileacid)結(jié)合膽汁酸(conjugatedbileacid)膽汁酸(bileacids)概念：膽汁酸是存在于膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽的形式存在，即膽汁酸鹽，簡稱膽鹽(bilesalts)分類：膽汁酸的代謝游離膽汁酸

膽酸

鵝脫氧膽酸膽汁酸的代謝結(jié)合膽汁酸

牛磺膽酸

甘氨膽酸膽汁酸的代謝

按來源分初級膽汁酸(primarybileacid)是肝細胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸，包括膽酸、鵝脫氧膽酸及相應結(jié)合型膽汁酸。次級膽汁酸(secondarybileacid)在腸道細菌作用下初級膽汁酸7α-羥基脫氧后生成的膽汁酸，包括脫氧膽酸及石膽酸。膽汁酸的代謝7a-脫羥膽酸脫氧膽酸初級膽汁酸次級膽汁酸7a-脫羥鵝脫氧膽酸石膽酸次級膽汁酸初級膽汁酸1.初級膽汁酸的生成﹡部位：肝細胞的胞液和微粒體中﹡原料：膽固醇※膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路﹡限速酶：膽固醇7a-羥化酶

膽汁酸的代謝膽固醇(27C)7a-羥化膽固醇初級膽汁酸(24C)結(jié)合型初級膽汁酸7a-羥化酶

過程膽汁酸的代謝初級膽汁酸由肝