腫瘤溶解綜合癥

腫瘤溶解綜合征

診療和治療進展

腫瘤溶解綜合癥1/40腫瘤溶解綜合征定義發(fā)生率病理生理機制診療預防治療尿酸氧化酶應用腫瘤溶解綜合癥2/40腫瘤溶解綜合征

上世紀50-60年代初，引進了細胞毒化療藥品治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察到一些腫瘤化療后會馬上出現嚴重代謝紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。

腫瘤溶解綜合癥3/40

腫瘤溶解綜合征

（Tumorlysissyndrome，TLS）

定義：惡性腫瘤患者經細胞毒治療后，伴隨腫瘤細胞崩解所發(fā)生代謝紊亂。

腫瘤溶解綜合癥4/40病理生理機制易發(fā)生腫瘤崩解腫瘤必須具備以下條件：高增殖比率高腫瘤負荷化療高度敏感治療前可自發(fā)崩解，但最常見是發(fā)生在治療后5天之內。腫瘤溶解綜合癥5/40腫瘤溶解綜合征發(fā)生率常發(fā)生在以下腫瘤：1、淋巴瘤伯基特和淋巴母多見?；仡櫺苑治?02例高危淋巴瘤，TLS發(fā)生率高達42%，有顯著臨床主要性為6%。腫瘤溶解綜合癥6/40腫瘤溶解綜合征發(fā)生率2、血液病最常見是急性淋巴細胞白血病。偶然發(fā)生在慢性淋巴細胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤。3、實體瘤較少見，偶有報道可發(fā)生在轉移性乳腺癌、小細胞肺癌、神經母細胞瘤和睪丸癌。腫瘤溶解綜合癥7/40病理生理機制

惡性腫瘤細胞快速破壞，細胞內離子，核酸，蛋白質和代謝產物突然釋放到細胞外，打亂體內正常平衡機制，高尿酸血癥高鉀血癥高磷酸血癥低鈣血癥低鎂血癥尿毒癥

腎功效衰竭

死亡腫瘤溶解綜合癥8/40腫瘤溶解綜合癥9/40高尿酸血癥

正常尿酸代謝：嘌呤--次黃嘌呤--黃嘌呤--尿酸--腎臟排出正常情況下：天天500mg尿酸經過腎臟排出。尿酸PH為5.4-5.7難溶于水血液生理PH（7.4）情況下,99%以上正常濃度尿酸以離子形式存在.

腫瘤溶解綜合癥10/40高尿酸血癥TLS所致高尿酸血癥（≥476μmol/L）腫瘤細胞突然快速溶解，大量核酸分解，超出腎臟排泄能力,酸性PH，尿酸在腎小管內形成結晶，造成腎小管腔內阻塞，繼發(fā)急性腎功效衰竭。腫瘤溶解綜合癥11/40高磷酸血癥

腫瘤細胞本身有機和無機磷酸物質比正常細胞高達4倍以上。當腫瘤細胞突然快速破壞，大量細胞內含磷物質釋放，超出腎臟排泄和重吸收功效。造成高磷酸血癥。腎小管內尿酸鹽結晶等所致腎功效不全，加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可造成急性腎功效衰竭。腫瘤溶解綜合癥12/40高鉀血癥

高鉀血癥是TLS威脅生命并發(fā)癥。腫瘤細胞突然快速破壞，大量細胞內鉀釋放，超出腎臟排泄能力；腎功效衰竭和部分醫(yī)源性補鉀加重高鉀血癥。血清鉀快速升高可造成心律失常和突然死亡腫瘤溶解綜合癥13/40低鈣血癥

低鈣血癥是因為高磷血癥和磷酸鈣結晶沉積在腎小管所致。在鈣磷乘積超出70，存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)磷酸鈣沉積在腎臟和其它組織危險。低白蛋白偶然可提醒低鈣血癥，在低白蛋白血癥情況下，應該檢測離子鈣水平決定是否存在真正低鈣血癥。腫瘤溶解綜合癥14/40尿毒癥

尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解各種機制。1、繼發(fā)于高尿酸血癥形成腎小管尿酸鹽結晶是最常見原因。2、磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤、腫瘤相關尿路梗阻、尿路相關腎毒性和/或急性敗血癥。腫瘤溶解綜合癥15/40

腫瘤溶解綜合癥相關腎功效衰竭

急性尿酸性腎病磷酸性腎病黃嘌呤腎病鉀++++尿酸鹽++++磷酸鹽++++造成原因酸尿鹼尿別嘌呤醇發(fā)病時間治療開始前后治療后48小時別嘌呤醇治療開始后預防水化水化水化鹼化別嘌呤醇腫瘤溶解綜合癥16/40診療試驗室診療：化療前3天內或化療后7天內，出現以下任何兩項或更多異常。腫瘤溶解綜合癥17/40診療臨床診療：化療前3天內或化療后7天內，出現以下任何一項或更多異常。腫瘤溶解綜合癥18/40臨床表現普通臨床表現：惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。臨床表現可在化療前出現，但更常見是在細胞毒藥品化療后12-72小時內發(fā)生。腫瘤溶解綜合癥19/40腫瘤溶解綜合癥電解質紊亂特點1、高尿酸血癥–

