肝性腦病教學(xué)查房yy

肝性腦病教學(xué)查房yy第1頁/共52頁男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血兩月余。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。一天前食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對答不切題，注意力及計(jì)算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，血氨：150umol/L。腦電監(jiān)測(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心電監(jiān)測無異常。頭顱CT無異常。B超示肝纖維化。第2頁/共52頁可能的診斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥第3頁/共52頁肝性腦病(hepaticencephalopathy)第4頁/共52頁繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念第5頁/共52頁內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎

肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除

繞過肝臟分流入體循環(huán)誘因常無(血氨常N)常有(血氨?！?病程起病急,病程短慢性復(fù)發(fā)性

預(yù)后極差較好二、病因及分類第6頁/共52頁三、發(fā)病機(jī)制?毒物肝功能衰竭、門-體分流→大量毒物入血→NS功能代謝障礙什么毒物(what)？嚴(yán)重肝病時為什么增多(why)？如何引起NS功能代謝障礙(how)？第7頁/共52頁(一)氨中毒學(xué)說【學(xué)說論點(diǎn)】嚴(yán)重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙?！緦W(xué)說依據(jù)】第8頁/共52頁 1.氨的形成和代謝 腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運(yùn)動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿 1.氨的形成和代謝

腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運(yùn)動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿第9頁/共52頁胃底部靜脈曲張食管靜脈曲張伴活動性出血第10頁/共52頁尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)第11頁/共52頁2.氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細(xì)胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)↓(谷氨酸,乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜干擾鈉泵，影響細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

NH3與K+在神經(jīng)細(xì)胞膜上有競爭作用

第12頁/共52頁①②③④第13頁/共52頁1禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3抑制腸菌生長，口服新霉素4口服乳果糖5靜點(diǎn)谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨第14頁/共52頁【氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)第15頁/共52頁【學(xué)說依據(jù)】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復(fù)。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第16頁/共52頁(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能極弱的一類物質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)。第17頁/共52頁苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羥酪胺2.FNT的產(chǎn)生脫羧酶β-羥化酶

第18頁/共52頁3.FNT的致病機(jī)制FNT增多→競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙→大腦功能抑制→昏睡乃至昏迷第19頁/共52頁4FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫第20頁/共52頁使腎排氨及尿素↑5治療方案：應(yīng)用左旋多巴（L-DOPA）機(jī)理：1

使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→

NE+DA2改善腎功能第21頁/共52頁【假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著↓4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經(jīng)功能得到改善第22頁/共52頁(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說3~3.5正常時0.6~1.2肝性腦病時BCAAAAA第23頁/共52頁BCAA↓1.血漿氨基酸失衡的原因AAA↑胰島素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓組織分解AAA入血↑肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關(guān)系第24頁/共52頁⊙酪胺第25頁/共52頁【血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。第26頁/共52頁口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2治療方案第27頁/共52頁【氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.肝病（無腦?。┗颊連CAA/AAA均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善3.實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加第28頁/共52頁嚴(yán)重肝病時：1.腸源性

GABA大量入腦。2.GABA/BZ復(fù)合受體增多：它不僅能與GABA結(jié)合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結(jié)合→Cl－內(nèi)流→超極化阻滯→神經(jīng)傳導(dǎo)抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)學(xué)說第29頁/共52頁1神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)：谷氨酸脫羧產(chǎn)生2血中：腸細(xì)菌叢作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生肝※正常時GABA來源及代謝：第30頁/共52頁1肝分解GABA減少2上消化道出血，GABA生成增多3血腦屏障通透性增高※嚴(yán)重肝病時腦內(nèi)GABA增高原因：第31頁/共52頁GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。突觸后抑制※GABA的毒性作用：第32頁/共52頁1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄒ蜓X屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)※治療方案：第33頁/共52頁1蛋氨酸代謝產(chǎn)物---含硫化合物---硫醇

--呼吸道排出2脂肪代謝產(chǎn)物---短鏈脂肪酸3

酪氨酸代謝產(chǎn)物----酚4色氨酸代謝產(chǎn)物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性抑制腦神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)，影響神經(jīng)沖動(五)神經(jīng)毒素及其作用第34頁/共52頁肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機(jī)制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（六）當(dāng)前觀點(diǎn)第35頁/共52頁四、肝性腦病的常見誘因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒第36頁/共52頁肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張第37頁/共52頁分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格行為改變

可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強(qiáng)三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期第38頁/共52頁第39頁/共52頁明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象第40頁/共52頁檢測方法心理智能測驗(yàn)：語言測試，數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)等行為測驗(yàn)血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準(zhǔn)確誘發(fā)電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價(jià)值，并可判斷預(yù)后第41頁/共52頁數(shù)字連接試驗(yàn)

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB第42頁/共52頁Digitsymboltest

Digitsymboltest

第43頁/共52頁

神經(jīng)生理測定視覺誘發(fā)電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發(fā)電位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)軀體感覺誘發(fā)電位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響需要復(fù)雜儀器第44頁/共52頁肝性腦病嚴(yán)重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于Ⅲ級和Ⅳ級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、Ⅰ級和Ⅱ級肝性腦病不需住院治療進(jìn)一步分類是通過客觀的指標(biāo)，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率第45頁/共52頁六、診斷嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變、行為失常相關(guān)誘因的存在明顯肝損或血氨增高肝震顫和/或典型的EEG改變第46頁/共52頁七、鑒別診斷精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃允人?、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中