膽道疾病文檔

膽道疾病文檔第1頁/共90頁1.膽道的應(yīng)用解剖（1）肝內(nèi)膽管（2）肝外膽管左、右肝管肝總管（commonhepaticduct）

膽囊（gallbladder）

膽囊三角（cystictriangle）

膽總管(commonbileduct)第2頁/共90頁肝外膽管解剖示意圖摘自：Townsend.SabistonTextbookofSurgery,17thed

第3頁/共90頁肝外膽管的局部解剖（膽囊底腺肌增生癥，有肝硬化）第4頁/共90頁膽囊三角膽囊三角（cystictriangle）是由肝總管、肝下緣和膽囊管圍成的三角區(qū)第5頁/共90頁膽囊動(dòng)脈的常見解剖位置膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽囊淋巴結(jié)及副右肝管均在膽囊三角經(jīng)過，膽囊三角是膽道手術(shù)，尤其膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域

第6頁/共90頁膽囊管和膽囊動(dòng)脈被結(jié)扎(距膽管0.5cm結(jié)扎膽囊管)第7頁/共90頁肝門和肝蒂的解剖特點(diǎn)肝十二指腸韌帶又稱肝蒂（hepaticpedicle）內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈和門靜脈呈倒“品”字排列肝十二指腸韌帶內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)和解剖位置第8頁/共90頁肝十二指腸韌帶被解剖第9頁/共90頁2.膽道系統(tǒng)的生理功能（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用

生成：每日分泌膽汁約500～1000ml

分泌：刺激迷走神經(jīng)，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經(jīng)使其分泌減少。作用：排泄代謝產(chǎn)物，乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收等第10頁/共90頁2.膽道系統(tǒng)的生理功能（2）膽固醇的溶解和運(yùn)輸

微膠粒形式非微膠粒形式動(dòng)態(tài)平衡第11頁/共90頁2.膽道系統(tǒng)的生理功能（3）膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功能

膽汁的濃縮和貯存收縮，排空膽汁分泌功能：“白膽汁”（whitebile）第12頁/共90頁2.膽道系統(tǒng)的生理功能（5）膽囊和膽管的流體力學(xué)：低壓、低流量系統(tǒng)（6）膽汁酸的腸肝循環(huán)（enterohepaticcirculation）95％以上的結(jié)合型膽汁酸在末段回腸被主動(dòng)吸收少量非結(jié)合型膽汁酸轉(zhuǎn)變成次級(jí)膽汁酸隨糞便排出體外

第13頁/共90頁第2節(jié)

特殊的診斷方法

第14頁/共90頁X線檢查超聲診斷(ultrasonography)

CT（computertomography）

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopicretrogradecho1angiopancreatograpy，ERCP)

MRCP內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography，EUS）

膽道閃爍成像(biliaryscintgraphy)

膽道鏡檢查(choledochoscopy)

術(shù)中或術(shù)后膽道造影正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography，F(xiàn)DG-PET)

第15頁/共90頁先天膽總管囊腫的MRCP(囊腫呈紡錘形,肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張)第16頁/共90頁MRCP顯示膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外肝管輕度擴(kuò)張第17頁/共90頁第3節(jié)

成人先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥

第18頁/共90頁病理和分類好發(fā)于膽總管Ⅰ型為最多見，占50%并發(fā)癥包括：膽管炎、膽結(jié)石、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、囊腫破裂、惡變等第19頁/共90頁臨床表現(xiàn)（三聯(lián)征）右上腹痛黃疸腹部腫塊診斷超聲（首選）上腹部增強(qiáng)CT

膽道核素掃描及ERCP

第20頁/共90頁治療：原則是早期手術(shù)減輕癥狀并預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥+肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥（Caroli’s?。┑闹委煵糠指吻谐我浦?/p>

徹底切除囊腫肝總管與空腸Roux-en-Y第21頁/共90頁第4節(jié)

膽道蛔蟲癥

AscariasisofBiliaryTract第22頁/共90頁臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷超聲可顯示蛔蟲影像與膽石病、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、胃痙攣和心絞痛等病鑒別

突發(fā)性劍突下方鉆頂樣絞痛放射至肩部可見寒戰(zhàn)高熱第23頁/共90頁第5節(jié)

膽石癥

Cholelithiasis第24頁/共90頁臨床表現(xiàn)診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)和聲影膽絞痛(biliarycolic)是其典型的首發(fā)癥狀常伴惡心、嘔吐

也可自行緩解1.膽囊結(jié)石

第25頁/共90頁膽囊內(nèi)的多發(fā)膽固醇結(jié)石第26頁/共90頁膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石第27頁/共90頁治療2.溶（碎）石治療效果不肯定，危險(xiǎn)性大3.無癥狀膽囊結(jié)石的處理定期隨訪并擇期手術(shù)1.膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(opencholecystectomy，OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy，OM)膽囊結(jié)石

