萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座

萬古霉素是20世紀(jì)50年代從鏈霉菌中分離得到糖肽類抗生素，主要妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成，對(duì)革蘭陽性球菌含有強(qiáng)大抗菌作用早在1956年，本品就開始應(yīng)用于新生兒,但因?yàn)槠渫话l(fā)皮疹和靜脈炎（也稱紅人綜合癥）、耳聾和腎臟功效損傷等不良反應(yīng)，1960年其禁用于新生兒80年代起，凝固酶陰性葡萄球菌成為新生兒敗血癥主要菌群，加上MRSA和表皮葡萄球菌出現(xiàn)，萬古霉素開始在臨床重新使用。

萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第1頁萬古霉素是各大權(quán)威指南收入用于治療MRSA相關(guān)感染一線用藥---歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診療及治療指南---美國抗感染協(xié)會(huì)（IDSA）關(guān)于腫瘤病人中性粒細(xì)胞降低治療指南---美國抗感染協(xié)會(huì)（IDSA）關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染治療指南萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第2頁萬古霉素類別抗菌譜適應(yīng)癥糖肽類抗生素革蘭陽性菌是治療MRSA感染一線藥萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第3頁萬古霉素血藥濃度監(jiān)測?在20世紀(jì)50年代中期，國外學(xué)者提出，對(duì)萬古霉素推薦進(jìn)行治療藥品監(jiān)測（TDM）也有研究認(rèn)為，萬古霉素TDM在腎功效正?；颊咧袥]有必要，依據(jù)現(xiàn)有臨床藥代動(dòng)力學(xué)公式和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給藥，基本能夠控制患者血藥濃度在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第4頁萬古霉素藥動(dòng)學(xué)：萬古霉素主要為靜脈注射，體內(nèi)極少代謝，大多數(shù)以原型經(jīng)腎臟排出體外，所以萬古霉素藥動(dòng)學(xué)特征主要表達(dá)在分布期（t1/2α）和消除期（t1/2β）分布：成人0.5～1小時(shí)兒童最短0.05～0.49小時(shí)，最長4小時(shí)，平均2.8～3.7小時(shí)

去除：成人t1/2β為4～6小時(shí)，兒童t1/2β為4～10小時(shí)

萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第5頁萬古霉素血藥濃度監(jiān)測方法色譜條件：色譜柱：HypersilBDSC18（5μm，4.6mm×250mm）；流動(dòng)相：乙腈：KH2PO4溶液（0.01mol/L）=10：90；柱溫：30℃；檢測波長：236nm；流速：1.0ml/min萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第6頁

選取年1月至年5月期間在我院住院用萬古霉素治療兒科患者239例：

1、性別：男124例，女115例2、年紀(jì)：1月-12歲3、診療：肺部感染181例，敗血癥56例，其它2例4、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（217例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，100%對(duì)萬古霉素高度敏感）5、合并用藥情況（美羅培南、亞胺培南、舒普深、馬斯平、凡林或利尿劑等）萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第7頁我們對(duì)萬古霉素谷濃度相關(guān)研究萬古霉素療程用藥前至后Scr,BUN,Ccr合并腎損危險(xiǎn)原因觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)高血壓糖尿病腎毒性藥品萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第8頁血清谷濃度病例數(shù)（n）百分率（%）>10mg/L4117.25-10mg/L4518.8<5mg/L15364.0萬古霉素血藥濃度分布情況萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第9頁本研究結(jié)果能夠看出,239例患兒滴注萬古霉素后，血藥谷濃度都極難到達(dá)文件推薦治療窗范圍，且變異系數(shù)較大說明萬古霉素代謝個(gè)體差異顯著，僅經(jīng)過藥品說明書和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給藥，極難使血藥濃度到達(dá)目標(biāo)范圍，必須借助血藥濃度監(jiān)測來實(shí)施精細(xì)調(diào)控。

萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第10頁經(jīng)過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能夠看出，臨床醫(yī)師普遍擔(dān)心萬古霉素用量過大使患兒出現(xiàn)藥源性損害，經(jīng)驗(yàn)給藥劑量偏小，造成血藥濃度都普遍低于治療濃度范圍，影響治療效果。所以，為了確保治療有效性和安全性，萬古霉素血藥濃度監(jiān)測必不可少。統(tǒng)計(jì)發(fā)覺，有41例（18%）患兒谷濃度＞17.2mg/L，雖未發(fā)覺顯著腎毒性，但遠(yuǎn)期損害還有待深入觀察萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第11頁出現(xiàn)不良反應(yīng)：239例患兒中出現(xiàn)5例腹瀉；25例谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)升高（11例2個(gè)月，5例4個(gè)月，6例9個(gè)月）；萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第12頁最新研究GuidelinesfortheprophylaxisandtreatmentofMRSAinfectionsintheUK()Weconsidertheevidenceisthattheupperlimitofvancomycinpre-doselevelsmightbestbesetat15-20mg/L萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第13頁GuidelinesforUKpracticeforthediagnosisandmanagementofMRSAinfectionspresentinginthecommunity()萬古霉素谷濃度應(yīng)為15-20mg/L萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第14頁Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatient:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,the萬古霉素谷濃度應(yīng)維持在10mg/L以上萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和臨床療效分析專家講座第15頁在萬古霉素治療過程中（包含長久治療），使谷濃度