尿酸鹽結晶腎小管腔內沉積堵塞、少尿無尿、繼發(fā)急性腎功效衰竭。

2、高鉀血癥

---心律失常，死亡

3、高磷酸鹽血癥

–

腎臟沉積、少尿無尿

4、低鈣血癥

--手足抽搐、肌肉酸痛、強直

5、低鎂血癥

---肌肉興奮性增加，抽搐。腫瘤溶解綜合癥20/40腫瘤溶解綜合征預防一、預防或減輕TLS發(fā)生嚴重程度1、判斷是否為高?；颊?。腫瘤類型、腫瘤負荷、血清尿酸水平、

LDH水平、腎功效等指標。2、馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3、別嘌呤醇口服腫瘤溶解綜合癥21/40腫瘤溶解綜合征預防4、主動水化、利尿補液:3000ml/m2/d;≤10kg,200ml/kg/d

（腎功效不全，少尿患者除外）。需保持高尿量：＞100ml/m2/h。利尿:甘露醇(0.5mg/kg)

或速尿1mg/kg,嚴重尿少:2-4mg/kg

維持尿比重≤1.010

腫瘤溶解綜合癥22/40腫瘤溶解綜合征預防5、堿化靜脈補堿，每次尿驗PH，維持尿PH＞7。堿性尿(尿PH＞6.5)促進尿酸溶解。

PH＞7.5,尿酸到達最大溶解。注意尿PH＞6.5，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降，產生嘌呤結晶（別嘌呤醇治療期間），黃嘌呤阻塞性尿路病變。過分堿化造成代謝性堿中毒腫瘤溶解綜合癥23/40腫瘤溶解綜合征預防5、延遲化療或小劑量化療？急淋和淋巴母：口服強松。伯基特淋巴瘤：CTX（200mg/m2）+強松急性髓性白血病：口服羥基脲。6、高白細胞血癥＞30萬，白細胞分離后隨即小劑量化療。7、在血液腫瘤中心或ICU中進行治療。腫瘤溶解綜合癥24/40腫瘤溶解綜合征治療二、腫瘤崩解發(fā)生后處理

腫瘤崩解發(fā)生時，應按急癥處理，爭分奪秒。處理不恰當，病人可在數小時內死亡。死亡率為14-25%。

高尿量極少發(fā)生高鉀血癥

實際上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥關鍵腫瘤溶解綜合癥25/40腫瘤溶解綜合征治療1、保持高尿量尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無尿，必須使尿PH到達7，PH7時尿酸溶解度是PH5時10-12倍。靜脈補鹼，盡快糾正酸中毒，補液利尿。有尿就有希望。然而，不能過分補鹼。不然造成磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病。腫瘤溶解綜合癥26/40腫瘤溶解綜合征治療

2、處理電解質紊亂腫瘤溶解綜合癥27/40腫瘤溶解綜合征治療3、合并大量胸腹水處理靜脈或淋巴管阻塞，或二者皆有，引發(fā)液體向第三間隙聚集傾向，包含嚴重積液（腹腔和胸腔積液）或肢體水腫。對于這種病人給予強有力水化，會使體重增加而尿量降低，問題愈加復雜化。處理：慎重使用利尿劑，仔細檢測中心靜脈壓，如不能維持預計尿量，馬上血液透析。腫瘤溶解綜合癥28/40腫瘤溶解綜合征治療4、血液透析

經上述處理仍無尿，馬上血透。及時發(fā)覺和及早處理腫瘤溶解綜合癥，有力利尿和堿化，大部分病人不需要血透。

腫瘤溶解綜合癥29/40腫瘤溶解綜合征治療血透適應征：1、難以控制高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性嚴重尿毒癥。2、尿酸去除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析優(yōu)于血濾。腫瘤溶解綜合癥30/40病例分析女，16歲Burkitt’slymphomaⅣB期腫瘤侵犯部位：雙乳腺、縱隔、肝臟、脾、盆腔、腹部、外陰、骨髓、中樞神經系統(tǒng)、大量胸水。雙肺炎癥。LDH1963u/L，UA：808umol/LWBC6.8×109/L,Hb46g/L,Pt23×109/L（輸血糾正貧血）腫瘤溶解綜合癥31/40病例分析治療:

輸血糾正貧血別嘌呤醇口服胸水引流補液:3000ml/m2,尿量＞3000ml

堿化:尿PH7

利尿：速尿進展:右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進行性增大腫瘤溶解綜合癥32/40病例分析小劑量化療：

第1天:Prednision20mgBid

第2天:VCR2mgiv，Dexamethason7.5mg

第3天:Dexamethason3.5mg腫瘤溶解綜合癥33/40病例分析第3天開始出現腫瘤崩解癥狀：雙手抽搐、水腫、尿量降低、胸水增多電解質紊亂：低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀

BUN升高、Cr升高、乳酸血癥。隨即出現低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功效衰竭、腎衰。腫瘤溶解綜合癥34/40病例分析呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進行性下降。雙肺炎癥加重。病情進行性加重，昏迷。主動搶救，加強利尿，強心治療，加強抗感染治療。降低補液，停頓補堿，補鈉。上無創(chuàng)呼吸機。腫瘤溶解綜合癥35/40病例分析血鉀，血磷、肌苷、尿素氮進行性升高：K：6.37mmol/L,P:7.8837mmol/LCr:693mmol/L,BUN:40mmol/L速尿:160mg/d

尿量大約1300ml左右。血壓升高。腫瘤溶解綜合癥36/40病例分析經搶救后，呼吸心衰改進,撤呼吸機后馬上血透。腫瘤溶解發(fā)生后第6天，進行血透。共4次?；颊唠娊赓|、腎功效逐步恢復正常。腫瘤完全緩解。腫瘤溶解綜合癥37/40腫瘤溶解綜合征