第28頁/共90頁切除的膽囊標(biāo)本內(nèi)的砂礫樣結(jié)石因膽囊內(nèi)多發(fā)小沙礫樣結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈第29頁/共90頁2.肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為膽管炎，Charcot三聯(lián)征反復(fù)發(fā)作的腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸（jaundice）第30頁/共90頁診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)超聲是首選的診斷方法ERCPCTMRCP內(nèi)鏡超聲檢查MRCPERCP(FromMoonJH,ChoYD,ChaSW,etal:Thedetectionofbileductstonesinsuspectedbiliarypancreatitis:ComparisonofMRCP,ERCP,andintraductalUS.AmJGastroenterol100:1051-1057,2005.)

第31頁/共90頁手術(shù)原則：應(yīng)積極外科手術(shù)治療

取凈結(jié)石暢通引流解除膽道梗阻，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)應(yīng)用抗生素第32頁/共90頁常用術(shù)式有：

膽總管切開取石T管引流術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù)膽總管與空腸Roux-en-y吻合術(shù)微創(chuàng)外科治療

ERCP行Oddi括約肌切開（EST）內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)膽道鏡取石

第33頁/共90頁先天膽總管囊腫內(nèi)結(jié)石(此圖為切開的膽總管囊腫內(nèi)可見多枚結(jié)石)第34頁/共90頁病因和病理3.肝內(nèi)膽管結(jié)石Hepatolithiasis膽道感染膽汁淤積膽道寄生蟲膽管解剖變異結(jié)石梗阻肝膿腫全身膿毒癥膽道出血膽管炎肝硬化膽管癌第35頁/共90頁臨床表現(xiàn)：結(jié)石部位肝臟末梢膽管無明顯癥狀伴發(fā)膽管炎腹痛寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部黃疸肝段或肝葉肝膿腫癥狀破潰穿破血管膽道出血(hemobilia)第36頁/共90頁影像學(xué)診斷B超CT（平掃加增強(qiáng)）MR或MRCPPTC、ERCP可觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲及后方聲影能較直觀反映結(jié)石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管癌

能清晰顯示肝內(nèi)外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人第37頁/共90頁治療原則：無癥狀、無局限性膽管擴(kuò)張的三級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療

取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā)

第38頁/共90頁手術(shù)治療：肝切除術(shù)膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝移植最常用、最有效第39頁/共90頁第6節(jié)

膽道感染

InfectionofBiliaryTract第40頁/共90頁急性非結(jié)石性膽囊炎（acuteacalculouscholecystitis）

急性結(jié)石性膽囊炎(acuteaalculouscholecystitis)膽囊管梗阻、膽汁排出受阻致病菌入侵

約占急性膽囊炎的5%～10%多見于老年人重病者較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔

1.急性膽囊炎第41頁/共90頁病理急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

穿孔、膽囊周圍膿腫

第42頁/共90頁右上腹部的劇烈絞痛或脹痛常放射至右肩或右背部伴惡心嘔吐可伴高熱

臨床表現(xiàn)第43頁/共90頁體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血白細(xì)胞明顯增高血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可有升高超聲檢查為首選診斷方法

第44頁/共90頁治療急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

穿孔、膽囊周圍膿腫

對(duì)癥支持后擇期手術(shù)盡早手術(shù)治療

第45頁/共90頁手術(shù)方法：開腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊切開取石膽囊造口術(shù)第46頁/共90頁臨床癥狀及診斷治療膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療（調(diào)整飲食，利膽）臨床癥狀不典型超聲檢查是首選較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔

2.慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)第47頁/共90頁急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）

3.急性膽管炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲良性、惡性狹窄感染化膿梗阻+=AOSCAOSC為膽道外科的急癥，可發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡第48頁/共90頁臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征

黃疸劇烈腹痛神志改變低血壓寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征

第49頁/共90頁輔助檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法第50頁/共90頁治療：原則是緊急手術(shù)，解除梗阻AOSC切開減壓抗休克通暢引流抗生素第51頁/共90頁第7節(jié)

原發(fā)性硬化性膽管炎

PrimarySclerosingCholangitis，PSC第52頁/共90頁慢性炎性腸病遺傳和自身免疫疾病與病毒感染有關(guān)病因：PSC患膽囊癌的危險(xiǎn)明顯增高可累及肝內(nèi)、肝外膽道各個(gè)部位膽道管壁明顯增厚管腔狹窄明顯病理：第53頁/共90頁間歇性發(fā)作發(fā)作時(shí)有無痛性黃疸、發(fā)熱等可有膽管炎類似癥狀晚期出現(xiàn)腹水、嘔血、黑便、昏迷等臨床表現(xiàn)：直接膽紅素升高顯著血漿銅，銅藍(lán)蛋白和尿銅升高

