肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的處理

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的處理第1頁(yè)/共22頁(yè)Fleischner學(xué)會(huì)2005年指南指明所有4mm或更小的結(jié)節(jié)中至少99%為良性；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為5～9mm時(shí)，最佳策略是隨訪(fǎng)。結(jié)合年齡、病史及生活習(xí)慣考慮，包括3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的CT隨訪(fǎng)。第2頁(yè)/共22頁(yè)直徑>8mm的非鈣化結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤，此時(shí)應(yīng)考慮額外檢查如造影劑增強(qiáng)CT，正電子發(fā)射斷層掃描（PET），經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術(shù)或電視輔助胸腔鏡切除術(shù)。第3頁(yè)/共22頁(yè)孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)最常見(jiàn)的肺內(nèi)惡性病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤均可產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)，但腺癌最為常見(jiàn)。結(jié)節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準(zhǔn)確鑒別良惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)的依據(jù)包括：結(jié)節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型，彌漫型，層狀或爆米花狀）。雖然原發(fā)性肺癌也可表現(xiàn)為一個(gè)主結(jié)節(jié)毗鄰多個(gè)小衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)在單一位置聚集的現(xiàn)象傾向診斷為感染過(guò)程。第4頁(yè)/共22頁(yè)層狀或中央型鈣化：肉芽腫?！氨谆ā睜钼}化：錯(cuò)構(gòu)瘤。高分辨率CT可明確顯示大約一半錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯(cuò)構(gòu)瘤，或偶爾為類(lèi)脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑點(diǎn)狀或偏心型鈣化：與癌癥相關(guān)。圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據(jù)。第5頁(yè)/共22頁(yè)當(dāng)結(jié)節(jié)明確為良性時(shí)無(wú)需進(jìn)一步檢查。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數(shù)SPN邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結(jié)節(jié)的診斷性特征（圖2）。約21%的惡性結(jié)節(jié)分界清楚。第6頁(yè)/共22頁(yè)CT顯示一例圓形肺不張（箭頭所示其形態(tài)特征為：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，并見(jiàn)胸膜改變）CT顯示一小錯(cuò)構(gòu)瘤，邊緣分葉，類(lèi)似惡性腫瘤第7頁(yè)/共22頁(yè)性質(zhì)待定的孤立性肺結(jié)節(jié)的處理當(dāng)首次檢查中的SPN不能定性時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。高危組：重度吸煙者低危組：年齡<50歲并且吸煙史<20年。中危組：年齡>50歲和吸煙史或吸二手煙史>20年，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素（隨機(jī)接觸史，職業(yè)接觸史，癌癥史，家族史或肺癌史）。第8頁(yè)/共22頁(yè)結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤概率呈正相關(guān)結(jié)節(jié)5mm或更小時(shí)發(fā)病率為0%至1%。結(jié)節(jié)在5～10mm之間時(shí)發(fā)病率為6%～28%；結(jié)節(jié)20mm或更大時(shí)發(fā)病率為64%～82%。Fleischner協(xié)會(huì)2005年指南聲明所有4mm或更小的結(jié)節(jié)中至少99％是良性的。對(duì)形態(tài)可疑或有高危因素的，可12月一次隨訪(fǎng)。第9頁(yè)/共22頁(yè)

