肺結(jié)核講課的學(xué)習(xí)材料

肺結(jié)核講課的學(xué)習(xí)材料第1頁/共58頁講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種第2頁/共58頁概述

肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。第3頁/共58頁流行病學(xué)（一）全球疫情全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。（二）我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計(jì):結(jié)核病年發(fā)病例100萬，發(fā)病率78/10萬。第4頁/共58頁結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。第5頁/共58頁結(jié)核病在人群中的傳播傳染源主要是結(jié)核病患者主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。第6頁/共58頁結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。第7頁/共58頁（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。第8頁/共58頁（三）繼發(fā)性結(jié)核與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異，繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要的臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性重染第9頁/共58頁病理學(xué)

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變炎性滲出增生干酪樣壞死第10頁/共58頁1．滲出

主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。第11頁/共58頁2．增生表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。第12頁/共58頁3．干酪樣壞死

多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染、無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。第13頁/共58頁（二）病理變化轉(zhuǎn)歸1.早期滲出性病變可完全吸收消失2.一些增生病變或較小的干酪樣病變在化學(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化3.經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。第14頁/共58頁臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍第15頁/共58頁望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核第16頁/共58頁望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液第17頁/共58頁望觸叩聽干酪樣肺炎第18頁/共58頁望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第19頁/共58頁肺結(jié)核診斷（一）診斷方法1、病史和癥狀體征：癥狀體征情況、診斷治療過程、肺結(jié)核接觸史

2、影像學(xué)診斷：胸部X線檢查，正側(cè)位胸片、CT3、痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核病的主要方法、制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)；痰標(biāo)本收集、痰涂片檢查、培養(yǎng)法、藥物敏感性測定、其他。第20頁/共58頁4、纖維支氣管鏡檢查5、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素的純蛋白衍化物（PPD）和PPD-RT236、γ-干擾素釋放試驗(yàn)第21頁/共58頁（二）肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選2、是否為肺結(jié)核3、有無活動性4、是否排菌5、是否耐藥6、明確初、復(fù)治病第22頁/共58頁肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程圖第23頁/共58頁（三）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1、結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核第24頁/共58頁(1)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化第25頁/共58頁原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶第26頁/共58頁(2)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第27頁/共58頁（3）繼發(fā)型肺結(jié)核①侵潤型肺結(jié)核：病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。第28頁/共58頁浸潤性肺結(jié)核第29頁/共58頁②空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等?！皟艋斩础薄伴_放菌陰綜合征”第30頁/共58頁③結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶第31頁/共58頁右上肺結(jié)核球第32頁/共58頁④干酪性肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生；大葉性干酪性肺炎；小葉性干酪性肺炎。第33頁/共58頁⑤纖維空洞性肺結(jié)核:

病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損。在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。第34頁/共58頁第35頁/共58頁（4）結(jié)核性胸膜炎:含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核:按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。第36頁/共58頁（6）菌陰肺結(jié)核：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性;⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①~⑥中3項(xiàng)或⑦~⑧中任何1項(xiàng)可確診。第37頁/共58頁2、痰菌檢查記錄格式：

以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）

3、治療狀況記錄初治①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。復(fù)治:①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)則化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。第38頁/共58頁（四）肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。第39頁/共58頁（一）肺炎

（二）慢性阻塞性肺疾病

（三）支氣管擴(kuò)張

（四）肺癌

（五）肺膿腫

(六）縱隔和肺門疾病

(七）其他疾病鑒別診斷

第40頁/共58頁右上肺肺炎第41頁/共58頁肺癌第42頁/共58頁肺結(jié)核肺癌第43頁/共58頁右上肺肺膿腫第44頁/共58頁支氣管擴(kuò)張第45頁/共58頁（一）化學(xué)治療的原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

（二）化學(xué)治療的主要作用：1、殺菌作用；2、防止耐藥菌產(chǎn)生；3、滅菌

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制：1、藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用；2、耐藥性；3、間歇化學(xué)治療；4、頓服

結(jié)核病的化學(xué)治療第46頁/共58頁

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）（四）常用抗結(jié)核藥物第47頁/共58頁表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第48頁/共58頁1、初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

2、復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（五）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案第49頁/共58頁（六）耐多藥肺結(jié)核

MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）、XDR-TB（除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物）第50頁/共58頁其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療第51頁/共58頁對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

第52頁/共58頁糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素第53頁/共58頁肺結(jié)核的外科手術(shù)治療經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。第54頁/共58頁肺結(jié)核與相關(guān)疾病