MRCP診斷最有效最終依賴病理檢查診斷：第54頁/共90頁藥物治療外科治療肝移植終末期最有效的治療方式治療：本病缺乏有效治療，預(yù)后差第55頁/共90頁第8節(jié)

膽道疾病的常見并發(fā)癥第56頁/共90頁1.膽囊或膽管穿孔須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口2.膽道出血周期性發(fā)作的特點(diǎn)

消化道出血膽絞痛黃疸

三聯(lián)征非手術(shù)治療手術(shù)治療放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)膽總管探查T管引流術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肝葉切除術(shù)止血藥物+輸血3.膽源性細(xì)菌性肝膿腫4.膽管炎性狹窄第57頁/共90頁第9節(jié)膽道腫瘤第58頁/共90頁良性腫瘤不常見膽囊癌約占1/2膽管癌約占1/3其他為壺腹部癌

第59頁/共90頁1.膽囊息肉樣病變

(polypoidlesionsofgallbladder，PLG)

膽囊膽固醇息肉膽囊腺肌增生癥膽囊腺瘤最常見，多<10mm，常多發(fā)帶蒂，超聲有強(qiáng)回聲無蒂息肉，常>10mm，超聲下局部增厚伴特征性微囊腫瘤性息肉，無黏膜侵潤，可惡變

第60頁/共90頁手術(shù)指征：

有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者第61頁/共90頁2.膽囊癌(gallbladdercancer)病理上主要分為腫塊型和浸潤型轉(zhuǎn)移方式主要為直接侵犯肝實(shí)質(zhì)或鄰近器官膽囊底部癌侵及肝臟第62頁/共90頁膽囊癌切除標(biāo)本（膽囊壁增厚并向膽囊腔內(nèi)呈菜花樣突出合并肝侵潤）第63頁/共90頁分期侵犯膽囊壁全層

侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器

侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

侵犯黏膜和肌層

黏膜內(nèi)原位癌

侵犯范圍Ⅳ期Ⅱ期

I期

Nevin分期Ⅲ期

V期第64頁/共90頁臨床表現(xiàn)：缺乏特異癥狀

右上腹痛

消瘦

黃疸

腹部包塊第65頁/共90頁診斷：超聲

CT

MRC

肝動(dòng)脈造影

內(nèi)鏡超聲術(shù)中對(duì)切除的膽囊標(biāo)本剖開仔細(xì)檢查是非常必要的,常可以發(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶第66頁/共90頁治療：侵犯膽囊壁全層

侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器

侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

侵犯黏膜和肌層

黏膜內(nèi)原位癌

侵犯范圍姑息治療單純膽囊切除術(shù)

擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(extendedcholecystectomy)第67頁/共90頁3.膽管癌(cholangiocarcinoma)按發(fā)生部位可分為：肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌（HilarCholangiocarcinomas）膽總管癌膽囊底部癌侵及肝臟第68頁/共90頁臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性無痛性黃疸

陶土便食欲缺乏、惡心

膽囊底部癌侵及肝臟第69頁/共90頁診斷：總膽紅素和直接膽紅素明顯升高尿膽紅素陽性CA19-9升高超聲是首選影像學(xué)檢查MRCP最有價(jià)值膽囊底部癌侵及肝臟第70頁/共90頁膽總管腫瘤的MRCP圖像(肝內(nèi)外肝管擴(kuò)張,膽囊增大,擴(kuò)張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴(kuò)張。)第71頁/共90頁膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術(shù)后兩個(gè)月經(jīng)T型管照影顯示:肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張,膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。)第72頁/共90頁膽總管上段癌的MRCP(肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,肝總管擴(kuò)張,膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會(huì)合點(diǎn)高,肝總管短,其圖像又與肝門膽管癌相似。)第73頁/共90頁肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型)(顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,肝總管擴(kuò)張,肝總管距左右肝膽管會(huì)合點(diǎn)約2cm處突然中斷,膽囊未顯示。)第74頁/共90頁肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,膽囊未顯示,膽總管不擴(kuò)張。)第75頁/共90頁肝門膽管癌的MRCP(Ⅳ型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,左右肝膽管未會(huì)合,肝總管和膽囊未顯示,膽總管不擴(kuò)張。)第76頁/共90頁治療：肝門膽管癌根治切除術(shù)

姑息治療

中、上段膽總管癌應(yīng)切除腫瘤，淋巴結(jié)清掃

中、下段膽總管癌，治療同壺腹部癌

膽囊底部癌侵及肝臟第77頁/共90頁肝門膽管癌切除術(shù)的肝門部解剖第78頁/共90頁肝門膽管癌（Ⅱ型）切除后顯露肝總管開口第79頁/共90頁肝門膽管癌（Ⅱ型）切除后顯露左、右肝膽管開口第80頁/共90頁肝門膽管癌（Ⅳ型）切除后顯露多個(gè)肝膽管開口,各肝膽