原位腺癌AIS，病理大小≤30mm，非浸潤(rùn)性伏壁樣生長(zhǎng)，CT上通常為非實(shí)性；微浸潤(rùn)腺癌MIA，病理大小≤30mm，浸潤(rùn)在5mm或以下的伏壁樣生長(zhǎng)為主，CT上大體為非實(shí)性組織，但可能含近5mm的中央實(shí)性成分；這些病變不應(yīng)視作常見(jiàn)的侵襲性腺癌，可采取隨訪(fǎng)觀(guān)察而非手術(shù)切除。第10頁(yè)/共22頁(yè)當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為5～9mm時(shí)，約6％的病例在間隔4～8個(gè)月的隨訪(fǎng)掃描中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大。對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)采取的最佳策略是監(jiān)測(cè)（如下指南）。應(yīng)盡可能搜集既往CT掃描，胸部X線(xiàn)片和其他相關(guān)影像資料用于結(jié)節(jié)對(duì)比，因?yàn)檫@些資料可以用于顯示可疑結(jié)節(jié)是穩(wěn)定還是生長(zhǎng)。對(duì)已知有原發(fā)性惡性腫瘤的患者，無(wú)論肺結(jié)節(jié)是孤立性或多發(fā)性，均應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。第11頁(yè)/共22頁(yè)結(jié)節(jié)大小低?；颊吒呶；颊摺?mm無(wú)需隨訪(fǎng)于第12個(gè)月CT隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)無(wú)變化則無(wú)需進(jìn)一步隨訪(fǎng)>4～6mm于第12個(gè)月CT隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)無(wú)變化則無(wú)需進(jìn)一步隨訪(fǎng)于6～12個(gè)月初次CT隨訪(fǎng)，結(jié)節(jié)無(wú)變化則改為18～24個(gè)月隨訪(fǎng)>6～8mm于6～12個(gè)月初次CT隨訪(fǎng)，結(jié)節(jié)無(wú)變化則改為18～24個(gè)月隨訪(fǎng)于3～6個(gè)月初次CT隨訪(fǎng)，9～12個(gè)月再次隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)無(wú)變化則改為24個(gè)月隨訪(fǎng)>8mm于3，9，24個(gè)月CT隨訪(fǎng)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT，PET，和/或活檢隨訪(fǎng)方案與低?；颊呦嗤?005年Fleischner協(xié)會(huì)孤立性肺結(jié)節(jié)的處理指南第12頁(yè)/共22頁(yè)孤立性肺結(jié)節(jié)的CT隨訪(fǎng)惡性支氣管腫瘤的體積倍增時(shí)間很少小于1個(gè)月或大于1年。結(jié)節(jié)倍增時(shí)間（DT）可依據(jù)下列公式計(jì)算：DT=（t.ln2）/ln（Vf/Vi）其中Vi為結(jié)節(jié)初始體積，Vf為終末體積，t為兩次觀(guān)察的時(shí)間間隔，ln為對(duì)數(shù)。第13頁(yè)/共22頁(yè)通常認(rèn)為體積穩(wěn)定超過(guò)2年的孤立性結(jié)節(jié)為良性。小體積、純磨玻璃影（非實(shí)性）、但病理特征惡性的結(jié)節(jié)可以生長(zhǎng)很緩慢，平均體積倍增時(shí)間約2年。實(shí)性癌常常生長(zhǎng)迅速，平均體積倍增時(shí)間為6個(gè)月。非實(shí)性（磨玻璃影）和小體積結(jié)節(jié)需要間隔時(shí)間較長(zhǎng)的隨訪(fǎng)。即使為惡性，一個(gè)小于6mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)也可能不會(huì)在12個(gè)月內(nèi)顯著增大。第14頁(yè)/共22頁(yè)測(cè)量亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的準(zhǔn)確性尚存在疑問(wèn)。小于20%的差異有可能是由測(cè)量方法造成。對(duì)亞實(shí)性惡性結(jié)節(jié)而言，與測(cè)量結(jié)節(jié)直徑或體積相比，測(cè)量連續(xù)CT掃描中衰減系數(shù)的增加也有意義。磨玻璃樣結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)中，即使結(jié)節(jié)總體積保持不變或縮小，如出現(xiàn)軟組織成分也要高第15頁(yè)/共22頁(yè)結(jié)節(jié)類(lèi)型推薦方案附注孤立性純毛玻璃結(jié)節(jié)≤5mm無(wú)需CT隨采用1mm層厚薄掃確認(rèn)病灶為真正的純毛玻璃結(jié)節(jié)>5mm初次CT后3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價(jià)值有限且可能產(chǎn)生誤導(dǎo)孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)初次CT后3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在。如結(jié)節(jié)持續(xù)且實(shí)性成分<5mm,之后CT年檢至少3年。如結(jié)節(jié)持續(xù)且實(shí)性成分≥5mm，則行活檢或外科切除部分實(shí)性的結(jié)節(jié)>10mm時(shí)考慮PET/CT多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)

純毛玻璃結(jié)節(jié)≤5mm于2年和4年時(shí)CT隨訪(fǎng)多發(fā)≤5mm純毛玻璃結(jié)節(jié)時(shí)考慮其他診斷手段

純毛玻璃結(jié)節(jié)>5mm

無(wú)主導(dǎo)病變初次CT后3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價(jià)值有限且可能產(chǎn)生誤導(dǎo)主發(fā)結(jié)節(jié)含部分實(shí)性或?qū)嵭猿煞?個(gè)月時(shí)初次CT隨訪(fǎng)確認(rèn)結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在。如結(jié)節(jié)持續(xù)，則行活檢或外科切除，尤其是實(shí)性成分≥5mm的病灶主發(fā)病變疑為肺癌的病例考慮手術(shù)2013年Fleischner協(xié)會(huì)對(duì)CT檢出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的推薦處理方案第16頁(yè)/共22頁(yè)以上指南假定對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行了細(xì)致的CT評(píng)價(jià)，最佳觀(guān)察方案為連續(xù)薄層掃描（1mm），圖像重建時(shí)采用窄縱隔窗觀(guān)察實(shí)性成分，寬肺窗觀(guān)察結(jié)節(jié)非實(shí)性成分。必要時(shí)應(yīng)使用電子標(biāo)尺對(duì)實(shí)性及磨玻璃影成分作二維測(cè)量。推薦持續(xù)運(yùn)用低劑量掃描技術(shù)，特別針對(duì)隨訪(fǎng)期長(zhǎng)的病例和年輕病例。連續(xù)多次的掃描結(jié)果都應(yīng)與最初的基礎(chǔ)掃描結(jié)果比較以檢出結(jié)節(jié)微小的生長(zhǎng)第17頁(yè)/共22頁(yè)CT顯示一例原位腺癌（箭頭，大小6mm），純磨玻璃影CT顯示一例微浸潤(rùn)腺癌，總體大小17mm，含7mm大小的實(shí)性成分第18頁(yè)/共22頁(yè)孤立性肺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT快速靜脈注射碘化造影劑后，結(jié)節(jié)強(qiáng)化小于15Hu高度提示良性；而強(qiáng)化超過(guò)20Hu，反映腫瘤含新生血管，提示惡性。增強(qiáng)CT診斷對(duì)于SPN的敏感性為93%，特異性為76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為80%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為95%[31]。對(duì)比增強(qiáng)CT的局限性在于將炎性病變誤診為惡性；也可發(fā)生小結(jié)節(jié)測(cè)量誤差。鑒于對(duì)成分不均勻和直徑小于1cm的結(jié)節(jié)的密度測(cè)量很困難，實(shí)踐中僅對(duì)于直徑8mm或以上的均質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT掃描信息才是可靠的。第19頁(yè)/共22頁(yè)P(yáng)ET-CTPET-CT的附加診斷價(jià)值是探測(cè)肺結(jié)節(jié)外的代謝活躍病變和/或淋巴結(jié)，以支持SPN是原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的診斷。PET檢測(cè)CT掃描已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別是94%和82%。假陽(yáng)性：一些良性病變?nèi)缛庋磕[（例如組織胞漿菌病或結(jié)核?。┖脱装Y假陰性：小體積病灶（<1cm），腫瘤代謝活性低和高血糖癥。PET空間分辨率約為7mm。低代謝活性和低增殖率的高分化腫瘤。細(xì)支氣管肺泡癌50%、原位腺癌、原發(fā)惡性腫瘤（如腎細(xì)胞癌，睪丸或前列腺癌）的轉(zhuǎn)移灶、高血糖癥患者。第20頁(yè)/共22頁(yè)經(jīng)胸細(xì)針穿刺活